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Relación clínica con el paciente : Responsabilidad ética frente al enfermo terminal
Enviado por Smartinez on 5/4/2011 15:22:19
RESPONSABILIDAD ÉTICA FRENTE AL ENFERMO TERMINAL

Stella Maris Martínez

Facultad de Ciencias Médicas, Consejo de Investigaciones, Comité de Ética, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

Aleja de mí, ¡oh Dios!, la idea de que lo puedo todo
Maimónides

El avance tecnocientífico de la Medicina, junto con su innegable aporte de beneficios, ha desdibujado el perfil humanístico de la profesión introduciendo la percepción social de una Medicina-ciencia de predicciones y certezas y de médicos-técnicos a los que es posible exigir resultados y curaciones. Muy lejos de esta visión simplista y reduccionista, la práctica médica requiere una compleja combinación de saberes y los actos médicos conllevan ambigüedades, incertezas y problemas éticos.

El paciente terminal enfrenta al médico con su propia frustración y desencanto ya que no le es posible lograr su curación y, muchas veces, con el rechazo y la culpabilización desde un entorno social que no soporta la presencia del sufrimiento y de la muerte. La tecnología permite la prolongación artificial de la vida aun en contra los deseos del enfermo y con consecuencias que pueden ser temibles cuando se debe morir solo, rodeado de máquinas y alejado de los afectos. La mistanasia, la muerte por abandono, puede aparecer, irónicamente, en escenarios hiperespecializados junto al derroche de preciosos recursos sanitarios. Dice José Alberto Mainetti que la tecnomedicina ha expropiado la muerte, la ha alejado del hogar y de la familia, restándonos sabiduría para la dura aceptación de nuestra fragilidad y de nuestra mortalidad 1.

Aparecen nuevos procedimientos terapéuticos que despiertan expectativas pero cuya probabilidad de éxito es muy baja, o son costosos por las múltiples cargas físicas, morales, sociales, económicas que imponen. ¿Es fútil emplearlos o, por el contrario, omitirlos implica desatender una esperanza legítima? ¿Cómo se determina el umbral más allá del cual no limitar el esfuerzo terapéutico implicará abuso e indignidad para el paciente, distanasia o “mala muerte”? Aunque exista la decisión de emplear sólo aquellas medidas que ofrezcan una razonable probabilidad de beneficio, no hay lógica probabilística que pueda determinar con justeza cuando los tratamientos deben dar paso a los cuidados paliativos. Existe anuencia en que estas decisiones médicas deberían tomarse al lado del paciente, sujeto autónomo y libre, escuchando a la familia pero permitiendo el protagonismo del enfermo que es a quien el médico se debe en primerísimo lugar. Máxime cuando se trate de una persona al final de su vida. Un arte duro y difícil de dominar. ¿Forman nuestras Escuelas de Medicina médicos así? Tradicionalmente en Argentina las Facultades de Medicina han apuntado a la formación de profesionales especializados y ultraespecializados, olvidando poner el acento en los cuatro aprendizajes que son los pilares del conocimiento del futuro médico: aprender a conocer, aprender a vivir juntos, aprender a hacer y aprender a ser 2.

A menudo, la sociedad paga altos costos por recibir mala medicina. Convendría preguntarse y analizar quienes ganan por alimentar una ecuación donde todos parecen perder. Un poderoso factor es el aparato médico-industrial cuya ética no es la de la Medicina sino la de las ganancias como tan bien ha señalado Jorge Luis Manzini 3, y que cobra un insospechado protagonismo en escenarios donde se elaboran los consensos sobre la conducta y los procedimientos médicos. Es un aspecto crucial que no debería dejar de considerarse.

El médico dispone de drogas para aliviar la angustia y el dolor pero su doble efecto puede acortar significativamente la sobrevida, ¿es éticamente admisible su empleo? Existe amplio consenso en que no hay dilema moral cuando se usan con el propósito de obtener el buen resultado. Un razonamiento consecuencialista de cuño anglosajón exime éticamente al médico si las consecuencias positivas superan los males secundariamente provocados. Pero ¿y la ley? Conductas médicas irreprochables pueden terminar desatando inauditos reclamos legales de mala praxis. Una auténtica peste de la época que, como contrapartida, provoca la nefasta medicina defensiva por la que pierden todos, médicos y pacientes.

Aun superados estos conflictos, la Medicina paliativa que dignifica la muerte, sigue siendo un bien escaso al que no todos pueden acceder en nuestro país. La injusticia sanitaria se esconde en un escenario donde una sociedad confundida clama por conseguir imposibles mientras olvida que todos habremos de morir, indefectiblemente. Queda un largo camino de reflexión y trabajo para que sea un beneficio para todos.

El enfermo terminal, y también su familia, pueden requerir al médico no sólo alivio sino, directamente, ayuda para morir. Durante mucho tiempo la relación médico-paciente fue una cuestión privada, y el acto médico se daba en ámbitos discretos, pero en nuestros tiempos la Medicina es a la vez un tema privado, público y político. En estas épocas pluralistas, algunas voces argumentan que si somos dueños de rechazar tratamientos, también debería ser posible solicitar la eutanasia, “la buena muerte”, cuando el final de la vida se siente como indigno o insoportable. Se invoca la libertad y la autodeterminación, el derecho sobre el propio cuerpo y la propia vida, el derecho del paciente a pedir ayuda al medico. La ley lo prohíbe en casi todo el mundo y el milenario mandato hipocrático refuerza la prohibición. Asimismo, no es menor que desde pequeños hemos interiorizado el mandato de no matar 4. Sin embargo, el debate seguirá.

El Comité de Ética asistencial, órgano consultivo voluntario, brinda orientación y asesoramiento en estas y otras complejas situaciones de la práctica médica y puede mostrar alternativas en conflictos aparentemente insolubles. Pero en muchas instituciones o no existe o se forma para desaparecer al tiempo, al retirarse sus miembros desalentados por el escaso respaldo que suelen recibir.

En suma, la tecnología brinda nuevas armas a la Medicina para su eterna batalla por la curación del paciente. Pero los médicos deben recordar que en esta lucha, el campo de batalla es el propio paciente a quien deben cuidar, escuchar y consolar. La muerte, al final, siempre llegará.

1. Mainetti JA. La medicalizacion de la vida. Electroneurobiología 2006; 14: 71-89. En: http://electroneubio.secyt.gov.ar/medicalizacion_de_la_vida.pdf; consultado el 15/12/2010
2. Informe a la UNESCO de la Comisión Internacional sobre la Educación para el Siglo XXI presidida por Jacques Delors: La Educación encierra un tesoro. Ediciones UNESCO, 1996. En: http://www.unesco.org/education/pdf/DELORS_S.PDF; consultado el 11/01/2011
3. Manzini JL. Las relaciones peligrosas: la Medicina y el complejo médico-industrial. III Jornadas de Bioética del Consejo Superior del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires. Bahía Blanca, 2002. En: http://www.aabioetica.org/reflexiones/proy1.HTM; consultado el 10/01/2011
4. Álvarez del Río A. El derecho a la eutanasia. Instituto de Investigaciones de la UNAM. Congreso Internacional de Salud y Derecho. Méjico, 2006. En: http://www.juridicas.unam.mx/sisjur/saldyder/pdf/5-237s.pdf; consultado el 29/12/2010

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