Preventing Chronic Disease - CDC: Volume 11, 2014: 14_0222
Reducción de costos a nivel nacional y estatal asociada a la prohibición de fumar en las viviendas subsidiadas y públicas en los Estados Unidos
Brian A. King, PhD, MPH; Richard M. Peck, PhD; Stephen D. Babb, MPH
Citación sugerida para este artículo: King BA, Peck RM, Babb SD. National and State Cost Savings Associated With Prohibiting Smoking in Subsidized and Public Housing in the United States. Prev Chronic Dis 2014;11:140222. DOI:http://dx.doi.org/10.5888/pcd11.140222
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REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
A pesar del progreso logrado en la implementación de leyes antitabaco en lugares públicos cerrados y en lugares de trabajo, millones de personas en los Estados Unidos permanecen expuestas al humo de segunda mano en sus hogares. Los 80 millones de residentes de viviendas multifamiliares de la nación, incluidos los casi 7 millones que viven en viviendas subsidiadas o públicas, son especialmente vulnerables a la filtración del humo de segunda mano entre las unidades.
A pesar del progreso logrado en la implementación de leyes antitabaco en lugares públicos cerrados y en lugares de trabajo, millones de personas en los Estados Unidos permanecen expuestas al humo de segunda mano en sus hogares. Los 80 millones de residentes de viviendas multifamiliares de la nación, incluidos los casi 7 millones que viven en viviendas subsidiadas o públicas, son especialmente vulnerables a la filtración del humo de segunda mano entre las unidades.
Métodos
Calculamos los costos nacionales y estatales que podrían haberse evitado en el 2012 si hubiera estado prohibido fumar en todas las viviendas subsidiadas de los EE. UU., incluidas las viviendas públicas: 1) atención médica directa relacionada con el humo de segunda mano, 2) renovación de las unidades donde se permitía fumar, y 3) incendios atribuibles al tabaquismo. La reducción anual de costos se calculó mediante el uso de estimaciones de residencia del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano y datos de costos reportados en otros lugares. Los datos se ajustaron por inflación y variaciones en los costos del estado. Las estimaciones nacionales y estatales (excluyendo a Alaska y el Distrito de Columbia) se calcularon por tipo de costo.
Calculamos los costos nacionales y estatales que podrían haberse evitado en el 2012 si hubiera estado prohibido fumar en todas las viviendas subsidiadas de los EE. UU., incluidas las viviendas públicas: 1) atención médica directa relacionada con el humo de segunda mano, 2) renovación de las unidades donde se permitía fumar, y 3) incendios atribuibles al tabaquismo. La reducción anual de costos se calculó mediante el uso de estimaciones de residencia del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano y datos de costos reportados en otros lugares. Los datos se ajustaron por inflación y variaciones en los costos del estado. Las estimaciones nacionales y estatales (excluyendo a Alaska y el Distrito de Columbia) se calcularon por tipo de costo.
Resultados
La prohibición de fumar en viviendas subsidiadas produciría una reducción anual de costos de 496.82 millones de dólares (intervalo, 258.96–843.50 millones de dólares), incluidos 310.48 millones de dólares (154.14–552.34 millones de dólares) en atención médica relacionada con el humo de segunda mano, 133.77 millones de dólares (75.24–209.01 millones de dólares) en gastos de renovación, y 52.57 millones de dólares (29.57–82.15 millones de dólares) en pérdidas por incendios atribuibles al tabaquismo. Por estado, las reducciones de costos variaron desde 0.58 millones de dólares (0.31–0.94 millones de dólares) en Wyoming hasta 124.68 millones de dólares (63.45–216.71 millones de dólares) en Nueva York. La prohibición de fumar en viviendas públicas, por sí sola, resultaría en una reducción de costos de 152.91 millones de dólares (79.81–259.28 millones de dólares); por estado, la reducción total de costos varió desde 0.13 millones de dólares (0.07–0.22 millones de dólares) en Wyoming hasta 57.77 millones de dólares (29.41–100.36 millones de dólares) en Nueva York.
La prohibición de fumar en viviendas subsidiadas produciría una reducción anual de costos de 496.82 millones de dólares (intervalo, 258.96–843.50 millones de dólares), incluidos 310.48 millones de dólares (154.14–552.34 millones de dólares) en atención médica relacionada con el humo de segunda mano, 133.77 millones de dólares (75.24–209.01 millones de dólares) en gastos de renovación, y 52.57 millones de dólares (29.57–82.15 millones de dólares) en pérdidas por incendios atribuibles al tabaquismo. Por estado, las reducciones de costos variaron desde 0.58 millones de dólares (0.31–0.94 millones de dólares) en Wyoming hasta 124.68 millones de dólares (63.45–216.71 millones de dólares) en Nueva York. La prohibición de fumar en viviendas públicas, por sí sola, resultaría en una reducción de costos de 152.91 millones de dólares (79.81–259.28 millones de dólares); por estado, la reducción total de costos varió desde 0.13 millones de dólares (0.07–0.22 millones de dólares) en Wyoming hasta 57.77 millones de dólares (29.41–100.36 millones de dólares) en Nueva York.
Conclusión
La prohibición de fumar en todas las viviendas subsidiadas de los EE. UU., incluidas las viviendas públicas, protegería la salud y podría generar reducciones sustanciales en los costos sociales.
La prohibición de fumar en todas las viviendas subsidiadas de los EE. UU., incluidas las viviendas públicas, protegería la salud y podría generar reducciones sustanciales en los costos sociales.
Introducción
La exposición al humo de segunda mano proveniente de la quema de productos del tabaco causa enfermedades y muerte prematura entre los no fumadores (1). Cada año, la exposición al humo de segunda mano es responsable de aproximadamente 7330 muertes por cáncer de pulmón y más de 33 950 muertes por enfermedades cardiacas en los adultos no fumadores en los EE. UU. (2). Además, se estima que la pérdida de productividad como resultado de la exposición al humo de segunda mano le cuesta a los Estados Unidos aproximadamente 5600 millones de dólares al año (2). La Dirección General de Servicios de Salud de los EE. UU. (US Surgeon General) concluyó que no existe ningún nivel seguro para el humo de segunda mano y que eliminar el tabaquismo en espacios cerrados es la única manera eficaz de proteger completamente a los no fumadores de los efectos adversos de la exposición al humo de segunda mano (1).
En los Estados Unidos, se ha progresado considerablemente en el aumento de la cantidad de normas antitabaco integrales a nivel estatal que prohíben fumar tabaco en todas las áreas cerradas de lugares públicos y lugares de trabajo, incluidos restaurantes y bares. Para enero del 2014, 26 estados y el Distrito de Columbia habían promulgado normas antitabaco integrales (3). Dichas normas reducen la exposición al humo de segunda mano y la incidencia de ciertos eventos adversos para la salud entre los trabajadores de hoteles que no fuman y el público en general (1,4). Sin embargo, estas normas no eliminan la exposición al humo de segunda mano de todos los ambientes. Los entornos privados, como los hogares, siguen siendo una fuente importante de exposición al humo de segunda mano para muchas personas, especialmente para los niños (1). Casi todos los no fumadores que viven con alguien que fuma dentro de su casa están expuestos al humo de segunda mano (5).
Los residentes de viviendas multifamiliares son particularmente vulnerables a la exposición involuntaria al humo de segunda mano en el hogar. Estudios ambientales indican que los componentes del humo de segunda mano pueden filtrarse a las unidades en las que no se fuma (por ejemplo, unidades cuyos residentes han adoptado normas para hogares libres de humo) desde las unidades y áreas comunes en donde se permite fumar (6,7). Además, las investigaciones indican que muchos de los casi 80 millones de personas en los Estados Unidos que viven en viviendas multifamiliares experimentan la filtración a su unidad de vivienda del humo de segunda mano que se originó en otro lugar dentro o alrededor de su edificio (8). Casi 7 millones de residentes de viviendas multifamiliares en los Estados Unidos viven en una vivienda subsidiada por el gobierno, incluidos aproximadamente 2 millones en viviendas públicas que pertenecen a una autoridad gubernamental de vivienda o son operadas por ella (9). La posibilidad de que se produzca la exposición al humo de segunda mano en una vivienda pública o subsidiada es de particular preocupación porque una gran proporción de estas unidades están ocupadas por personas que son especialmente sensibles al humo de segunda mano, incluidos niños (45 %), ancianos (41 %) y personas con discapacidades (25 %) (9).
Además de aumentar la carga sanitaria y los costos en atención médica, la exposición al humo de segunda mano en viviendas multifamiliares también puede conducir a costos financieros considerables en cuanto a la renovación de las unidades en las que se ha fumado, y a incendios atribuibles al tabaquismo (10,11). Las investigaciones indican que si se prohibiera fumar en todas las viviendas subsidiadas a nivel nacional, se produciría una reducción de costos de aproximadamente 521 millones de dólares por año, incluidos 154 millones de dólares al año en viviendas públicas (10). Sin embargo, la reducción de costos que podría lograrse mediante la prohibición de fumar en estos entornos a nivel estatal es incierta. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar los costos específicos de cada estado que podrían haberse evitado si hubiera estado prohibido fumar en las viviendas subsidiadas de los Estados Unidos en el año 2012, incluidos aquellos provenientes de la atención médica directa relacionada con el humo de segunda mano, la renovación de las unidades donde se había fumado y los incendios atribuibles al tabaquismo. Se calcularon las reducciones de costos estimadas para las viviendas subsidiadas en general (incluidas las viviendas públicas) y para las viviendas públicas en particular.
Métodos
Las estimaciones de reducción de costos se calcularon utilizando el método de King y sus colegas (10), el cual modificamos para tener en cuenta la inflación, las variaciones por estado en la atención médica y los costos de vida, y las diferencias por estado en indicadores clave tales como la residencia en viviendas subsidiadas y públicas, las tasas de rotación de inquilinos, la inscripción en Medicaid y la prevalencia de la regla de hogares libres de humo. Los costos que podrían haberse evitado por medio de la prohibición de fumar en una vivienda subsidiada se calcularon para 3 factores: 1) atención médica relacionada con el humo de segunda mano, 2) renovación de las unidades donde se permitía fumar, y 3) incendios atribuibles al tabaquismo. El enfoque utilizado para estimar la reducción de costos para cada uno de estos 3 factores se describe en el diagrama adjunto que usa a Nueva York como ejemplo; en pocas palabras, las reducciones de costos anuales fueron calculadas usando las estimaciones de residencia de las viviendas subsidiadas, y los datos fueron ajustados por inflación y variaciones en otros costos en los estados (ver la figura).
Figura. Ejemplo de cálculos utilizados para estimar la reducción de costos asociada a la prohibición de fumar en viviendas subsidiadas, estado de Nueva York. [También hay disponible una descripción de esta figura].
Costos de la atención médica
Los gastos en atención médica relacionados con la exposición al humo de segunda mano se basaron en estimaciones de costos publicadas, de un estudio realizado entre residentes no fumadores de Minnesota. Las estimaciones se obtuvieron a partir de datos de reclamos de la compañía de seguros de salud más grande del estado (12). Debido a que la prevalencia general del tabaquismo en Minnesota es aproximadamente la mitad de la de los residentes de viviendas subsidiadas (3,10), el ahorro anual per cápita reportado para Minnesota (44 dólares) se ajustó a 85 dólares utilizando la prevalencia del tabaquismo en cada una de estas poblaciones (32.7/16.8 multiplicado por 44 dólares). Luego, este valor se ajustó a dólares del 2012 (91 dólares) utilizando el índice de precios al consumidor (13). Para dar cuenta de las diferencias en los costos de vida en los estados, los 85 dólares se multiplicaron por un deflactor de precios, que se calculó dividiendo el índice del costo de vida del 2012 en cada estado por el índice del costo de vida en Minnesota (13). Este valor se multiplicó por la cantidad de residentes en viviendas subsidiadas y públicas en cada estado (9) y se ajustó para el porcentaje aproximado de exposición al humo de segunda mano total ocurrida en el hogar (58.4 %) (14), la variación estatal en la prevalencia de reglas de hogares libres de humo (15), los gastos en atención médica per cápita (16) y la proporción de la población inscrita en Medicaid (17). Alaska y el Distrito de Columbia fueron excluidos debido a la falta de datos (9). El valor final para cada estado es la reducción estimada de los costos en atención médica para todos los residentes no fumadores de las viviendas subsidiadas y públicas.
Costos de renovación
El costo de renovación de las unidades donde se había fumado se calculó multiplicando la cantidad de unidades de viviendas subsidiadas y públicas ocupadas del estado (excluyendo a Alaska y el Distrito de Columbia) por la tasa de rotación anual promedio para las viviendas subsidiadas y públicas en cada estado (9), la prevalencia estimada de adultos que fumaban en viviendas subsidiadas (32.7 %) (10) y un ajuste para el porcentaje de fumadores con reglas para el hogar libre de humo en cada estado (15). El valor resultante en cada estado se multiplicó luego por la estimación del estado del costo en exceso de la renovación de una sola unidad en la que se permitía fumar. Las estimaciones estatales de los costos adicionales de la renovación se obtuvieron al usar el promedio (1674 dólares) de un intervalo publicado previamente (770–2170 dólares) de la Coalición de Viviendas Libres de Humo de Maine (18). Esta estimación adicional de la renovación se ajustó a dólares del 2012 por medio del uso del índice de precios al consumidor (1906 dólares) (13), y se aplicó un deflactor de precios para dar cuenta de las variaciones en el costo de vida en los estados (el deflactor se calculó dividiendo el índice del costo de vida del 2012 de cada estado por el índice del costo de vida de Maine) (13).
Costos de incendios atribuibles al tabaquismo
El costo asociado a incendios atribuibles al tabaquismo se calculó multiplicando la cantidad de residentes de viviendas subsidiadas y públicas del estado por las estimaciones de la Asociación Nacional de Protección contra Incendios de las pérdidas anuales per cápita (incluidos los daños a la propiedad, muertes y lesiones) causadas por todos los incendios de los EE. UU. (151 dólares) (19) —que se ajustó a dólares del 2012 utilizando el índice de precios al consumidor (161 dólares)—, y por el porcentaje de incendios causados por cigarrillos (5.0 %) (20). Estas estimaciones nacionales se aplicaron a cada estado debido a la falta de datos específicos de cada estado para este indicador.
Análisis de sensibilidad
Se hizo un análisis de sensibilidad para establecer un intervalo para cada estimación de reducción de costos mediante el uso de un enfoque descrito por King y sus colegas (10). Para los costos de atención médica, se utilizó el intervalo de gastos per cápita debidos al humo de segunda mano de Waters y sus colegas (56–121 dólares) (12), que se ajustó a dólares del 2012 utilizando el índice de precios al consumidor (60–129 dólares) (13); el porcentaje promedio asumido de tiempo pasado en una vivienda pública fue de 43.8 % a 73.0 % (14). Para los costos de renovación, se asumió que los costos por unidad y las tasas de rotación fueron del 75 % al 125 % de las cifras de referencia para cada estado. Para los costos de incendios atribuibles al tabaquismo, se asumió que las pérdidas per cápita causadas por todos los incendios y la proporción de incendios relacionados con fumar fueron del 75 % al 125 % de las cifras de referencia para cada estado. Las variaciones en los costos de vida del estado fueron contabilizadas en el análisis de sensibilidad utilizando el mismo método que se usó para calcular las cifras de referencia.
Resultados
Todas las viviendas subsidiadas
La prohibición de fumar en todas las viviendas subsidiadas produciría una reducción anual de costos estimada en 496.82 millones de dólares (intervalo, 258.96–843.50 millones de dólares), incluyendo 310.48 millones de dólares (154.14–552.34 millones de dólares) en atención médica relacionada con el humo de segunda mano, 133.77 millones de dólares (75.24–209.01 millones de dólares) en renovación de las unidades en las que se permitía fumar, y 52.57 millones de dólares (29.57–82.15 millones de dólares) en pérdidas por incendios atribuibles al tabaquismo (tabla 1).
Por estado, la reducción de costos total anual en las viviendas subsidiadas varió entre 0.58 millones de dólares (0.31–0.94 millones de dólares) en Wyoming y 124.68 millones de dólares (63.45–216.71 millones de dólares) en Nueva York (tabla 1). Por tipo de costos, la reducción de costos anual del estado en atención médica relacionada con el humo de segunda mano varió de 0.19 millones de dólares (0.10–0.35 millones de dólares) en Wyoming a 101.15 millones de dólares (50.22–179.9 millones de dólares) en Nueva York. La reducción de costos anual del estado en la renovación de las unidades en las que se permitía fumar varió de 0.23 millones de dólares (0.13–0.36 millones de dólares) en Idaho a 15.70 millones de dólares (8.83–24.53 millones de dólares) en Nueva York; y la reducción de costos anual del estado en pérdidas por incendios atribuibles al tabaquismo varió de 0.05 millones de dólares (0.03–0.08 millones de dólares) en Wyoming a 7.84 millones de dólares (4.41–12.24 millones de dólares) en Nueva York.
Viviendas públicas
Por sí sola, la prohibición de fumar en las viviendas públicas produciría una reducción de costos anual estimada en 152.91 millones de dólares (79.81–259.28 millones de dólares), incluyendo 94.01 millones de dólares (46.67–167.24 millones de dólares) en atención médica relacionada con el humo de segunda mano, 42.99 millones de dólares (24.18–67.17 millones de dólares) en la renovación de unidades donde se permitía fumar, y 15.92 millones de dólares (8.95–24.87 millones de dólares) en pérdidas por incendios atribuibles al tabaquismo (tabla 2).
Por estado, la reducción de costos total anual en viviendas públicas varió de 0.08 millones de dólares (0.04–0.13 millones de dólares) en Idaho a 57.77 millones de dólares (29.41–100.36 millones de dólares) en Nueva York (tabla 2). Por tipo de costos, la reducción de costos anual del estado en atención médica relacionada con el humo de segunda mano varió de 0.04 millones de dólares (0.02–0.07 millones de dólares) en Idaho a 46.66 millones de dólares (23.17–83.01 millones de dólares) en Nueva York. La reducción de costos anual del estado en la renovación de las unidades en las que se permitía fumar varió de 0.03 millones de dólares (0.01–0.04 millones de dólares) en Idaho a 7.49 millones de dólares (4.21–11.70 millones de dólares) en Nueva York, y la reducción de costos anual del estado en pérdidas por incendios atribuibles al tabaquismo varió de 0.01 millones de dólares (<0.01–0.02 millones de dólares) en Idaho y Wyoming a 3.61 millones de dólares (2.03–5.65 millones de dólares) en Nueva York.
Discusión
Este estudio revela que la prohibición de fumar en todas las viviendas subsidiadas de los EE. UU., incluidas las viviendas públicas, podría generar una reducción de costos anual de casi 500 millones de dólares al evitarse gastos en atención médica relacionada con el humo de segunda mano y en la renovación de las unidades en las que se ha fumado, y al evitarse pérdidas por incendios atribuibles al tabaquismo. Por estado, la reducción de costos total anual podría variar entre los 580 000 dólares en Wyoming y casi 125 millones de dólares en Nueva York. Estas estimaciones incluyen la reducción de costos que podría lograrse mediante la prohibición de fumar en las viviendas públicas solamente, lo cual sumaría cerca de 153 millones de dólares en total y variaría entre 80 000 dólares en Idaho y casi 58 millones de dólares en Nueva York. Estas reducciones de costos podrían beneficiar a múltiples partes interesadas; por ejemplo, los costos en atención médica son asumidos principalmente por los contribuyentes, los empleadores y el gobierno estatal o federal, mientras que los costos de la renovación y de los incendios son asumidos generalmente por los propietarios o las autoridades de vivienda y sus compañías de seguros. No obstante, independientemente de quien pague, los esfuerzos para prohibir fumar en todas las viviendas subsidiadas de los EE. UU., incluidas las viviendas públicas, podrían proteger la salud y podría esperarse que generaran sustanciales ahorros sociales a nivel nacional y estatal. Se esperaría que la implementación de normas antitabaco en las viviendas multifamiliares a valor de mercado en los Estados Unidos produzca reducciones de costos sociales aún mayores y ayude a proteger a los casi 80 millones de personas que residen en viviendas multifamiliares en el país de la exposición al humo de segunda mano en sus hogares.
Los hallazgos de este estudio concuerdan en general con los de los 2 estudios publicados que estimaron la reducción de costos económicos alcanzables a través de la implementación de políticas de viviendas multifamiliares libres de humo. King y sus colegas utilizaron un enfoque similar a nivel nacional y reportaron reducciones de costos estimadas en aproximadamente 521 millones de dólares y 154 millones de dólares al año en viviendas subsidiadas y públicas, respectivamente; las estimaciones de este estudio (497 y 153 dólares, respectivamente) son más bajas debido a los ajustes por variaciones estatales en gastos de atención médica, la cobertura de Medicaid y las normas de hogares libres de humo (10). Por tipo de costo, las estimaciones nacionales en atención médica relacionada con el humo de segunda mano y la renovación de las unidades también fueron comparables; sin embargo, los ahorros estimados por incendios atribuibles al tabaquismo fueron más bajos en nuestro estudio que los reportados anteriormente debido a la reciente disminución en los costos por muertes atribuibles a incendios, reportada por la Asociación Nacional de Protección contra Incendios (19). Nuestros hallazgos por estado también concuerdan en general con los de Ong y sus colegas, quienes encontraron que la implementación de políticas antitabaco en todas las viviendas multifamiliares de California produciría un ahorro anual de 18 millones de dólares debido a que se evitarían gastos relacionados con la limpieza, la reparación, la administración y los incendios (11). En este estudio, los ahorros estimados en renovación y pérdidas por incendios atribuibles al tabaquismo en California fueron de 11 millones de dólares, una cifra que es claramente más baja teniendo en cuenta la inflación y el hecho de que las viviendas multifamiliares subsidiadas comprenden solo un subconjunto de las viviendas multifamiliares del estado.
Las investigaciones muestran que las políticas antitabaco son favorecidas por la mayoría de los residentes de las viviendas multifamiliares y son legalmente permitidas en las viviendas subsidiadas, públicas y a precio de mercado (21-23). El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los Estados Unidos ha alentado a las autoridades de vivienda pública, y a los propietarios y administradores de los programas de ayuda para el alquiler de viviendas multifamiliares (como los de la Sección 8) a que implementen políticas antitabaco en sus propiedades (24,25). Para octubre del 2013, más de 300 autoridades de vivienda pública de los Estados Unidos habían establecido este tipo de políticas, incluyendo las 20 en Maine (26). Teniendo en cuenta los hallazgos de este estudio, se puede suponer que la implementación de estas políticas antitabaco en las viviendas públicas de Maine actualmente ha producido una reducción de costos en todo el estado de aproximadamente 1.09 millones de dólares por año. Además de las autoridades de vivienda pública que han implementado políticas antitabaco en todo el país, al menos 12 comunidades de California han promulgado leyes que prohíben fumar en todas las unidades privadas de viviendas multifamiliares a precio de mercado y no permiten que los actuales residentes sigan fumando en las zonas prohibidas (es decir, no hay “cláusula del abuelo” ["grandfather clause"]) (26). Además, una cantidad creciente de propietarios y administradores de viviendas multifamiliares han implementado voluntariamente este tipo de políticas en sus propiedades (27).
A pesar de la evidencia existente respecto de la legitimidad de las viviendas multifamiliares libres de humo y un sólido apoyo a este tipo de políticas entre los residentes, su prevalencia sigue siendo baja. Además, muchos propietarios y administradores de viviendas multifamiliares tienen ideas equivocadas acerca de las barreras para implementar tales políticas, incluidas las preocupaciones sobre el aumento de lugares vacantes y la rotación (21,27); sin embargo, las experiencias de los propietarios y administradores de viviendas multifamiliares que han implementado políticas antitabaco indican que estas preocupaciones son inapropiadas. Por ejemplo, una encuesta transversal hecha a operadores de unidades multifamiliares en Nebraska encontró que los encuestados que no tenían políticas antitabaco esperaban que los índices de unidades vacantes (53.6 %) y de rotación (50.0 %) aumentaran después de implementar las políticas, mientras que la proporción de operadores con políticas existentes que reportó experimentar estos resultados fue de 10.7 % y 3.7 %, respectivamente (21). Esta brecha subraya la importancia de educar a los propietarios y administradores de viviendas multifamiliares acerca de los beneficios económicos y para la salud que tendría la prohibición de fumar en sus propiedades, incluida la difusión de información sobre las experiencias de sus colegas que ya han implementado con éxito este tipo de políticas.
Han surgido preocupaciones acerca de que las políticas antitabaco en las viviendas subsidiadas podrían exacerbar las disparidades socioeconómicas al afectar de manera adversa a las personas de bajos ingresos y a otras poblaciones vulnerables al desplazar a los residentes que se negaran a cumplir con las normas (23). Sin embargo, en general, estas políticas realmente tienen el potencial de reducir considerablemente las disparidades de salud y los costos asociados a la exposición al humo de segunda mano en los estados, sobre todo al tener en cuenta los índices más altos de exposición al humo de segunda mano entre las poblaciones que componen tradicionalmente una gran parte de las viviendas subsidiadas, incluidos niños, minorías raciales o étnicas, y los residentes de nivel socioeconómico bajo (5,9,28). Esta información es particularmente importante en estados como Nueva York, el cual podría tener una reducción de costos notablemente más alta que otros estados debido a que aproximadamente el 15 % de los residentes de viviendas subsidiadas del país vive en ese estado (9). También es imprescindible notar que estas políticas prohíben el acto de fumar, no la ocupación de las unidades por personas que fuman. Más aún, las investigaciones indican que tales políticas no conducen a una mayor rotación de inquilinos en viviendas subsidiadas y pueden ayudar a motivar para dejar de fumar y reducir el consumo de cigarrillos (29). Es probable que los residentes que dejen de fumar en respuesta a las normas de ambientes libres de humo presenten mejoras en la salud y consigan reducir costos a través de un menor uso de los servicios de atención médica y menos compras de tabaco; la compra de tabaco puede comprender una parte significativa de los ingresos de los fumadores de bajos ingresos (30). Estos beneficios podrían maximizarse con la implementación de políticas de viviendas multifamiliares libres de humo de acuerdo con la provisión de recursos para dejar de fumar basados en la evidencia.
Este estudio tiene al menos 5 limitaciones. En primer lugar, todas las cifras de costos se basan en estimaciones y suposiciones, las cuales están sujetas a la incertidumbre y la variación. Por ejemplo, algunas estimaciones se basaron en datos de estados específicos, como Minnesota y Maine, y puede que no reflejen los costos en otros estados. Sin embargo, se utilizaron los datos específicos de cada estado cuando estaban disponibles, se hicieron ajustes para tener en cuenta las variaciones en el costo de vida de los estados y se utilizaron estimaciones conservadoras en todos los casos. En segundo lugar, este análisis no tuvo en cuenta todos los costos sociales asociados al tabaquismo. La inclusión de factores adicionales, tales como los costos de atención médica a largo plazo, los costos indirectos relacionados con la pérdida de productividad debido a una enfermedad, o los beneficios acumulados por los fumadores que dejan de fumar a causa de las políticas antitabaco, podrían producir estimaciones más altas. El análisis tampoco tiene en cuenta los costos de renovación asociados a la filtración del humo de segunda mano a las unidades libres de humo. Por lo tanto, los resultados son conservadores y probablemente sean subestimaciones de la reducción de costos real. En tercer lugar, las estimaciones de los costos de atención médica incluyen solo aquellas afecciones identificadas en el informe de la Dirección General de Servicios de Salud de los Estados Unidos del 2006 como aquellas que tienen suficiente evidencia de una relación causal con la exposición al humo de segunda mano (1). El presente análisis no incluyó los accidentes cerebrovasculares, para los cuales se hizo una designación causal por primera vez en el informe de la Dirección General de Servicios de Salud de los Estados Unidos del 2014 (2); por lo tanto, los costos reales de la atención médica pueden ser más altos que los que se presentaron. En cuarto lugar, las estimaciones se basaron en la cantidad de residentes cuya vivienda está subsidiada. Algunos residentes de viviendas subsidiadas (por ejemplo, viviendas de Sección 8) pueden vivir en el mismo edificio que los residentes cuyas viviendas no tienen subsidio; estos últimos residentes también se beneficiarían de las políticas antitabaco, y la inclusión de estos residentes en nuestro análisis probablemente produciría una reducción mayor de los costos. Por último, el análisis no tuvo en cuenta los posibles costos asociados a la implementación de las políticas y su cumplimiento —como la educación de los residentes, el apoyo para la cesación del tabaquismo y la señalización—. Sin embargo, las investigaciones indican que la mayoría de los operadores de viviendas multifamiliares que han implementado políticas antitabaco informaron que no tuvieron dificultades para hacer cumplir las normas; la mayoría utilizó métodos que requieren poca inversión de dinero o tiempo del personal, tales como el envío de cartas de advertencia (21). Muchos operadores de viviendas multifamiliares también informaron que el tiempo que el personal dedicó a la administración de los edificios se mantuvo igual o disminuyó después de la implementación de las políticas (21). Es más, la cobertura para dejar de fumar de Medicaid está ampliándose, y actualmente existen recursos de apoyo para dejar de fumar tales como las líneas telefónicas estatales de ayuda en los 50 estados (3), lo que reduce la necesidad de recursos sociales adicionales sustanciales para apoyar la cesación entre los residentes de viviendas subsidiadas durante la implementación de la política de entornos libres de humo.
Este estudio indica que la prohibición de fumar en todas las viviendas subsidiadas de los EE. UU., incluidas las viviendas públicas, podría resultar en un ahorro anual de aproximadamente 497 millones de dólares, con una reducción de costos estatales que va desde los 580 000 dólares en Wyoming a casi 125 millones de dólares en Nueva York. Estos resultados destacan el impacto potencial de las políticas antitabaco para proteger a los residentes, visitantes y empleados de las viviendas multifamiliares de este peligro para la salud, además de generar ahorros sociales sustanciales a nivel nacional y estatal.
Agradecimientos
Los hallazgos y conclusiones de este artículo son los de los autores y no representan necesariamente la posición oficial de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. No recibimos ninguna financiación, directa ni indirecta, para la investigación publicada.
Información sobre los autores
Autor responsable de la correspondencia: Brian A. King, PhD, MPH, Office on Smoking and Health, Centers for Disease Control and Prevention, 4770 Buford Highway, MS F-79, Atlanta, GA 30341. Teléfono: 770-488-5107. Correo electrónico: baking@cdc.gov.
Afiliaciones del autor: Richard M. Peck, Universidad de Illinois en Chicago, Chicago, Illinois; Stephen D. Babb, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia.
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