Analizar errores pasados, clave para prevenir eventos adversos

La seguridad del paciente es un tema central en sanidad, pero las mejoras obtenidas suelen ser muy escasas. El Instituto ECRI ha realizado un análisis que revela que la principal carencia de los hospitales es la falta de investigación completa de los errores pasados.

DM Nueva York | 04/09/2012 00:00

Se cumplen siete años desde que se firmó en Estados Unidos el Acta para la Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente, que provocó, tres años después, la creación de las primeras organizaciones de seguridad del paciente (PSO, por sus siglas en inglés) inscritas en la Agencia de Investigación Sanitaria y Calidad norteamericana.

Tras cuatro años de existencia, más de 30 organizaciones de este tipo están funcionando y ya empiezan a identificar tendencias en materia de notificación de efectos adversos, según un informe publicado por el Instituto ECRI de calidad asistencial.

Algunas de estas tendencias eran esperadas; por ejemplo, de los más de 108.000 eventos adversos reportados por las PSO al ECRI, más de la mitad se enmarcan en tres tipos: errores de medicación, caídas e incidentes relacionados con pruebas de laboratorio y procedimientos no invasivos.

No obstante, la verdadera fuerza de las PSO no está en actuar como sistemas de notificación de errores, sino en su capacidad de ir más allá de las simples cifras observando en el contexto del evento adverso aspectos que a simple vista parecen no tener relación directa con él. Además, gracias a su capacidad para observar no sólo los incidentes más frecuentes sino también eventos más raros y factores agregados, las PSO pueden ayudar a las organizaciones sanitarias a identificar y comprender los procesos que llevan a cometer errores.

Tendencias
En su informe, el Instituto EC
RI ha entrevistado a diversos analistas y expertos en seguridad del paciente para profundizar en las tendencias definidas por las PSO. Así, según Karen P. Zimmer, directora médica del insituto, una de las revelaciones más sorprendentes de la revisión llevada a cabo es que "después de que se haya producido un evento adverso, pocas organizaciones sanitarias analizan otros errores similares de sus propios sistemas de notificación".

Revisar eventos pasados puede parecer una tarea demasiado pesada cuando lo que urge es solucionar un problema reciente, pero "puede servir para arrojar bastante luz sobre la investigación en curso al mismo tiempo que ayuda a definir mejoras futuras, por no mencionar el incremento en la eficiencia operativa que supone para las organizaciones no tener que resolver el mismo problema más de una vez".

En este sentido, los expertos del Insituto ECRI han evaluado más de 150 análisis causa-efecto sobre eventos adversos, generando información consistente para los hospitales que permite establecer un sistema de bench-marking en seguridad del paciente. Para ello, de cada análisis se han evaluado doce indicadores, con una puntuación máxima de 100.

Sin embargo, Zimmer precisa que "muchos hospitales consideran que un análisis de este tipo es una investigación completa, cuando no es más que una parte. Son necesarios muchos pasos anteriores, como la recolección de datos y el manejo del propio evento. Una investigación tal es como cocinar: el verdadero arte está en la preparación".

Problema de cultura
La visión de túnel con respecto a los análisis causa-efecto, según la define el instituto, es el resultado de un problema de cultura de la seguridad, aspecto sobre el que "existe mucha confusión", según Barbara G. Rebold, directora de Operaciones del ECRI.

En la mayoría de las organizaciones sanitarias esta confusión no indica una falta de interés de los equipos directivos y los profesionales; al contrario, "suelen trabajar duro para mejorar la seguridad del paciente, pero sus esfuerzos no se dirigen en la dirección correcta". Por ejemplo, Rebold indica que es frecuente elaborar protocolos y guías de actuación en esta línea, pero "no se suelen acompañar de acciones específicas que garanticen su cumplimiento". Además, a menudo ocurre que estas pautas descuidan el factor más importante en la prevención de eventos adversos: el humano.

Acciones de alto impacto

Las acciones correctivas que las organizaciones pueden desarrollar para mejorar su seguridad se pueden dividir en de bajo, medio y alto impacto. Las primeras "incluyen revisar políticas y procedimientos, poner en marcha iniciativas de información y formación, y documentar los errores", explica Karen P. Zimmer, directora médica del Insituto ECRI. Estas acciones no son malas, pero sí insuficientes para lograr un cambio; a ellas deben sumarse las de impacto medio -minimizar las posibilidades de error estandarizando procedimientos e instrumental y disminuir las redundancias en los protocolos- y las de alto impacto, como la incorporación de sistemas automatizados y mecanismos de seguridad en los equipos e instrumentos. Según Zimmer, "hemos observado una gran carencia de intervenciones de alto impacto en las organizaciones, fundamentalmente porque resulta mucho más fácil y barato desarrollar estrategias de bajo impacto cuando los profesionales sanitarios consumen la mayor parte de su tiempo haciendo frente a la alta demanda asistencial".