Elena Andradas: “No somos capaces de reconocer la trascendencia de disponer de un SNS como el que hemos conseguido”
La directora general de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO
Isabel Sánchez | 2 - octubre - 2017 10:10 am
En una valoración general, ¿cuáles considera que son las principales fortalezas de nuestro Sistema Nacional de Salud?
Nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) es descentralizado y financiado mediante impuestos directos e indirectos, fórmula que garantiza el retorno de esos bienes a la sociedad. Esta es una de las grandes fortalezas de nuestro SNS, es solidario, garantiza la equidad, el acceso al sistema y ofrece más servicios a quienes más lo necesitan. Si tomamos como referencia los resultados del Barómetro Sanitario anual, los ciudadanos españoles valoran muy positivamente nuestro SNS, no solo por sus características, sino por la oferta de servicios y por sus profesionales. Y, comparándolo con otros sistemas, las encuestas lo posicionan entre los mejor valorados en el contexto de la OCDE. Sin embargo, esa buena valoración y el hecho de asumir la prestación de servicios como algo normal puede convertirse a la vez en uno de sus puntos débiles. No somos capaces de reconocer la trascendencia de disponer de un SNS como el que hemos conseguido. Es un verdadero logro social, profesional y también político.
¿Y sus debilidades?
Continuamente es necesario ir incorporando mejoras tanto en la propia organización como en la prestación de los servicios sanitarios. Nuestro objetivo es llevar a cabo un seguimiento y evaluación con el fin de introducir las mejoras que sean necesarias teniendo siempre en cuenta las necesidades y expectativas que plantean los profesionales y los pacientes. Todos debemos estar orgullosos de nuestro SNS y desde ese orgullo, vigilar, evaluar y hacer propuestas de mejora continua.
¿Cómo ha impactado en el SNS la crítica situación económica vivida en España en los últimos años?
A pesar de las previsiones un tanto catastrofistas de los años 2011 y 2012, el sistema ha respondido perfectamente. Los profesionales han sido uno de los pilares básicos para que la organización pudiera seguir atendiendo las necesidades de salud de la población, y, analizando los indicadores de evolución de enfermedades específicas, comprobamos cómo se ha mantenido la tendencia de las mismas según se venía observando antes ya de la crisis. También se ha mantenido la misma tendencia en la valoración que la ciudadanía hace del SNS.
¿Cuál es el principal reto al que se enfrenta en la actualidad la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación?
El mayor reto es mantener el mejor nivel de salud de la población y, si es posible, que lo es, ganar años de vida en buena salud y libre de discapacidad. Desde el punto de vista de Salud Pública los retos son múltiples, y una de las prioridades es avanzar en la adaptación de la organización de nuestro sistema de salud para un mejor abordaje de las enfermedades que generan actualmente la mayor carga de enfermedad, las enfermedades crónicas, con el fin de facilitar un envejecimiento lo más activo y saludable posible. Por otro lado, tenemos muy presente la importancia de la promoción de la salud a lo largo de todo el curso de la vida, y esto incluye el embarazo y la infancia, porque toda la inversión que realicemos en esos primeros años de vida en buenos hábitos de salud y en bienestar emocional tendrá como consecuencia que durante la adolescencia y en la edad adulta se mantenga la competencia en las habilidades adquiridas. En este sentido, tenemos evidencias sobradas sobre los factores que están determinando la aparición de la mayor carga de enfermedad y muerte en nuestra sociedad, entre otros, el consumo de tabaco, el consumo nocivo de alcohol, el estrés, la ansiedad, la inactividad física, el sedentarismo, la alimentación no saludable… Todos ellos deben ser abordados durante todo el curso de la vida para lograr no solo una mejor calidad de vida sino, además, una mejor salud.
¿Y en cuanto a las enfermedades emergentes?
En España, por su posición geográfica, se produce un gran movimiento de personas y de mercancías, con el consiguiente riesgo para la salud que ello puede suponer. Durante los últimos años hemos venido aprendiendo de experiencias que se han ido sucediendo a nivel global. Esto nos hace trabajar conjuntamente con los profesionales, sociedades científicas, comunidades autónomas y con todas las instituciones para disponer de planes de respuesta ante potenciales enfermedades emergentes que puedan detectarse en nuestro país. A modo de ejemplo, el potencial riesgo de dengue o la sospecha de enfermedad producida por virus MERS, casos de enfermedad por virus zika, chikungunya o los casos autóctonos de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo del pasado año. Esta es otra de nuestras prioridades. Estamos preparados para dar una respuesta eficaz y ágil, pero no podemos bajar la guardia y debemos seguir manteniendo el nivel de calidad y profesionalidad que tiene nuestro SNS. Y no puedo dejar de mencionar la persistente amenaza de las enfermedades infecciosas a nivel global y la necesaria respuesta de Salud Pública para que los avances que se han producido en salud, no solo con la prevención, sino también con los tratamientos, no se vean afectados por el fracaso de medicamentos fundamentales. Me refiero a la prioridad que para nosotros supone actualmente la respuesta ante las resistencias antimicrobianas, para lo que, como saben, se ha puesto en marcha un plan específico a nivel nacional alineado con los aprobados a nivel europeo y en la OMS.
En 2012 se aprobó la Estrategia Nacional para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS. ¿Se han alcanzado los resultados marcados?
Cualquier estrategia requiere un tiempo de implementación para poder evaluar los resultados, comprobar si los objetivos se van consiguiendo, cómo se deben adaptar los recursos a las necesidades que van surgiendo y si al final se está obteniendo un impacto desde el punto de vista del resultado en salud en los pacientes. Y esto, en dos, tres años no se consigue. Hemos necesitado más de un año para consensuar los indicadores de la Estrategia y en 2018 evaluaremos si se están implementando las acciones previstas, logrando los objetivos planteados y con qué grado de armonización en el SNS.
¿Qué se ha logrado hasta el momento?
Hemos desarrollado una serie de herramientas que están siendo utilizadas por las comunidades autónomas para estratificar a los pacientes dependiendo del grado de complejidad. Es lo que se denomina “Grupos de Morbilidad Ajustados”, útiles desde el punto de vista de la macrogestión sobre todo para organizar servicios y planificar necesidades. Y, una vez clasificados e identificados los pacientes, algunos servicios de salud han avanzado en el diseño de rutas para facilitar la mejor asistencia de estos pacientes. También se ha acordado un marco estratégico para el abordaje del dolor crónico. Esta era otra de las necesidades identificadas en el manejo de la cronicidad, definir un marco de referencia para el abordaje del dolor crónico independientemente de la causa que lo produzca, garantizando su tratamiento con las máximas garantías de equidad y de calidad. El abordaje de la desnutrición en pacientes hospitalizados y su prevención mediante la implementación de protocolos es un tema que también me gustaría destacar como logro. Disponemos ya de documentos de consenso para armonizar criterios de detección, prevención y atención a la desnutrición cuando los pacientes están hospitalizados, y vamos a realizar un seguimiento para conocer su grado de implementación en el SNS. Además, en el marco de la cronicidad, se ha desarrollado la Estrategia de promoción de la salud y prevención en el SNS con un abordaje integral de los factores de riesgo que determinan la mayor carga de enfermedad crónica.
¿Hay proyectos ya consolidados?
Sí. Se ha realizado una importante inversión tecnológica para facilitar la atención al paciente crónico a través de una serie de herramientas de gestión. La prioridad en estos desarrollos tecnológicos se ha dirigido a la atención de patologías crónicas como EPOC, diabetes, enfermedad renal crónica e hipertensión arterial. Hasta el momento, dichos sistemas han sido validados en una comunidad autónoma, y ahora estamos trabajando para facilitar su integración en la historia clínica electrónica de los servicios de salud y así avanzar en la continuidad de la atención del paciente, ya que se trata de herramientas compartidas entre los niveles de Atención Primaria y Hospitalaria. También importante en el marco de la cronicidad, y cada vez más consolidada, destacaría la Red de Escuelas de Salud para la Ciudadanía, en la que llevamos trabajando desde 2014. Durante este tiempo, se han venido aunando los esfuerzos de las diferentes escuelas autonómicas con el Foro de Pacientes, la Plataforma de Pacientes y la Asociación de Mujeres Rurales, población diana esta última muy importante por las dificultades de acceso a información de calidad. El objetivo de la Red es identificar, para las diferentes patologías crónicas, la información más relevante y útil para los pacientes en la prevención y manejo de las enfermedades. Queremos facilitarles información rigurosa, de calidad y fácilmente entendible en función del nivel de alfabetización sanitaria para mejorar la gestión y el autocuidado de las enfermedades crónicas. Si bien el rigor y la calidad científica de las recomendaciones los aportan esencialmente los profesionales, las sociedades científicas o las propias escuelas de salud, son los pacientes los que de manera voluntaria revisan y proponen mejoras de la información que está disponible en la web de la Red. Hay que reconocer, por tanto, ese trabajo comprometido y generoso que los pacientes están realizando con nosotros desde 2014.
¿Y en cuánto a futuros proyectos?
Entre los retos que tenemos pendientes dentro de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad se encuentra la atención domiciliaria. Tengo que decir que esta es una de las líneas que nos está costando algo más de trabajo desarrollar, al no ser fácil acordar los criterios mínimos de calidad en todo el SNS. Es el proyecto en el que en este momento estamos más enfocados, y esperamos poder consensuarlo con todas las comunidades autónomas el próximo año. Hemos mantenido reuniones con las sociedades involucradas en la atención domiciliaria, tanto hospitalaria como de Atención Primaria, y se está valorando también la vertiente social, integrando todas las ofertas. Nuestra pretensión ahora es aunar y acordar esos mínimos comunes de calidad que garanticen la mejor atención domiciliaria posible.
Han pasado cinco años desde la aprobación de la Ley General de Salud Pública. ¿Qué balance haría?
La Ley es fruto de la reflexión y de las leyes de Salud Pública que varias comunidades autónomas habían aprobado. Aunque entiendo las críticas que apuntan lo contrario, yo considero que sí está siendo desarrollada, lo cual no significa que no tengamos que hacer más. Y está siendo desarrollada en la medida en que contempla las competencias básicas del Estado en cuanto a Sanidad Exterior y control medioambiental, competencias que, aunque tengan menor visibilidad, son esenciales para garantizar la protección de la salud de la población. Ejemplo de ello son las actividades de vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importación, exportación o tránsito de mercancías, y del tráfico internacional de viajeros; o de la evaluación sistemática de cientos de nuevos productos químicos propuestos para ser comercializados para su uso o administración por personas. De manera que todo lo que tiene que ver con el desarrollo de actividades y competencias de la Administración General del Estado, recogidas en un buen número de títulos y de capítulos de la Ley, está desarrollado, y otros, como los relativos a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y lesiones y a la coordinación de la promoción de la salud y prevención en el SNS, son otro ejemplo del desarrollo de la Ley General de Salud Pública.
¿Qué nos puede contar sobre la Estrategia de promoción de la salud y prevención?
La Estrategia está basada en la detección de las buenas prácticas de promoción de la salud y prevención que están siendo desarrolladas por las comunidades autónomas o que nos proponen las sociedades científicas. A partir de ellas se han seleccionado cinco intervenciones para su implementación con carácter universal en el SNS. La Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS es la primera estrategia que antes de su implementación ha sido sometida a consulta pública a la ciudadanía y no solo a través de las sociedades científicas y colegios profesionales. Además, se ha desarrollado un procedimiento, aprobado en el marco de la Comisión de Salud Pública y por el Pleno del Consejo Interterritorial del SNS, para que todos los participantes en las recomendaciones de Salud Pública, incluidas en la Estrategia, cumplimenten una declaración de interés y compromiso de confidencialidad. La Estrategia contempla una implementación de las intervenciones hasta el año 2020 con evaluaciones cada dos años, y su desarrollo en el ámbito local es uno de los entornos a los que se da más importancia, por ser el lugar donde las personas viven, estudian, trabajan y realizan sus actividades de ocio.
Y desde la vertiente de la prevención, ¿qué aspectos contempla la Ley?
El primer logro conseguido, consensuar un calendario común de vacunación infantil. En 2013 comenzamos a alcanzar consensos con el primer calendario común de vacunación infantil, que hemos ido mejorando, hasta que en 2015 han sido incorporadas dos nuevas vacunas, la de la varicela y la neumocócica conjugada, de manera que tenemos uno de los calendarios comunes de vacunación infantil más completos de los que existen en los países occidentales en el entorno europeo. Otro avance que también propone la Ley es la ordenación de los programas de cribado. En este sentido, hemos avanzado también en un programa de cribado neonatal que ha supuesto una actualización de la cartera básica común de servicios del SNS, identificando los criterios de calidad que deben cumplir estos programas. Y lo mismo para otros tipos de cribado. Por ejemplo, hemos actualizado y armonizado las recomendaciones del cribado para cáncer de mama y de cérvix, e introducido en la cartera común básica de servicios el cribado de cáncer colorrectal. En el cribado de cáncer de cérvix estamos promoviendo un importante avance, ya que hasta ahora el programa se ofrecía de manera oportunista a las mujeres al llegar a la consulta. Esto va a cambiar. Según hemos acordado en la Comisión de Salud Pública, órgano dependiente del Consejo Interterritorial del SNS, vamos a avanzar hacia un cribado de cáncer de cérvix de carácter poblacional. De momento están en marcha estudios piloto en algunas comunidades autónomas y estamos haciendo un seguimiento de sus resultados. Vamos a dar un plazo de tiempo transitorio razonable para que este nuevo programa de cribado de cáncer de cérvix poblacional, tal y como hemos hecho con el cribado de cáncer colorrectal, pueda implementarse en los próximos años de manera universal en todo el SNS.
¿Qué queda por hacer?
Estamos trabajando ya en un desarrollo normativo para la ordenación de la vigilancia en Salud Pública. Tenemos un buen sistema de vigilancia epidemiológica, pero nos falta, por ejemplo, integrar en el concepto de vigilancia la importancia de la exposición a factores medioambientales y de otros determinantes en la salud. Nuestro reto es incorporar la vigilancia de la exposición a factores químicos, aguas, contaminación atmosférica, radiaciones ionizantes y no ionizantes, y así evaluar su impacto en la salud de la población. También, seguir avanzando en el trabajo intersectorial, implicando a todos los departamentos que están desarrollando programas con potencial impacto en la salud de la población, como agricultura, medioambiente, transporte, urbanismo, etc. En el marco de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención se están llevando a cabo actividades con los ayuntamientos, con el sector salud, con educación y con otros sectores para facilitar la coordinación de las actividades de promoción de la salud y prevención. Se trata de coordinar y dar a conocer intervenciones dirigidas a promover la actividad física, a la prevención del tabaquismo o del consumo nocivo de alcohol, o de determinadas situaciones que generan ansiedad y estrés, talleres sobre alimentación saludable, para la mejora del bienestar emocional… Ya son más de 200 los municipios adheridos a la Estrategia, y a toda esa información de los recursos disponibles les damos visibilidad a través de “Localiza Salud”, un mapa en el que cada localidad participante informa de todos los recursos y actividades programadas para promover la salud. El mapa “Localiza Salud” es un buen instrumento para dar a conocer las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a nivel local, no solo a la población, sino también para el propio sector sanitario, ya que así los profesionales saben cómo vincular sus recomendaciones para mejorar el estilo de vida y el manejo de las enfermedades crónicas con la utilización de los recursos disponibles en esa zona, en ese barrio.
¿Hay propuestas para el profesional sanitario?
Sí. En todas las estrategias de salud y actividades que desarrollamos en esta dirección general contamos con la participación de los profesionales. Facilitamos el acceso gratuito a fuentes relevantes de información de evidencia científica (Up to Date, revisiones Cochrane, etc.) a todos los servicios de salud, y por tanto, a los profesionales. Incorporamos a los profesionales en las revisiones de criterios para garantizar la seguridad y calidad de la atención sanitaria a partir de los resultados en salud obtenidos, es decir, los profesionales son un pilar básico en la elaboración de nuestras políticas sanitarias (estrategias, planes). Y promovemos su capacitación en las estrategias que consideramos prioritarias. A modo de ejemplo, estamos inmersos en un cambio en la clasificación de enfermedades con las que codificamos las altas, por lo que ofrecemos formación gratuita a los profesionales desde que se aprueba este cambio. También, en el marco de la Estrategia de Seguridad del Paciente o de las intervenciones que proponemos en la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención. Se facilita formación en gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente, en prevención de eventos adversos en la asistencia sanitaria, en metodología sobre consejo breve e individualizado en estilos de vida para promover cambios de hábitos en la población, programas para ayudarles a dejar fumar, para detectar y evitar el consumo de riesgo por alcohol, para la detección de la fragilidad en el mayor, entre otras.
En cuanto a las TIC y su papel en el sistema sanitario, como la interoperabilidad de la receta electrónica, la historia clínica… ¿qué se ha logrado?
Estamos realizando una inversión muy importante. Hemos invertido en los últimos años más de trescientos millones de euros en interoperabilidad y una cantidad similar las comunidades autónomas. En lo que respecta a la historia clínica electrónica, aunque es competencia de los servicios de salud, promovemos que la información clínica del paciente sea interoperable. Hemos desarrollado estándares para que se “entiendan” los diferentes desarrollos de historia clínica electrónica y pueda compartirse, entre otros, un informe resumido de la información clínica que es accesible al paciente a través de su certificado electrónico. Actualmente, esto ya es posible en 16 autonomías; el 70 por ciento de la población puede acceder a su historia clínica electrónica interoperable. Los profesionales sanitarios, también mediante el certificado electrónico facilitado por los servicios de salud, pueden acceder a la información más actualizada de la historia clínica digital del paciente con residencia en otro punto del país. En lo que respecta a la interoperabilidad de la receta electrónica, ya está implantada, tanto para prescribir como para dispensar, en 9 comunidades autónomas. Y nuestro objetivo es llegar a incluir a todas a finales de este año o primeros meses del próximo.
¿Ventajas o riesgos de la incorporación del Big Data en el Sistema Nacional de Salud?
Estamos trabajando en ello pensando en el futuro. El objetivo sería que esos volúmenes ingentes de datos de los pacientes puedan facilitar una información que contribuya a mejorar la salud de la población. Esta es la verdadera oportunidad. Si bien hay que tener en cuenta aspectos básicos que garanticen la confidencialidad del paciente, también hay que considerar aspectos éticos sobre el buen uso de esa información. Si además garantizamos que los datos sean de calidad, dispondremos de una información útil para la toma de decisiones a la hora de prevenir, proteger o predecir aspectos de cara a mejorar la salud de la población o el pronóstico de la enfermedad.
En el tema de la innovación, ¿qué papel considera que puede tener el sector privado?
Importantísimo, tanto el sector público como el sector privado. Estamos trabajando con las comunidades autónomas para identificar experiencias innovadoras dentro del SNS y promover que sus propios servicios de salud vayan identificando y diseñando sus mapas de innovación sanitaria. Son ellos los que pueden identificar las necesidades de innovación para poder ofrecer mejores servicios a la población. A la vez, trabajamos conjuntamente con el Ministerio de Economía, Industria y Competitividad en relación con unas fuentes de financiación magníficas que son las convocatorias FID (Fondo de Innovación Empresarial desde la Demanda). Una vez propuestas las necesidades por parte de las comunidades, promovemos el diseño de soluciones innovadoras conjuntas entre ellas, y a partir de ahí se produce el contacto con el sector empresarial. Anualmente, se vienen presentando más de 60 propuestas, de las que identificamos como prioritarias entre 10 y 15. Tras facilitar el contacto con diferentes empresas, es el Ministerio de Economía el que se encarga de realizar los convenios para facilitar el desarrollo de soluciones innovadoras de acuerdo a las necesidades del SNS. También en la línea de la innovación, desde la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación llevamos trabajando desde 2014 en la detección de buenas prácticas, utilizando criterios rigurosos, establecidos por el Consejo Interterritorial. Se trata no solo de reconocer las buenas prácticas en el marco de las estrategias de salud (promoción de la salud y prevención, la atención al paciente diabético, a la cardiopatía isquémica, o para la rehabilitación de una persona que ha tenido un infarto agudo de miocardio, etc.), sino que ahora que sabemos cómo hacerlo bien, hay que incentivar su replicación, su transferencia en el resto del SNS. Esta es otras de nuestras prioridades este año.
¿Cómo se coordina una Dirección General como la de Salud Pública con las diferentes comunidades autónomas?
A principios de año, desde la Dirección General preparamos una propuesta de calendario de reuniones de la Comisión de Salud Pública, de la que forman parte todos los directores de Salud Pública de las comunidades y ciudades autónomas. Mantenemos reuniones ordinarias de la Comisión cada dos meses, además de cuantas reuniones extraordinarias sean necesarias. A veces, desafortunadamente, alguna de esas reuniones extraordinarias se debe a la existencia de problemas puntuales de suministro de alguna vacuna, como ha ocurrido desde 2015. Por ejemplo, ante la falta de suministro de una vacuna específica, trabajamos muy directamente con los profesionales y con los laboratorios para conseguir el mayor número de dosis para cubrir las necesidades de la población. Las dosis son distribuidas para todas las comunidades/ciudades autónomas de manera centralizada, en base a criterios técnicos, que una vez son aprobados por la Comisión de Salud Pública garantiza la equidad en el acceso a la población independientemente del lugar en el que vive. Asimismo, tratamos aspectos relativos a factores medioambientales y salud, al control de mercancías y exportación, programas de cribado neonatal o de cáncer, sistemas de información, seguimiento de estrategias de salud, planes de preparación y respuesta para el control de enfermedades, etc. En estos momentos, otra de mis prioridades es la integración de los sistemas de información para la vigilancia de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria en la vigilancia en Salud Pública, trabajo que estoy avanzado con las direcciones de Salud Pública de las comunidades autónomas. Es una relación continua, fluida, que creo que está dando buenos resultados.
¿Qué nos puede decir del reciente acuerdo bilateral con Portugal?
Ha sido formalizado entre los ministros de Sanidad de los dos países tras varios meses de trabajo. Contempla dos líneas de trabajo, el intercambio de información respecto a las compras centralizadas de medicamentos (incluidas las vacunas) y un acuerdo específico de colaboración en el marco de la vigilancia medioambiental, entomológica, epidemiológica desde el punto de vista de control de vectores transmisores de enfermedades. Este último es un ejemplo de buena práctica que vamos a presentar en el próximo Comité Regional de la OMS para Europa. Todo lo que sea compartir información, evaluaciones de riesgo y estar preparados para coordinar una respuesta de la manera más eficaz y ágil posible ante. un evento de importancia en Salud Pública es un logro importante.
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