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Expertos nacionales e internacionales inciden en incentivar a gestores y profesionales para lograr su protagonismo en el cambio que necesita el sistema

A. Montero

Han analizado diversas estrategias para garantizar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios


Madrid (29-4-11). Reducir el presupuesto en base al gasto en estructuras y no en términos de calidad asistencial; restringir la prescripción y la dispensación; incentivar que gestores y profesionales sanitarios sean protagonistas del proceso de cambio; introducir la evaluación económica como criterio para fijar el precio de los medicamentos; cumplir objetivos en base a incentivos; implantar sistemas de información para mejorar el entorno de seguridad de la prescripción de medicamentos; la compra centralizada de medicamentos o el establecimiento de contratos de descuentos entre las aseguradoras y la industria farmacéutica son algunas de las medidas tomadas dentro y fuera de nuestras fronteras para asegurar la viabilidad de los servicios de salud.

En una jornada de debate, organizada por laboratorios Chiesi, en colaboración con la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y el Hospital Clínico San Carlos, responsables de diversas entidades sanitarias, tanto españolas como europeas, han profundizado en las consecuencias que tendrá la actual situación económica internacional en los sistemas sanitarios de España y de Europa y han analizado los retos que son precisos abordar a corto y medio plazo para garantizar la equidad y la cohesión y asegurar la sostenibilidad de los servicios de salud.

Bajo el título “Estrategias adoptadas en España y en Europa para mantener la sostenibilidad de los sistemas sanitarios”, Pedro Llorente Cachorro, director general de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos de la Comunidad de Madrid, ha sido el encargado de inaugurar el acto, junto a Carmen Basolas, directora de relaciones institucionales de Chiesi España y José Soto, presidente de la Fundación para la Investigación Biomédica Hospital Clínico San Carlos de Madrid, insistiendo en que hay que trasladar a la conciencia de la opinión pública el debate sobre la sostenibilidad del SNS y la “encrucijada de caminos” en la que se encuentra la Sanidad.

Una labor de concienciación que, para Llorente, pasa por controlar el gasto farmacéutico, puesto que, como ha detallado, uno de cada diez euros del presupuesto de la Comunidad de Madrid se destina a él o, lo que es lo mismo, “dos veces el gasto dedicado a formación universitaria”. Ante las recientes rebajas directas en los precios de los medicamentos que, según Llorente, “han ayudado a contener el gasto, pero veremos si son medidas inelásticas o no”, la estabilidad de un marco regulatorio es “indispensable”.

Por su parte, el director general de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos de la Comunidad de Madrid ha afirmado que “existe una ruptura por parte de las comunidades autónomas en cuanto a la gestión de la prestación farmacéutica” y ha insistido en que “hay que buscar sistemas de evaluación de estas prestaciones”, puesto que el NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) está en proceso de revisión. Para concluir, Llorente ha remarcado la necesidad de “mirar más allá” y ser innovadores en la gestión de Farmacia, sobre todo, en el ámbito hospitalario, donde, tal y como ha asegurado, “queda mucho por hacer”.

Durante la primera mesa de debate, tres comunidades autónomas, Cataluña, Andalucía y Valencia, han analizado y puesto de relieve sus experiencias para garantizar la sostenibilidad del sistema sanitario desde la perspectiva de los pacientes, los profesionales, los agentes sociales, los proveedores y los gestores.

En este sentido, la primera intervención ha sido la de Neus Rams, subdirectora general de Farmacia y Productos Sanitarios del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, quien ha detallado el plan de medidas urgentes que están llevando a cabo, nacido como consecuencia de la crisis económica, pero también las medidas del plan departamental, asegurando que “aunque lo urgente se está comiendo a lo importante, seguimos haciendo cosas a medio y largo plazo”.

Partiendo de la premisa, tal y como ha señalado Rams, de que “hay que adecuar el gasto sanitario a lo que tenemos”, algunas de las medidas urgentes tomadas en su comunidad pasan por reducir un diez por ciento el presupuesto destinado a Sanidad, sin reducir las prestaciones; incentivar que gestores y profesionales sanitarios sean “protagonistas, eje y motor” del proceso de cambio; simplificar estructuras de Administración; no realizar cobertura de vacantes; optimizar el uso de las TIC; reordenar servicios y prestaciones, contratando en base a resultados de salud y no en volumen; revisar los programas de inversiones y congelar la inversión no iniciada; aprovechar el capital conocimiento…

Dentro de las medidas adoptadas por su departamento hasta 2014, Rams ha destacado la necesidad de adaptar el modelo de atención asistencial a las nuevas necesidades sanitarias de la población, “considerando al paciente como centro del sistema, sobre todo, en la prevención y atención a la cronicidad”, como ha señalado, y la promoción de la Q de Calidad del sistema sanitario, todo bajo el reto de “recuperar un clima de confianza para poder trabajar en este plan departamental”.

Dentro del área de Farmacia, Rams ha recalcado la urgencia de políticas centradas en el paciente; en lo referente a la coordinación entre los niveles asistenciales y también sobre la necesidad de una evaluación farmacoeconómica.

Por su parte, Javier Bautista, jefe del servicio de Farmacia del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla y responsable del Plan Andaluz de Farmacia, ha recordado que de los 9.000 millones de euros de gasto que tiene el Servicio Andaluz de Salud, “las recetas suponen la tercera parte del presupuesto global”, poniendo de manifiesto que “las comunidades autónomas son las que corren con el gasto, pero las decisiones macro no están en este ámbito”.

Partiendo de esta situación, a la que hay que añadir, tal y como ha asegurado Bautista, la gran presión para la incorporación de nuevos fármacos; la escasa aportación en términos de innovación real; el gasto farmacéutico en aumento y la crisis que pone en riesgo el modelo, en Andalucía se han puesto en marcha medidas, algunas iniciadas hace más de una década, destinadas a reducir ese gasto.

Algunas de ellas han sido la reducción del presupuesto en base al gasto en estructuras y no en términos de calidad asistencial; restricción de la prescripción y la dispensación, con el ejemplo del visado; política de prescripción por principio activo, puesta en marcha en 2001, que, tal y como ha indicado el responsable del Plan Andaluz de Farmacia, “ha supuesto un ahorro de 1.000 millones de euros en diez años”; la adjudicación mediante concurso, la “mal llamada” subasta de medicamentos, que en breve, tal y como ha asegurado Bautista, “se verá materializada”; y también las ventajas y ayudas que supone la prescripción informatizada, con el Diraya, “donde la prescripción de la marca comercial es posible, pero bastante tediosa”, como ha manifestado Bautista.

Para el responsable del Plan Andaluz de Farmacia, “otra gran pata” es la gestión clínica, donde la consecución y logro de los objetivos críticos planteados tienen un peso del 25 por ciento en incentivos; también los concursos centralizados de determinación de tipo y precio de medicamentos (2004-2007) que han pasado en 2011 a un acuerdo marco central de adjudicatario único; además de la existencia de comités asesores centrales que garanticen el uso adecuado de los medicamentos y un plan de Farmacia como coordinador transversal con el objetivo de disminuir la variabilidad y alcanzar la mayor eficiencia en el uso del medicamento. A pesar de todo, Javier Bautista ha recordado que Andalucía es la comunidad autónoma que menos ha crecido en gasto farmacéutico respecto al año anterior.

Por último, José Clerigues, director general de Farmacia de la Comunidad Autónoma de Valencia, ha repasado algunas de las políticas llevadas a cabo en su comunidad, orientadas, en su mayoría, al seguimiento farmacoterapéutico personalizado. Así pues, tal y como ha manifestado, desde 2007 están comprometidos con la sostenibilidad del sistema y con la estrategia de “crecimiento cero en gasto farmacéutico”, con el desarrollo de sistemas de información para mejorar el entorno de seguridad de la prescripción de medicamentos, y donde, utilizar un protocolo interactivo de prescripción, tal y como ha asegurado Clerigues, “tiene un impacto económico”.

Aquí, según ha comentado el director general de Farmacia de Valencia, entran en juego instrumentos informatizados de asistencia, tales como la receta electrónica con alertas de seguridad relacionadas con los fármacos y tratamientos prescritos; guías interactivas farmacoterapéuticas; programas normalizados de revisión y seguimiento de historiales y observatorios terapéuticos encargados de medir el impacto de los protocolos y comparar las estrategias llevadas a cabo en otros países.

¿Qué se hace en Europa?
La visión de Reino Unido, materializada en la intervención de Ron Pate, asesor de Atención Farmacéutica del Departamento de Medicina de la Universidad de Keele, ha versado sobre el control del gasto farmacéutico y en particular sobre el sistema de control y evaluación NICE, que funciona bajo petición, y los comités evaluadores de productos, todos bajo el paraguas del Centro de Prescripción Nacional, puesto que como ha afirmado Pate, “el valor de eficacia del medicamento supondrá un ahorro que impactará en el servicio sanitario”.

Pate también ha hablado de “compartir riesgos”, puesto que esto también tiene que ver con resultados, y de programas de acceso de pacientes para fármacos muy caros que no encajan en el modelo de reducción de costes.

Por su parte, Pamela Aidelsburguer, del Instituto Health Care Management -CAREM- de la Universidad de Duisburg Essen, de Alemania, ha insistido, como el resto de los ponentes, en concentrar el ahorro en el gasto farmacéutico, puesto que del total del gasto sanitario en Alemania, el 21 por ciento corresponde a gasto farmacéutico. En este sentido, su intervención se ha centrado en analizar las actuaciones del Comité Mixto Federal G-BA, institución encargada de determinar el reembolso en el sistema público de salud.

Como instrumentos de ahorro, Aidelsburguer ha reseñado los grupos de precios de referencia; las directrices terapéuticas sobre los principios activos y el IQWiG, un instituto creado en 2004 que evalúa los beneficios de los fármacos, pero que, tal y como ha señalado la representante alemana “no es rápido en sus decisiones”.

También ha hablado de la nueva ley sobre fármacos -AMNOG-, aprobada en 2011, como un proceso que normaliza las ventajas y los beneficios de los nuevos medicamentos y otorga nuevas indicaciones para fármacos ya existentes. Según esta ley, si no se demuestra un valor añadido en el medicamento, éste pasa al grupo de precios de referencia y si se demuestra que aporta ventajas, se pasa a la vía de la negociación de precios. En el caso de que no exista acuerdo, se pasa a una junta de arbitraje y se renegocia el precio.

En estos momentos, tal y como ha explicado Aidelsburguer, “estamos en las capas iniciales del proceso, todavía no hemos pasado a la fase de negociación de precios”. En este sentido, se plantea un interrogante: ¿qué precio se le pone a la Sanidad? y a este respecto la responsable del Instituto CAREM ha explicado que “en Alemania no hay umbral de lo que se reembolsa y de lo que se paga”.

Por último, también ha hablado de los contratos de descuentos entre las aseguradoras y la industria farmacéutica que, según sus palabras, “no mejoran los precios pero logran mayor cuota de mercado, de manera que más pacientes acceden a estos medicamentos”.

Para cerrar la mesa internacional, Jaime Espin, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública EASP, ha recordado que los medicamentos están sujetos a la libre circulación de mercancías y por tanto esto ha dado lugar a una convergencia de los precios, donde los países más ricos han tendido a bajar los precios de los medicamentos y en los más pobres los precios han crecido.

Para analizar el panorama internacional, Espin ha empezado repasando las medidas tomadas sobre los precios, bajada y congelación de los mismos, detallando su “carácter irregular”, de manera que en Letonia, por ejemplo, se ha rebajado el precio de los genéricos; en Portugal de algunos en concreto y en Turquía aquellos que tienen más de 20 años en el mercado. También ha destacado los cambios dispares que se han producido respecto al IVA que afecta a los medicamentos y las modificaciones en las retribuciones a los distribuidores.

En lo referente a las medidas sobre la financiación y el reembolso, ha destacado las opciones que se han tomado en diversos países, tales como el copago o la modificación en los sistemas de precios de referencia, con cambios generales en el sistema, como el caso de España, en la metodología, con el ejemplo de Portugal, o en la forma de agrupación.

Como conclusión, Espin ha sido tajante, asegurando que “muchas medidas están centradas en el ahorro inmediato más que en la eficiencia”, añadiendo que “las bajadas que se han realizado han sido lineales y no han estado ligadas al valor terapéutico de los medicamentos”.

De hecho, tal y como ha afirmado, algunas medidas tomadas en Europa y España, como ha sido la bajada del 30 por ciento del precio de los medicamentos genéricos ha demostrado que “hay margen para impulsar mayor competencia en el mercado del genérico”, argumentado que “pocas empresas han abandonado el mercado”. Además, Espin ha señalado que la extensión del sistema de precios internacionales de referencia “no está justificado desde un punto de vista racional o con fundamento teórico”.

A modo de propuestas y estrategias de futuro, Espin ha detallado que se podría haber aprovechado la crisis para introducir medidas planificadas a largo plazo, como por ejemplo, introducir la evaluación económica, como tiene Reino Unido con el NICE, como criterio para fijar el precio y/o reembolso; hacer transparentes los precios reales de la transacción, una vez quitados los descuentos y las devoluciones por riesgo compartido; establecer medidas que intenten compensar el retraso en el lanzamiento de medicamentos que no llegan a algunos países, como el caso de Polonia, donde se ha tardado 2.190 días en introducir un medicamento oncológico y donde el hecho de tener precios bajos no tiene que determinar que tengan un medicamento 3 ó 4 años más tarde, “puesto que esto no tiene sentido en un espacio europeo”, tal y como ha recalcado Espin; también incentivar la compra centralizada de medicamentos, incluso a nivel europeo; buscar formas alternativas de retribución a las oficinas de Farmacia, a través de mecanismos como pago fijo por receta; y, por último, apostar “decididamente” por políticas en medicamentos genéricos en aquellos países con baja cuota de mercado de este tipo de productos, para así “poder pagar mejor lo verdaderamente innovador”, ha concluido Espin.

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