Preventing Chronic Disease - CDC: Volume 10, 2014: 13_0397
Uso del enfoque de investigación participativa en una intervención escolar para prevenir la diabetes en la comunidad indígena hualapai a través de la educación física, Arizona, 2002-2006
Nicolette I. Teufel-Shone, PhD; Michelle Gamber, DrPH, MPH; Helen Watahomigie; T. J. Siyuja Jr; Laurie Crozier; Sandra L. Irwin, MPH
Citación sugerida para este artículo: Teufel-Shone NI, Gamber M, Watahomigie H, Siyuja TJ Jr, Crozier L, Irwin SL. Using a Participatory Research Approach in a School-Based Physical Activity Intervention to Prevent Diabetes in the Hualapai Indian Community, Arizona, 2002–2006. Prev Chronic Dis 2014;11:130397. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd11.130397
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.REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
La diabetes tipo 2 ha alcanzado proporciones epidémicas en la población indígena en los Estados Unidos. La investigación con participación de la comunidad ofrece a las comunidades indoamericanas y a las universidades asociadas la oportunidad de integrar sus destrezas en la acción comunitaria y la búsqueda sistemática con el fin de crear intervenciones para la prevención primaria que sean localmente aceptables para combatir los factores de riesgo de la diabetes. La tribu hualapai y la Universidad de Arizona diseñaron, implementaron y analizaron una intervención escolar a través de la educación física para reducir los factores de riesgo de la diabetes entre los jóvenes y niños.
La diabetes tipo 2 ha alcanzado proporciones epidémicas en la población indígena en los Estados Unidos. La investigación con participación de la comunidad ofrece a las comunidades indoamericanas y a las universidades asociadas la oportunidad de integrar sus destrezas en la acción comunitaria y la búsqueda sistemática con el fin de crear intervenciones para la prevención primaria que sean localmente aceptables para combatir los factores de riesgo de la diabetes. La tribu hualapai y la Universidad de Arizona diseñaron, implementaron y analizaron una intervención escolar a través de la educación física para reducir los factores de riesgo de la diabetes entre los jóvenes y niños.
Métodos
Durante un periodo de 2 años, miembros capacitados de la comunidad impartieron clases de educación física en la escuela a alumnos de 3.o a 8.o grado, 2 veces por semana. En 6 ocasiones se midieron el índice de masa corporal (IMC), la condición física y el nivel de glucemia en ayunas. Se utilizaron estadísticas descriptivas y pruebas t para analizar los cambios en las medidas resultantes.
Durante un periodo de 2 años, miembros capacitados de la comunidad impartieron clases de educación física en la escuela a alumnos de 3.o a 8.o grado, 2 veces por semana. En 6 ocasiones se midieron el índice de masa corporal (IMC), la condición física y el nivel de glucemia en ayunas. Se utilizaron estadísticas descriptivas y pruebas t para analizar los cambios en las medidas resultantes.
Resultados
De los más de 100 jóvenes y niños que participaron en las clases de educación física durante 2 años, 71 (38 niños varones y 33 niñas) participaron en 3 o más sesiones de recolección de datos. Con el pasar del tiempo, el porcentaje de jóvenes y niños con un nivel de glucemia en ayunas alto de más de 125mg/dL disminuyó a la vez que mejoraron notablemente las medidas de condición física. Sin embargo, el IMC aumentó tanto en los niños varones como en las niñas participantes. La alta cantidad de jóvenes y niños que faltaron a más de 3 sesiones de recolección de datos se atribuyó a la mala asistencia escolar y a la llegada tarde a clases.
De los más de 100 jóvenes y niños que participaron en las clases de educación física durante 2 años, 71 (38 niños varones y 33 niñas) participaron en 3 o más sesiones de recolección de datos. Con el pasar del tiempo, el porcentaje de jóvenes y niños con un nivel de glucemia en ayunas alto de más de 125mg/dL disminuyó a la vez que mejoraron notablemente las medidas de condición física. Sin embargo, el IMC aumentó tanto en los niños varones como en las niñas participantes. La alta cantidad de jóvenes y niños que faltaron a más de 3 sesiones de recolección de datos se atribuyó a la mala asistencia escolar y a la llegada tarde a clases.
Conclusión
Las clases dirigidas por líderes no profesionales en educación física pueden incidir en los factores de riesgo de diabetes en los jóvenes y niños. Los incongruentes resultados de la condición física y de salud indican que un solo indicador no define adecuadamente el perfil de riesgo; puede que el IMC por sí solo no sea suficiente como medida del riesgo de diabetes en los jóvenes y niños.
Las clases dirigidas por líderes no profesionales en educación física pueden incidir en los factores de riesgo de diabetes en los jóvenes y niños. Los incongruentes resultados de la condición física y de salud indican que un solo indicador no define adecuadamente el perfil de riesgo; puede que el IMC por sí solo no sea suficiente como medida del riesgo de diabetes en los jóvenes y niños.
Introducción
La incidencia de la obesidad infantil y de la aparición temprana de la diabetes tipo 2 (DM) en las comunidades indoamericanas ha sobrepasado los índices nacionales reportados en todas las razas (1-3). Las altas tasas de obesidad infantil y otros factores de riesgo de DM se han traducido en una disminución de la edad en que aparece la enfermedad entre los indoamericanos y en una mayor cantidad de casos de DM entre los niños indoamericanos menores de 18 años (3). En comparación con el total de la población de los EE. UU., los indoamericanos tienen 2.3 veces más probabilidades de tener DM (4). Esta tendencia tiene consecuencias serias tanto desde el punto de vista clínico como de la salud pública. El Servicio de Salud para Poblaciones Indígenas (IHS, por sus siglas en inglés) y los consultorios administrados por las tribus cargan con el costo que implica tratar la aparición temprana de complicaciones secundarias asociadas a la DM y proyectan que se reducirá la productividad de los adultos jóvenes (5). En consecuencia, las comunidades indoamericanas han utilizado fondos federales, estatales y tribales para diseñar, implementar, evaluar y perfeccionar las intervenciones para la prevención de la DM dirigidas a los jóvenes y niños (6,7).
En el 2001, el Departamento de Salud de la Tribu Hualapai, ubicado en el noroeste de Arizona, colaboró con la Escuela de Salud Pública Mel y Enid Zuckerman de la Universidad de Arizona en el lanzamiento de un proyecto de investigación con participación de la comunidad (CBPR, por sus siglas en inglés) creado para reducir los factores de riesgo de la DM en jóvenes y niños en edad escolar. Antes de este proyecto, los investigadores principales del equipo de la Universidad de Arizona y la comunidad hualapai habían colaborado por más de 20 años en actividades de promoción de la salud, financiadas con fondos federales y estatales. Este proyecto escolar dejó lecciones valiosas para las futuras actividades de investigación conjuntas entre la comunidad y la universidad, relacionadas con la evaluación de los resultados y la recolección de datos cuantitativos para documentar un cambio longitudinal.
El CBPR es un proceso conjunto en el cual miembros de la comunidad profesionales o no profesionales e investigadores con preparación académica se unen para integrar sus destrezas en el activismo y la búsqueda sistemática a fin de diseñar enfoques comprobables para abordar los problemas de salud (8,12). El CBPR ha sido bien recibido por las comunidades indoamericanas, que tienen una historia documentada de desconfianza en las investigaciones basada en la manera negativa en la que las publicaciones académicas se han referido a ellas recientemente y en el pasado, y a los casos de investigadores que malinterpretaron o ignoraron la soberanía tribal y el control local de las actividades de investigación (13, 14). El propósito de este estudio fue examinar si las clases de educación física impartidas por líderes no profesionales podrían cambiar los factores de riesgo de diabetes entre los jóvenes y niños indoamericanos.
Métodos
Entorno del estudio
En el 2000, el censo realizado en la tribu hualapai reportó que había 2256 miembros inscritos en la tribu (15). La reserva de 1 millón de acres rurales de la tribu es el hogar de aproximadamente 1600 residentes. Más del 99 % de los miembros de la comunidad son miembros inscritos en la tribu hualapai o miembros de otras tribus que se han casado con miembros de la comunidad o trabajan en ella. La educación y los servicios médicos constan del programa Head Start, una escuela primaria (desde kínder hasta 8.o grado), una unidad de respuesta médica de emergencia y un departamento de salud administrados por la tribu, y un consultorio ambulatorio del IHS. El Departamento de Salud Tribal tiene 40 a 45 empleados y ofrece servicios de salud conductual, trasporte médico y educación sobre salud, así como servicios de apoyo. Las instalaciones locales del IHS tienen 8 a 10 profesionales médicos que trabajan en los consultorios. Los servicios especializados (como oftalmología, podología, terapia física) necesarios para prevenir o tratar las complicaciones secundarias de la diabetes son ofrecidos aproximadamente una vez al mes por proveedores de la Unidad de Servicio Río Colorado (Colorado River Service Unit) del IHS, ubicada 150 millas al suroeste de Parker, Arizona. Debido al acceso limitado a la atención médica especializada, el Departamento de Salud de Hualapai está comprometido a prevenir y generar capacidad local para educar, promover y apoyar las decisiones y conductas asociadas a una vida productiva y saludable.
En el 2001, la prevalencia de la DM diagnosticada en la comunidad hualapai fue superior al 40 % en las personas mayores de 21 años (16). Los factores de riesgo de DM, tales como la obesidad y los niveles bajos de actividad física, son prevalentes; más del 85 % de la población a partir de los 21 años tiene un índice de masa corporal (IMC) de más de 25 kg/m2 (16). Más alarmante aún es la disminución de la edad cuando aparece la DM; a 1 o 2 adolescentes de la comunidad se les diagnostica la afección anualmente (16).
Intervención
Entre el 2002 y el 2003, el equipo de investigación de la universidad y la comunidad realizó una evaluación formativa de 10 meses de los factores locales que inciden en el bienestar de la juventud (8). Este trascendental proceso reveló que los programas eficaces y sostenibles para los jóvenes y niños en la comunidad contaban con un liderazgo adulto constante, actividades organizadas y estructuradas, y una imagen positiva dentro y fuera de la comunidad. Mediante el Índice de Salud Escolar de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (17), el personal de la escuela primaria local identificó la ausencia de un programa de educación física organizado y niveles bajos de participación de la escuela y la familia como áreas de mejoramiento. Al conocer esta evaluación, el equipo de investigadores diseñó una intervención con educación física en la escuela para complementar las actividades que se realizan en toda la comunidad y en las horas de recreo en las escuelas. La intervención, conocida localmente como Programa de Bienestar Juvenil (Youth Wellness Program), estuvo dirigida por un equipo de tres personas que eran miembros de la comunidad, conocían las preferencias locales en cuanto a actividad física y, además, estaban capacitadas formalmente en las técnicas y filosofías de Pathways (18), Physical Best (19), y SPARK (20). Un líder de educación física no profesional se había graduado en educación primaria y los otros dos líderes habían tomado cursos universitarios de educación física o educación primaria, o ambos.
El plan de evaluación consistió en hacerles seguimiento a los cambios en los factores de riesgo de DM en los jóvenes y niños durante su participación en el Programa de Bienestar Juvenil a través de mediciones específicas de salud y condición física en múltiples puntos a lo largo de una intervención de 2 años de duración. La evaluación estuvo limitada a jóvenes y niños de 3.o a 8.o grado. Se consideró que los niños de kínder a 2.o grado eran demasiado jóvenes como para dar su asentimiento.
Con la aprobación de la junta escolar local y la administración de la escuela primaria, se les ofreció a los maestros de kínder a 8.o grado la oportunidad de inscribir a la totalidad de sus respectivas clases en el programa de educación física de dos días por semana. Durante los 2 años de la fase de evaluación de la intervención escolar con educación física, a los jóvenes y niños se les permitió inscribirse como participantes tan pronto como eran inscritos en la escuela o cuando pasaban de 2.o a 3.er grado. Cada sesión de actividad duraba de 45 a 60 minutos durante los cuales los jóvenes y niños hacían de 10 a 15 minutos de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de los músculos del tronco y la pelvis, y de la parte alta del cuerpo (abdominales y lagartijas), y de 35 a 50 minutos de actividades cardiovasculares. Estas últimas actividades eran una mezcla de actividades favoritas locales (p. ej., baloncesto, kickball, softball, flag tag), y los juegos de SPARK demostraron mejorar la condición cardiovascular juvenil (20). El protocolo fue aprobado por el Consejo Tribal de Hualapai y la junta de revisión institucional de la Universidad de Arizona. Todos los participantes proporcionaron el asentimiento de menores y el consentimiento informado de los padres por escrito.
Diseño del estudio
El equipo de investigadores de la tribu y la universidad revisó una variedad de medidas de resultados potenciales de la investigación suficientemente sensibles para analizar el efecto del programa de educación física implementado en la escuela. Los principios que guiaron al equipo fueron seleccionar medidas que pudieran ser comprendidas tanto por la comunidad tribal como por los investigadores, que fueran localmente aceptables y que el personal no médico pudiera recolectar en el ambiente escolar. El estudio longitudinal de 2 años de duración y las medidas de evaluación seleccionadas —IMC, nivel de glucemia en ayunas y una serie de medidas de condición física— fueron presentadas al Consejo Tribal, que las aprobó. Debido al pequeño tamaño de la escuela y la estrecha relación entre la comunidad y la escuela, no fue posible realizar un estudio de control aleatorizado.
El IMC fue calculado como el peso en kilogramos dividido por la estatura al cuadrado en metros. La estatura se midió en centímetros y se aproximó al cm 0.1 más cercano, con el joven o niño descalzo o con medias, y se utilizó un estadiómetro (Holtain Ltd). Los jóvenes y niños se quitaron las chaquetas, las sudaderas pesadas y los zapatos, y el peso se midió en kilogramos y se aproximó al kg 0.1 más cercano con una pesa Toledo con reposición a cero automática. Se utilizaron las tablas de IMC de los CDC por edad (21) para clasificar a los participantes en 3 categorías de peso: normal, con sobrepeso y obeso. "Normal" se definió como un IMC desde el percentil 5 a menos de 85; "con sobrepeso" desde un percentil 85 hasta menos de 95; y "obeso" con un percentil 95 o mayor (21). Un miembro del personal de enfermería de salud pública del IHS les enseñó a todos los miembros del equipo de investigación a tomar muestras de sangre con un pinchazo en el dedo para medir el nivel de glucemia en ayunas. Las muestras de sangre se extrajeron en la mañana, cuando los jóvenes y niños llegaban a la escuela, antes de que tomaran el desayuno que les proporcionaba el establecimiento. Se midió la glucemia con el glucosímetro FreeStyle Freedom Lite (Abbott Laboratories Diabetes Care Inc). Se utilizaron las categorías pediátricas del nivel de glucemia en ayunas de la Asociación Americana de la Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) para clasificar a los participantes en 3 categorías: normal en ayunas (<100 mg/dL), prediabetes (100-125 mg/dL) y diabetes mellitus (≥126 mg/dL).
Las 5 medidas de condición física, seleccionadas a partir del programa Fitnessgram del Instituto Cooper (23), fueron la carrera PACER (siglas en inglés de "carrera progresiva de resistencia aeróbica cardiovascular"), la carrera de ida y vuelta (conocida en inglés como shuttle run), los abdominales, las lagartijas y la flexión del tronco en posición sentada. La carrera PACER, una evaluación de la condición cardiovascular, consiste en correr continuamente entre dos líneas separadas por 20 metros de distancia. Utilizando el CD de sonidos incluido en el kit de la prueba Fitnessgram (www.cooperinstitute.org/fitnessgramtests), el joven o niño corre los 20 metros en el tiempo que transcurre entre los sonidos. El tiempo entre los sonidos disminuye con cada minuto (que corresponde a un nivel), lo que requiere un aumento en la marcha. El joven o niño continúa hasta que ya no pueda mantener la marcha con los sonidos para un máximo de 21 niveles; el resultado se mide en vueltas completas (23). La carrera de ida y vuelta, que también es una medida de condición cardiovascular, consiste en una caminata/carrera de 1 milla que se mide según el tiempo (en segundos) que el joven o niño necesita para terminarla. Para realizar los abdominales —una medida de la fuerza de los músculos del tronco y de la pelvis—, el niño comienza en posición supina con las rodillas dobladas, hace el abdominal y luego regresa a la posición supina; el resultado que se registra es la cantidad de abdominales hechos hasta un máximo de 75. Para hacer las lagartijas —una medida de resistencia de la parte superior de los brazos—, el joven o niño comienza en posición prona con los brazos extendidos y las manos abajo de los hombros o un poco hacia afuera, las piernas rectas y un poco separadas, los pies apoyados sobre la punta de los dedos y la espalda en línea recta desde la cabeza hasta los dedos de los pies durante toda la prueba. El joven o niño baja el cuerpo utilizando los brazos hasta que los codos se doblen en un ángulo de 90 grados y la parte superior de los brazos quede paralela al piso. Este movimiento se repite tantas veces como sea posible. El resultado final es la cantidad de lagartijas realizadas. La prueba de flexión del tronco en posición sentada —que evalúa la flexibilidad— consiste en utilizar una caja de medición de la flexibilidad del tronco (Baseline Sit-and-reach Trunk Flexibility Box de Fabrication Enterprises, Inc). La parte superior de la caja tiene impreso un indicador de estiramiento o escala en pulgadas. El joven o niño se quita los zapatos y se sienta con una pierna totalmente extendida y el pie plano apoyado contra un lado de la caja. La otra pierna se dobla a la altura de la rodilla, con la planta del pie plana contra el suelo. Se extienden los brazos hacia adelante y se colocan sobre la caja, a lo largo de la escala, con las manos una sobre la otra y las palmas hacia abajo. El joven o niño se inclina hacia adelante y desliza las manos a lo largo de la escala 4 veces, y luego mantiene esa posición en la última estirada por un segundo. Se registra la cantidad de pulgadas alcanzadas, aproximadas a la pulgada 0.5 más cercana.
Estas medidas fueron fáciles de implementar en el entorno escolar, lo cual contribuyó a su potencial sostenibilidad, y pudieron explicarse de manera sencilla a los padres y administradores de la escuela. La evaluación se hizo en 6 ocasiones durante la primavera y el otoño del 2004, 2005 y 2006.
Análisis
Se utilizaron estadísticas descriptivas para ilustrar las características de los grupos en diferentes puntos durante la intervención, y se utilizaron pruebas t para comparar las medidas biológicas y de condición física de los participantes seleccionados (aquellos con 3 o más conjuntos de mediciones) al inicio y al final de la fase de evaluación.
Resultados
De las 10 clases que reunían un total de 155 a 165 jóvenes y niños, participaron 5 clases, con lo cual la muestra inicial fue de 109 alumnos (60 niños varones y 49 niñas, denominados participantes iniciales), que participaron en la recolección de los datos de referencia. Al cabo de 2 años, 138 jóvenes y niños habían participado en al menos 1 sesión de evaluación. Setenta y uno de los 138 alumnos participaron en 3 o más sesiones de evaluación (a estos alumnos se les denominóparticipantes seleccionados). Los alumnos que participaron en solamente 1 o 2 sesiones de evaluación decidieron no seguir participando, no fueron a la escuela ese día, llegaron tarde a la escuela ese día, estaban recuperando clases en ese momento o ya se habían graduado ("fuera de edad").
Las pruebas t por pares a partir de las mediciones de referencia indicaron que las características de los grupos inicial y seleccionado no eran significativamente diferentes (tabla 1). Dada la relación dosis-respuesta entre la actividad física y mejores medidas en los resultados (24,25), y la equivalencia inicial de los 2 grupos de participantes, solamente los participantes seleccionados fueron incluidos en análisis posteriores.
Ningún participante en el programa tenía un peso por debajo de lo normal (tablas 2 y 3). Al final de la fase de evaluación, menos alumnos fueron clasificados como participantes con peso normal y más fueron clasificados como participantes con sobrepeso u obesos, en comparación con las clasificaciones de peso corporal de referencia. En comparación con los niveles de glucemia en ayunas de referencia, más jóvenes y niños fueron clasificados como participantes con niveles normales de glucemia en ayunas al final de la fase de evaluación que al inicio (34.2 % frente a 46.2 % entre los niños varones participantes, y 50.6 % frente a 66.7 % entre las niñas participantes). (Tablas 2 y 3). Sin embargo, más niños fueron clasificados como participantes con prediabetes al final de la evaluación (44.7 % frente a 51.9 % entre los niños varones participantes y 24.8 % frente a 31.1 % entre las niñas participantes). Una cantidad significativamente menor de niños fueron clasificados como participantes con DM al final de la evaluación en comparación con el inicio (21.1 % frente a 1.9 % entre los niños varones participantes y 25.6 % frente a 2.2 % entre las niñas participantes). Los resultados en todas las categorías de glucemia en ayunas fueron significativos (P = .01).
En una comparación de la evaluación de referencia y la evaluación final, mejoraron 3 medidas de condición física entre las niñas participantes y 1 entre los niños varones participantes (tabla 4). Las niñas mejoraron significativamente en los abdominales (P = .01), las lagartijas (P < .001) y la carrera PACER (P = .01), mientras que los niños varones lo hicieron en las lagartijas (P = .02).
Discusión
Esta intervención de servicio-investigación contó con un enfoque de CBPR. El consentimiento tribal, escolar, parental y de los menores, que obtuvieron los socios comunitarios, fue esencial para la implementación de las clases de educación física y las sesiones de evaluación en las cuales se tomaron muestras de sangre de los jóvenes y niños. Para diseñar un plan de investigación práctico que ofreciera un servicio a los jóvenes y niños, la escuela y la comunidad, y que produjera resultados científicos sólidos, fue necesario integrar destrezas académicas y comunitarias. Durante el periodo de evaluación de 2 años, el equipo de investigadores reclutó y obtuvo el asentimiento de los menores y el consentimiento de los padres para el 95 al 100 % de los jóvenes y niños en las 5 clases participantes. La imposibilidad de lograr la participación de más jóvenes y niños en las sesiones de evaluación estuvo relacionada con los altos índices de llegada tarde a clases, el ausentismo escolar con o sin justificación (estimado en 35 a 45 % diario) y al hecho de que los maestros les pidieran a sus alumnos que utilizaran las sesiones de educación física para hacer trabajos de recuperación. No se tomaron muestras de sangre de los alumnos que perdieron el autobús y llegaron tarde, o que faltaron a clases los días de la evaluación o que fueron sacados de la clase; estas circunstancias produjeron una muestra pequeña, pero que se podía usar, de cerca de 70 % de los participantes iniciales.
Este proyecto siguió su curso sin contratiempos a pesar de la demanda legal relacionada con la investigación que interpuso la vecina tribu havasupai respecto del mal uso de las muestras de sangre de los miembros tribales extraídas durante un estudio de DM en la década de 1990 (12). Las tribus hualapai y havasupai comparten los límites de una reserva, una herencia cultural y tradiciones y, además, sostienen frecuentes interacciones sociales, culturales y políticas. Cuando se hizo esta investigación, el Consejo Tribal de Hualapai estaba al tanto de la demanda legal de la tribu havasupai contra los investigadores académicos y la Universidad Estatal de Arizona, una institución estatal regida por la misma junta de regentes de la Universidad de Arizona (12). La larga relación y la confianza entre los investigadores principales de este estudio, tanto tribales como universitarios, la comunicación frecuente con el Consejo Tribal, la integridad y el capital sociocultural de los investigadores comunitarios fueron decisivos en la implementación del Programa de Bienestar Juvenil (26).
Muchas intervenciones promovidas por la comunidad no logran recolectar medidas cuantitativas creíbles y por lo tanto se les hace difícil demostrar el impacto mensurable de sus esfuerzos (7). Dada la diversidad de los factores de riesgo de DM identificados en las publicaciones especializadas, el equipo de investigadores de la tribu y la universidad seleccionó una variedad de medidas para detectar cambios en el peso corporal, la condición muscular y cardiovascular y la fisiología. Para determinar las medidas seleccionadas (de IMC y nivel de glucemia en ayunas, y hacer las mediciones en 5 ejercicios de Fitnessgram) fue necesario capacitar al personal, contar con equipos especializados (p. ej., glucosímetro y estadiómetro), así como con insumos no médicos (p. ej., caja de estiramiento y alcance, grabación con sonidos regulados y un cronómetro para las mediciones en los ejercicios de Fitnessgram). Estos artículos y destrezas se quedaron en el Departamento de Salud Tribal al final del estudio. Este proyecto mejoró la capacidad local de intervención y evaluación al demostrar la receptividad de los padres a las evaluaciones de salud en la escuela —que incluían un pinchazo en el dedo para extraer una muestra de sangre—, la facilidad con la cual el personal no profesional pudo obtener eficientemente las medidas de condición física y de salud, y la disposición de la administración de la escuela a permitir que el personal capacitado del Departamento de Salud Tribal impartiera y evaluara las clases de educación física en la escuela. El Programa de Prevención de la Diabetes de la Tribu Hualapai, un programa del Departamento de Salud Tribal, siguió implementando la intervención y las limitadas actividades de evaluación (solamente las medidas de condición física). Debido a la falta de un financiamiento continuo para la investigación, no no se pudo sufragar el costo de la medición de la glucemia en ayunas.
Los resultados cuantitativos de este proyecto respaldan los hallazgos en las revisiones nacionales de las actividades de promoción de la salud en las poblaciones indígenas, según los cuales los niveles más altos de actividad física pueden tener un efecto protector contra la DM al reducir la prevalencia de ciertos factores de riesgo (7,27). En esta intervención escolar, las clases de educación física habituales estuvieron asociadas al mejoramiento de la condición física de los músculos abdominales y de la pelvis y la parte superior del cuerpo, que se evaluaron con abdominales y lagartijas, y con la reducción de los niveles de glucemia en ayunas. Imperatore et al (28) reportaron que la actividad física estimula las enzimas oxidantes de los músculos esqueléticos y recomendaron aumentarla para mejorar la sensibilidad a la insulina y la absorción de la glucosa. La asociación entre la pérdida de peso y la reducción de la resistencia a la insulina y los niveles más bajos de glucemia ha quedado establecida (29), si bien no se observó una disminución del IMC en los jóvenes y niños que participaron en este estudio. El mejoramiento de la condición física y de la glucemia en ayunas sin cambios en el IMC respaldan el hallazgo de Rhee y Woo (30) en el sentido de que un factor de riesgo de DM crítico, la glucemia en ayunas, puede alterarse sin que se pierda peso.
El CBPR es un proceso continuo que comienza con la identificación del problema que debe abordarse y continúa al proponer una intervención y un plan de investigación, y al implementar el plan propuesto, recolectar, analizar e interpretar los datos y al difundir los resultados locales y nacionales. El proceso de colaboración es ideal en la fase de elaboración del proyecto de investigación; los miembros académicos y comunitarios del equipo de investigación se muestran entusiastas con respecto a la posibilidad de contribuir con sus diversas destrezas en el diseño de una solución creativa a un problema continuo. Sin embargo, una vez que se cuenta con los fondos, los socios podrían gravitar hacia tareas específicas. Debería animarse a los socios a dirigir los procesos en los cuales ellos tengan más experiencia, pero, como parte de un equipo de CBPR, todos los socios están obligados a orientar y educar a sus colegas. Las metas son la generación de capacidad local y académica y la realización de un cambio sostenible en los sistemas que promueven el mejoramiento de la salud.
El estudio subraya —y en algunos casos refuerza— elementos valiosos de la práctica del CBPR en desarrollo. El Programa de Bienestar Juvenil demuestra que la evaluación cuantitativa y los métodos de investigación no solamente son valiosos, sino que también pueden contar con el respaldo de los programas comunitarios. Los resultados cuantitativos de este estudio fueron incongruentes, y los socios académicos y comunitarios deberían utilizar una variedad de indicadores lo suficientemente sensibles como para detectar cambios de manera continua.
Agradecimientos
Este trabajo fue financiado a través de una asignación del Centro de Investigación Indoamericano para la Salud NIH-NIGMS (6U269400011) otorgada al Consejo Intertribal de Arizona. Los autores agradecen a los niños, padres y tutores legales de la Escuela Primaria Peach Springs que participaron en este proyecto y al Consejo Tribal de Hualapai que aprobó la difusión pública de los resultados. Los autores agradecen también a la doctora Tara Chico, MPH, por su ayuda en la edición de este manuscrito.
Información sobre los autores
Autora responsable de la correspondencia: Nicolette I. Teufel, PhD, Mel and Enid Zuckerman College of Public Health, University of Arizona, PO Box 245209, Tucson, AZ 85724. Teléfono: 520-626-9676. Correo electrónico: Teufel@email.arizona.edu.
Afiliaciones de los autores: Michelle Gamber, University of Arizona, Tucson, Arizona; Helen Watahomigie, T. J. Siyuja Jr, Laurie Crozier, Sandra L. Irwin, Hualapai Tribe, Peach Springs, Arizona.
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