A este ritmo, la tuberculosis seguirá matando hasta 2182
Draurio Barreira, al frente de la estrategia de Unitaid, quien en 2015 presentó el primer tratamiento específico infantil, llama a enfrentar la enfermedad en todas sus formas y poblaciones para derrotarla en 2030
Maputo (Mozambique)
La enfermedad infecciosa más mortífera del mundo se transmite por el aire y un paciente sin tratar puede infectar a 15 personas al año. Lejos de ser una pandemia medieval, la tuberculosis pervive de forma latente en una de cada tres personas a nivel global: portadores que, en un 10% de los casos, acabarán desarrollando la dolencia. Los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la ONU llaman a poner fin a la epidemia para 2030 y la estrategia End TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea reducir las muertes en un 95% para 2035. Con un inconveniente: al ritmo actual, no se alcanzarán estas metas hasta el año 2182.
Aquí entra en juego Unitaid, una organización internacional radicada en Ginebra que invierte en innovaciones prometedoras para acelerar la lucha contra las tres grandes pandemias (VIH/SIDA, tuberculosis y malaria). Al frente de su estrategia de tuberculosis está Draurio Barreira —uno de los grandes expertos mundiales en la materia— y, entre sus hitos, la presentación del primer tratamiento específico de tuberculosis infantil en 2015.
Barreria, que capitaneó uno de los mayores programas de tuberculosis del mundo en su Brasil natal, examina el impacto del tratamiento pediátrico hasta la fecha, y para explorar próximos pasos en la lucha contra la epidemia.
Pregunta: Unitaid y TB Alliance lanzaron el primer tratamiento para tuberculosis infantil a finales de 2015 y Kenia fue el primer país en empezar a utilizarlo. ¿Cómo está yendo su adopción en el resto del mundo?
Respuesta: En torno a la mitad de los países que más se pueden beneficiar del tratamiento ya lo han adquirido. En concreto, unos 70 países lo han obtenido a través del Global Drug Facility (GDF) de Stop TB, el mayor proveedor de fármacos de calidad para tuberculosis dirigido al sector público. Otros países lo han comprado directamente al productor, por lo que no tenemos datos. El ritmo de adopción es bueno, aunque dada la calidad del tratamiento y los niños que lo necesitan, nos gustaría que fuese aún más rápido.
P: ¿Qué afecta el ritmo de adopción del tratamiento por parte de los países?
R: El primer obstáculo son los procesos burocráticos, que obligan a planificar las compras de medicamentos con mucha antelación. En Brasil, por ejemplo, solicitábamos los fármacos hasta un par de años antes de agotar existencias para no quedarnos a cero. Ello significa que muchos países aún tienen el stock de medicamentos antiguos.
Otra cuestión es que para ningún gestor de salud es fácil tirar a la basura los medicamentos que tiene almacenados. Los gestores pueden tener el visto bueno de la OMS y del Fondo Mundial para incinerar un cierto fármaco, pero este respaldo técnico no sustituye al político. La realidad es que un ministro de Salud que manda destruir medicamentos buenos para sustituirlos por otros mejores se enfrenta a un desgaste político muy grande. De todos modos, el GDF ya solo vende las formulaciones nuevas, por lo que vamos por buen camino.
P: ¿Qué impacto concreto ha tenido hasta la fecha el tratamiento pediátrico? Por ejemplo, en cuanto a reducción de mortalidad.
R: No se puede precisar todavía porque todas las metas de control de tuberculosis pediátrica han cambiado. En 2013, al inicio del proyecto STEP-TBpara desarrollar el tratamiento, la OMS estimaba que había unos 400.000 niños con tuberculosis en el mundo. Al cierre del proyecto este año, la OMS había elevado la cifra a un millón.
Es importante mejorar los diagnósticos, y una clave será basarse en los análisis de laboratorio más que en los exámenes clínicos de los pacientes
Ello pone de relieve la importancia de mejorar los diagnósticos, y una clave será basarse en los análisis de laboratorio más que en los exámenes clínicos de los pacientes. Desde Unitaid, hemos aprobado recientemente un proyecto de investigación de la Universidad de Bordeaux en este sentido.
P: ¿Qué lecciones se pueden aprender del desarrollo de este tratamiento para enfrentar otros problemas en salud global?
R: Crear una formulación pediátrica fue mucho más complicado de lo que parece, porque no se trataba simplemente de reducir las dosis para adultos. Sin embargo, creo que uno de los grandes logros no fue técnico, sino político, y pasó por priorizar la tuberculosis infantil. Cuando en 2014 la OMS propuso su estrategia End TB, cambiamos de paradigma. Nuestra meta ya no era controlar la tuberculosis, sino eliminarla como un problema de salud pública para 2030. Para lograrlo, no podemos olvidarnos de ningún colectivo, incluyendo los niños. El proyecto STEP-TB recuerda que debemos enfrentar la tuberculosis en todas sus formas —sensible, resistente o latente— y en todas las poblaciones, especialmente en las más vulnerables.
P: Uno de los objetivos de Unitaid es crear mercados sostenibles para las innovaciones en salud global. Hoy en día, ¿cuál es la salud del mercado para los tratamientos de tuberculosis?
R: El tratamiento para la tuberculosis infantil que desarrollamos es el único recomendado por la OMS, de modo que el mercado es tremendamente fuerte. Para hacerse una idea: a principios de año lanzamos una convocatoria de propuestas para expandir el acceso a este tratamiento, pero durante el proceso de selección adoptaron el fármaco tantos países que este enfoque dejó de ser prioritario. En su lugar, financiaremos un proyecto para integrar servicios pediátricos de tuberculosis con los de VIH y nutrición. Los niños malnutridos o con VIH son especialmente vulnerables a la tuberculosis, de modo que la coordinación entre estos servicios ayudará a diagnosticar más casos.
P: ¿Y en el caso de la tuberculosis resistente?
R: En el mercado para tuberculosis resistente, sí hay problemas. Se manejan 22 fármacos y unos 50 regímenes de tratamiento diferentes, por lo que está terriblemente fragmentado. Sin embargo, se prevé el lanzamiento de tratamientos pan-TB para dentro de pocos años. De este modo, habrá solo dos tratamientos: uno para todos los tipos de tuberculosis sensible y otro para todas las variantes resistes. Algo que marcará un antes y un después porque simplificará mucho el abordaje, además de concentrar el mercado y hacerlo más atractivo para los productores.
P: ¿Cuáles son las grandes barreras para eliminar la epidemia de tuberculosis a nivel global?
R: Poner fin a la epidemia de tuberculosis no es tan sencillo como detectar la bacteria y eliminarla, porque está extremadamente asociada a las condiciones sociales: pobreza, calidad de la vivienda, consumo de drogas ilícitas y lícitas como el tabaco...
El trabajo de Unitaid es acelerar el acceso a diagnósticos y tratamientos más eficaces, rápidos y baratos. En el caso de la tuberculosis, hacen falta mejores estrategias de prevención; tratamientos más cortos y menos tóxicos, sobre todo para las formas resistentes, así como sistemas diagnósticos para todos los tipos de tuberculosis y para todos los colectivos, incluyendo las personas con VIH.
P: ¿Y qué está haciendo Unitaid al respecto?
R: Unitaid ha generalizado un método de biología molecular que ofrece resultados diagnósticos en solo dos horas, pero hay que seguir innovando. Detectar la tuberculosis latente aún es caro, lento y complicado, y diagnosticar la tuberculosis resistente en países en vías de desarrollo requiere de dos a tres meses. ¡Esto es absolutamente inconcebible si queremos eliminar la epidemia!
El tratamiento para la tuberculosis infantil que desarrollamos es el único recomendado por la OMS, de modo que el mercado es tremendamente fuerte
En cuanto a la resistente, tampoco puede ser que los tratamientos duren dos años, solo curen a un 50% de los pacientes y puedan causar sordera, hepatotoxicidad e incluso problemas de salud mental. Hemos recibido proyectos muy buenos para el abordaje de la tuberculosis resistente y ahora la dificultad está en seleccionarlos.
P: En el marco de estrategia 2017-2021, Unitaid podrá énfasis en los abordajes integrados, sobre todo en salud materno-infantil. ¿Cómo se reflejará este enfoque en sus próximas inversiones en tuberculosis?
R: Ahora enfrentamos el desafío de identificar mecanismos para prevenir, tratar o diagnosticar diversas enfermedades al mismo tiempo. Un ejemplo son los diagnósticos multiplataforma para detectar, en una misma unidad de salud, enfermedades como VIH, tuberculosis, hepatitis C y otras enfermedades de transmisión sexual. Otro ejemplo es la integración de servicios de VIH y tuberculosis, porque está muy claro que no se podrá eliminar ninguna de las dos epidemias trabajando por separado. En 2018, nuestras convocatorias de propuestas buscarán soluciones transversales, no para una sola enfermedad.
P: ¿Qué confianza tiene en que se logre eliminar la epidemia para 2030?
R: El objetivo es reducir las muertes en un 90% y los nuevos casos en un 80% entre 2015 y 2030, algo muy ambicioso. Tenemos nuevos diagnósticos y fármacos, pero nos falta la vacuna. Si la logramos en los próximos cinco años, seguramente lograremos los objetivos, pero sin ella será difícil.
Poner fin a la epidemia de tuberculosis no es tan sencillo como detectar la bacteria y eliminarla, porque está extremadamente asociada a las condiciones sociales: pobreza, calidad de la vivienda, consumo de drogas ilícitas y lícitas como el tabaco...
Otra clave será la voluntad de los países. En este sentido, se celebrarán dos eventos extremadamente importantes para promover acuerdos a nivel global. Este noviembre, los ministros de salud se reunirán en Moscú para abordar la batalla contra la tuberculosis. La otra gran cita será en la Asamblea General de la ONU de 2018 que, por primera vez en la historia, incorporará el tema de la tuberculosis en su agenda.
P: ¿Y qué medidas espera que adopten los países para combatir la tuberculosis?
R: Una iniciativa que ya está al alcance de todos los países es la protección social. Ello incluye medidas sencillas, como una cesta básica de alimentos y transporte gratuito a los centros de salud para los pacientes y sus familiares. Sobre todo, lo que hace falta es diagnóstico y tratamiento gratuito para todas las personas. Hoy en día, más del 95% de las muertes por esta enfermedad se dan en países de renta media y baja, a menudo entre personas extremadamente vulnerables y pobres. Si además se les impone la dificultad de pagar, no podremos alcanzar las metas globales.
A pesar de todo, soy optimista. Si los países asumen su responsabilidad, con las nuevas herramientas que tenemos ahora y que tendremos en un futuro, poner fin a la epidemia es posible.
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