martes, 4 de septiembre de 2012

El TSJ dicta que una ortopedia prescrita debe cubrirla el SNS - DiarioMedico.com

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sentencia del tsj de castilla-la mancha

El TSJ dicta que una ortopedia prescrita debe cubrirla el SNS

El TSJ manchego ha obligado al Sescam a pagar una prótesis craneal que no figura de manera explícita en la cartera de servicios vigente. El tribunal señala que la Administración viene asumiendo su coste de manera habitual, haciendo prevalecer el criterio de la prescripción médica.
Nuria Monsó   |  04/09/2012 00:00

 
 
Si los médicos del Sistema Nacional de Salud prescriben el uso de determinada prótesis y la Administración asume su importe de manera habitual, se entiende que está incluida en la cartera de servicios. Así lo ha interpretado el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha al dictar que el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam) tiene que retribuir el coste de un casco ortoprotésico para un menor de edad.

Los facultativos del Sescam prescribieron a un niño que sufría plagiocefalia una ortesis craneal remodeladora para impedir el crecimiento irregular del cráneo y ayudar al desarrollo neurológico del menor. La madre solicitó el reintegro de los 1.200 euros que costó la prótesis, pero el Sescam rechazó su petición alegando que no estaba incluida en el Catálogo General de Material Ortoprotésico vigente.
  • El TSJ afirma que el cambio de criterio del Sescam "implicaría una grave inseguridad de carácter prestacional" para beneficiarios del SNS y facultativos
A petición del Sescam, la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias emitió un informe sobre los cascos en el que indicaba que "debe considerarse que la plagiocefalia es una afectación estética que no genera compromiso neurológico y que remite espontáneamente cuando el niño deja de estar en decúbito supino. Además no existe suficiente evidencia científica respecto a los resultados de su uso".
La mujer recurrió a la vía judicial, pero el juez de instancia dictó a favor del Sescam, puesto que entendía que esa prótesis no figuraba entre las de restauración facial incluidas en la cartera de servicios comunes que establece el anexo VI del Real Decreto-Ley 1030/2006.

No obstante, el TSJ recalca que la prescripción de la ortesis fue realizada por un facultativo del propio SNS, lo que da base a la consideración de dicha prótesis incluida en la cartera, teniendo además en cuenta que "por parte del Sescam también se venía llevando a cabo tal interpretación", dado que "la plagiocefalia podía tener graves consecuencias susceptibles de tratamiento quirúrgico en caso de que no se utilizasen medidas correctoras previas". Por tanto, "es necesario concluir en el sentido de que tal situación no puede quedar enervada por un simple cambio de criterio interpretativo del Sescam, puesto que ello implicaría, como mínimo, una grave inseguridad de carácter prestacional tanto para el personal sanitario como para los beneficiarios del Sistema Público de Salud".

El TSJ apunta además que el artículo 7 del real decreto ley de 2006 establece que "para incorporar nuevas técnicas, tecnologías o procedimientos a la cartera de servicios comunes o excluir los ya existentes será necesaria su evaluación por el Ministerio de Sanidad a través de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III" junto a otros órganos evaluadores, "sin que un simple informe de dicha agencia sea suficiente para alterarla".

A LA ESPERA DE UNA NUEVA ORDEN

La cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud va a cambiar tanto en su forma como en el fondo. Así queda recogido en el capítulo II del Real Decreto-Ley 16/2012, que está previsto que sea objeto de debate en el próximo Consejo Interterritorial, para el que todavía no hay una fecha cerrada. La norma articula en tres carteras los servicios básicos de la sanidad pública, que son la común básica de servicios asistenciales, la común suplementaria (fármacos y ortoprótesis) y la cartera común de productos accesorios (tratamientos de patologías crónicas). Además la norma prevé que las comunidades autónomas puedan mejorar los servicios ofertados por la sanidad pública siempre y cuando cumplan con los criterios de estabilidad presupuestaria fijados por el Gobierno central.

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