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La EPOC, cada vez menos “cenicienta” en el sistema sanitario

Madrid (18/11/2015) - Nekane Lauzirika

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un trastorno irreversible de las vías aéreas que afecta a cerca de 330 millones de personas en todo el mundo. Debido a que es una causa importante de morbimortalidad y a que organizaciones como la OMS prevén que para 2030 esta dolencia se habrá erigido en la tercera causa más importante de mortalidad en todo el planeta, en el Día Mundial de la EPOC, que se celebra el 18 de noviembre, se intenta promover una más profunda comprensión de la enfermedad y una mejor atención a los pacientes.

Se calcula que en España la EPOC afecta a más de 2 millones de personas, con una estimación aproximada de 18.000 muertes por año. Sin embargo, pese a su gravedad y su importante prevalencia, en un amplio porcentaje de casos, cercano al 73 por ciento, no está diagnosticada. Aunque se desconocen las causas exactas de la predisposición de algunas personas a desarrollarla, se considera que intervienen distintos factores, entre los que se incluyen aspectos ambientales. No obstante, lo que sí se sabe es que tiene una importante incidencia entre los fumadores. Además, al tratarse de una patología asociada al envejecimiento, es previsible que durante los próximos años su incidencia aumente aún más en las sociedades desarrolladas, en paralelo con el progresivo envejecimiento de la población. Sin embargo, a pesar de esta alta prevalencia, el conocimiento que de ella tiene la población es muy escaso. Apenas un 17 por ciento sabría decir qué es la EPOC.

Aunque hablamos de una patología irreversible y que no tiene cura, sí se dispone de tratamientos sintomáticos que mejoran la calidad de vida de los pacientes: broncodilatadores de larga duración, antiinflamatorios, combinaciones de hasta tres fármacos inhalados que permiten el control de la enfermedad y una reducción importante de las crisis agudas... "Hoy en día contamos con tratamientos inhalados, orales y cirugía de reducción de volumen, y en los casos muy peculiares está el trasplante de pulmón, que son expectativas terapéuticas para casos muy concretos. Se puede afirmar que en dos décadas la EPOC ha dejado de ser una enfermedad «cenicienta»", destaca a la Revista EL MÉDICO el doctor Joan B. Soriano, director de Epidemiología e Investigación Clínica Caubel-CIMERA, Centro Internacional de Medicina Respiratoria.

En esta misma línea se manifiesta el doctor Alvar Agustí, director científico del CIBER de Enfermedades Respiratorias y director del Instituto del Tórax del Hospital Clinic de Barcelona, quien reconoce que ha pasado de ser una patología casi "huérfana" e "intratable" en los años 80 del siglo pasado "a producirse un cambio espectacular en su conocimiento, valoración y tratamiento". En las dos últimas décadas se ha dejado a un lado la perspectiva unidimensional de la EPOC -centrada de forma casi exclusiva en la gravedad de la limitación al flujo aéreo-, a otra multidimensional, "en la que no solo se tienen en cuenta determinantes pulmonares, sino también otros dominios 'extra-pulmonares', como su impacto global en el paciente", recalca el doctor Agustí.

Las opiniones de la presidenta de la Comisión Nacional de la Especialidad de Neumología y ex presidenta de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la doctora Pilar de Lucas, coinciden con las del epidemiólogo Joan B. Soriano, al indicar que la EPOC "ya no es una enfermedad «cenicienta» ni siquiera para la Administración, porque esta ya ha adquirido conciencia de su impacto social y económico. Tras las cardiovasculares y la diabetes, la EPOC es una de las problemáticas sanitarias más importantes". Sin duda, en este cambio ha tenido un papel fundamental la publicación, ya hace cinco años, de la Estrategia Nacional para el Control de la EPOC. Sin embargo, en su opinión, ahora es el momento de actuar: la magnitud del problema está demostrada, los objetivos precisos y las acciones a realizar identificadas. "Ahora hay que poner en marcha dichas acciones y eso está pendiente. En el último Congreso de la SEPAR, el pasado mes de junio, se presentó el Proceso Asistencial Integral para el Manejo del Paciente EPOC con agudización. Ponerlo en marcha podría ser, sin duda alguna, la primera acción de gran calado para convertir las estrategias teóricas en realidades", explica.

Uno de los problemas adicionales que tienen los especialistas en enfermedades respiratorias es que no se dispone de modelos sociales. Si se habla del Alzheimer, la población lo relaciona con Reagan o Adolfo Suárez; en el Parkinson ocurre algo similar con el Papa Juan Pablo II, el actor Michael Fox, Mohamed Alí... "Es una de las dificultades que tenemos a nivel internacional y local, no hay un referente público-famoso conocido. Los pacientes mueren con EPOC y no de EPOC; es una característica muy habitual. Es uno de los problemas para que la población lo identifique y ponga una cara", reconoce el doctor Soriano.

Para predecir y amortiguar esta patología respiratoria, antes de implementar cualquier tratamiento, los expertos apuestan por ayudar al paciente a dejar de fumar, ya que entre el 30-40 por ciento no abandona totalmente el hábito tabáquico tras ser diagnosticado, aunque así y todo mejoran en sus síntomas. "Además del tratamiento específico, el paciente de EPOC se debe vacunar contra la gripe y el neumococo. Y como tercer factor le proponemos evitar el sedentarismo", apostilla Soriano.

En su opinión, sería importante que la población además conociera su función pulmonar. Uno de los objetivos es que en las revisiones de prevención de la salud laboral que las empresas hacen a los trabajadores incluyan una espirometría, que según los expertos es una medida de salud básica que tanto el médico como el paciente han de tener como nivel de referencia. Por otro lado, y debido a la cada vez más precoz irrupción de la enfermedad y a su feminización, en los centros de AP a las personas mayores de 40 años, de ambos sexos, que han fumado durante más de 10 años y que tienen síntomas respiratorios como tos o disnea o una combinación de estos factores, se les debería recomendar una espirometría de cribado.

En relación con este tema, el jefe del Servicio de Neumología del Hospital Río Hortega, el doctor Félix del Campo, reconoce que la calidad de las espirometrías que se llevan a cabo actualmente en muchos centros de AP no es la óptima, según los diferentes estudios de calidad que se han desarrollado. "De hecho -explica a El MÉDICO- se acaba de revisar la normativa y las recomendaciones que databan del año 1985. Además, para esta prueba se necesita personal preparado". En su opinión, es preciso dar a conocer la nueva normativa. "Tendrían que ser pruebas rutinarias para pacientes de determinadas edades y fumadores, a las que hay que incorporar a los profesionales de AP; sin embargo, no están bien organizadas ya que muchos profesionales de Atención Primaria rotan y no tienen el tiempo suficiente para realizarlas", subraya el especialista.

Coordinación entre niveles asistenciales

Ante esta situación, y para mejorar la atención a estos pacientes, cobra un papel relevante la Estrategia Nacional en EPOC, que establece las directrices para la continuidad y la calidad asistencial. "La estrategia fue aprobada en el año 2009 y evaluada en 2014; el proceso de implementación está siendo muy ambicioso y está recogiendo sus frutos. Próximamente, celebraremos en Galicia una nueva edición de las Jornadas de Seguimiento de la Estrategia en las CC.AA. que sirven de foro de debate entre los responsables científicos de los planes nacional y autonómicos, las SS.CC. y los órganos de decisión sanitarios del Ministerio y las CC.AA. Además, en breve, se resolverá la convocatoria de Buenas Prácticas en EPOC a la que se han presentado 19 proyectos de 10 CC.AA.", explica el doctor Julio Ancochea, coordinador científico de la Estrategia EPOC del SNS. "Sí, la estrategia está viva, muy viva, y ha puesto a la EPOC encima de la mesa del escenario político-sanitario", recalca Ancochea.

Según el doctor Jesús Recio Iglesias, coordinador del Grupo de EPOC de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), "la coordinación entre niveles asistenciales es compleja y se establece en función de los recursos y de las necesidades de las diferentes comunidades autónomas. Una de las prioridades es el control y prevención de las exacerbaciones graves que precisen de ingreso hospitalario, ya que son un factor pronóstico negativo tanto en la calidad de vida como en la supervivencia". Por otro lado, uno de los aspectos que más preocupa a los internistas es la alta tasa de reingreso hospitalario. Tanto es así que casi el 45 por ciento de los pacientes con EPOC reingresa en el hospital un año después de su primera entrada.

Hasta hace poco tiempo, la EPOC se consideraba una patología ubicada exclusivamente en el pulmón y no se prestaba la atención necesaria a la presencia de comorbilidades. Sin embargo, los resultados de los estudios ECCO y ESMI, realizados por el Grupo de EPOC de la SEMI, han demostrado que el tratamiento de esta enfermedad es mejorable, tanto durante la hospitalización como en fase estable, y que la presencia de comorbilidades se relaciona de manera independiente con un peor pronóstico. "Podemos citar como ejemplo la insuficiencia cardíaca, que junto con la EPOC son las causas de ingreso más frecuentes en los servicios de Medicina Interna; aproximadamente, uno de cada tres enfermos con EPOC tiene además esta patología y sabemos que cuando se dan juntas existe una tendencia al infratratamiento de la insuficiencia cardíaca que influye en el pronóstico", señala el doctor Recio.

Los expertos reconocen también la predisposición genética que tienen algunas personas a padecer EPOC, como es el caso en el uno por ciento de los afectados entre los 30-40 años no por tabaquismo, cuando lo más habitual es que aparezca a los 60. El problema es que no hay herramientas diagnósticas para esta susceptibilidad elevada, ni test genéticos específicos y hay que basarse en factores de riesgo.

Según el estudio EPI-SCAN (The Epidemiologic Study of COPD in Spain), para la estimación de la prevalencia de EPOC en personas de 40-80 años en España, dicha prevalencia es del 10,2 por ciento. "Y añadamos el infradiagnóstico, que ronda el 73 por ciento, por lo que solo estamos detectando la punta del iceberg; la mayoría del problema está por debajo de la superficie y no está ni diagnosticada ni tratada", insiste Joan B. Soriano. Un infradiagnóstico que aún es mucho mayor en las mujeres, como lo atestiguan los resultados del citado estudio, que resalta que son muchas las que no están diagnosticadas aun teniendo los mismos síntomas respiratorios y gravedad espirométrica que los hombres.

Por otro lado, se calcula que las exacerbaciones de la EPOC generan el 10-12 por ciento de las consultas de Atención Primaria. En cuanto a los retos en este nivel asistencial destaca el mejorar la prevención desde la consulta, promoviendo la lucha contra el tabaco; el diagnóstico precoz; el control de los síntomas; la elección de un tratamiento adecuado; y las tareas preventivas frente a las agudizaciones.

"El manejo de la EPOC debe ser integral y contemplar (tras la estratificación y caracterización de los pacientes) tanto medidas generales -abandono del tabaquismo, ejercicio físico, vacunación antigripal y antineumocócica, rehabilitación en su caso- como tratamientos farmacológicos (broncodilatadores, antiinflamatorios, manejo de las comorbilidades, etc.) y también los no basados exclusivamente en fármacos, así como el desarrollo de nuevos modelos asistenciales que llegan de la mano de la innovación, como la telemedicina", explica a EL MÉDICO el doctor Julio Ancochea.

El doctor Joan B. Soriano insiste en señalar que los síntomas tienen un impacto muy alto en la calidad de vida del paciente, "tanto en aquellos que se encuentran en estadios leves-moderados, con una disminución de respuesta al ejercicio, como especialmente en los más avanzados, entre los que son más frecuentes las agudizaciones graves que empeoran el pronóstico a largo plazo".

En esta línea, los especialistas destacan los beneficios de la clasificación fenotípica, y coinciden en que "hay muchos profesionales del primer nivel asistencial y de Neumología que conocen estos fenotipos y los utilizan, lo que ha permitido individualizar los tratamientos", afirma el doctor Adolfo Baloira, neumólogo del Hospital Montecelo de Pontevedra. Asimismo, se destaca la estrategia para el abordaje de la enfermedad. En este sentido, parece vital hacer ver a los fumadores que en el momento en el que decidan dejar el tabaco se les puede ayudar si no lo consiguen por sí solos. "Y es que el tabaquismo constituye un problema prioritario de Salud Pública; su abordaje nos compromete a todos y es una tarea compartida que se inicia en la infancia: educación para la salud desde la familia, en los colegios, en los espacios públicos. Hay que crear conciencia de los efectos deletéreos del humo del tabaco", añade el coordinador científico de la Estrategia EPOC del SNS, para quien es preciso evidenciar los beneficios de las políticas antitabaco a nivel sanitario, económico y social. "La victoria final frente al tabaquismo y la EPOC será probablemente por la vía legislativa-poblacional más que por la vía asistencial-individual. Es necesario, además, contemplar aspectos adicionales como la financiación de tratamientos farmacológicos del tabaquismo que han demostrado ser eficaces", concluye Ancochea.

LA EPOC EN CIFRAS

• Afecta a 330 millones de personas en todo el mundo.

• La patología la sufren más de 2 millones en España.

• Uno de cada diez españoles entre 40-89 años padece EPOC.

• Afecta en nuestro país al 15,1% de hombres y el 5,7% de mujeres.

• El 70% de los enfermos potenciales no está diagnosticado.

• El 45% de los pacientes reingresa en el hospital un año después de su primera entrada.

• En España es la quinta causa de muerte en varones, con una tasa anual de 44 defunciones por cada 100.000 habitantes, y la séptima para las mujeres, con una tasa anual de 14,2 muertes por 100.000 habitantes.

• 18.000 personas fallecen cada año en España por EPOC, aunque sean muchas más las que mueren con esta enfermedad sin un diagnóstico.

La Guía GesEPOC, un cambio en el enfoque en el tratamiento de esta enfermedad

La publicación de la Guía española de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GesEPOC) ha supuesto un cambio en el enfoque del tratamiento de esta dolencia. "Las nuevas guías datan de junio de 2012, pero en enero del año 2014 se hizo una revisión de las mismas", explica a EL MÉDICO el doctor Marc Miravitlles, especialista del Hospital Vall d'Hebrón que ha participado de forma activa en la actualización de las mismas.

Con respecto a las anteriores, el experto destaca el carácter multidisciplinar que ha tenido el comité redactor encargado de modernizarlas, ya que lo han conformado profesionales de todas las sociedades científicas implicadas en el tratamiento de esta enfermedad, lideradas por la SEPAR. Otro de los aspectos que destaca es que "de cara al tratamiento de los pacientes, las nuevas guías sugieren un enfoque más personalizado al identificar fenotipos clínicos, pacientes que tienen características particulares, características distintas y que nos permitirán ofrecerles un tratamiento dirigido a cada uno de ellos", añade.

El reconocimiento de los fenotipos clínicos y la clasificación de gravedad basada en las escalas multidimensionales BODE/BODEx precisan una mayor implicación de los clínicos en el día a día del cuidado de los pacientes con EPOC, pero a cambio ayudan a personalizar el tratamiento de acuerdo "a las características de cada uno en particular", recalca Miravitlles.

En el tiempo transcurrido desde su publicación han aparecido nuevos estudios que vienen a reforzar o cuestionar los planteamientos que se hacían en la guía, por lo que es importante que los profesionales implicados aporten una actualización periódica de los avances publicados y la sitúen en el contexto de los postulados de la guía. "La actualización de la de 2014 -que se realiza cada dos años- es el preludio de la que se tendrá que llevar a cabo de forma completa dentro de 4 o 5", asevera el neumólogo.

Reconoce el doctor Miravitlles la importancia que tiene para los profesionales el disponer de esta herramienta clínica. "Son necesarias porque hoy en día hay mucha información y ensayos clínicos; van saliendo nuevas formulaciones y los médicos que no son expertos en una patología concreta necesitan un documento que les resuma la evidencia, que les permita tener concentrado lo más importante de la enfermedad, para así tomar las decisiones razonadas. En este sentido, la GesEPOC es una contribución para el mejor tratamiento de los pacientes. Y está dirigida no solo a los médicos de AP sino a la enfermería y al resto de especialistas que están en contacto con ellos".

Infradiagnóstico y tabaquismo, principales retos de SEPAR contra la EPOC

Doctora Inmaculada Alfageme. Presidenta de SEPAR.

La EPOC, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, es una de las enfermedades crónicas más prevalentes. Desconocida y con un nombre que aún suena extraño para la mayoría de la población, los profesionales de la salud respiratoria sabemos bien que es una de las enfermedades respiratorias crónicas más habituales en nuestras consultas.

Se trata de una enfermedad sin tratamiento curativo, degenerativa y altamente incapacitante para las personas diagnosticadas cuya vida cotidiana se ve cada vez más limitada, más reducida. En su estadio más severo, los pacientes apenas pueden salir de casa: van de la cama al sofá y del sofá a la mesa porque cualquier mínimo esfuerzo les produce opresión y sensación de ahogo. Se calcula que en España hay más de 2 millones de personas que sufren EPOC. Esta enfermedad afecta al 10,2 por ciento de la población adulta y, lamentablemente, registra un promedio anual de 18.000 fallecidos.

La EPOC representa el 40 por ciento de las consultas en Neumología. Su diagnóstico, abordaje y tratamiento supone el 2 por ciento del gasto sanitario español, porcentaje que se traduce en alrededor de 3.000 millones de euros. Y a pesar de ello, aún tenemos un 70 por ciento de infradiagnóstico, en su mayoría personas que han achacado su tos, expectoración o fatiga al envejecimiento o al tabaco y no han acudido al médico, retrasando el diagnóstico hasta que la enfermedad ya está muy avanzada.

Ante el panorama esbozado en estas líneas, parece evidente que los retos que la EPOC nos plantea a los profesionales de las enfermedades respiratorias son grandes, pero no son nuevos. Desde SEPAR ya hace años que estamos trabajando con compromiso para hacer frente a esta situación y tenemos los objetivos claros.

Debemos disminuir las cifras del infradiagnóstico. Para ello contamos con una prueba extraordinariamente efectiva y muy fácil de llevar a cabo como es la espirometría. Y debemos contar también con la complicidad de un colectivo clave en el diagnóstico de la EPOC como son los profesionales de la Atención Primaria y la Medicina Familiar, pues son los primeros que atienden a los pacientes con tos, bronquitis y otros síntomas que nos pueden llevar a pensar en la EPOC. Deben ser ellos los primeros en poder realizar una espirometría, evaluar los resultados y, si es oportuno, remitir a nuestras consultas de Neumología los pacientes con síntomas de EPOC. La espirometría debe ser, pues, una prueba universal, al alcance de todos en los centros de salud y, por qué no, también de las farmacias. En este sentido, las iniciativas puestas en marcha por SEPAR han mostrado unos resultados efectivos y a tener en cuenta.

Otro frente, también importantísimo para SEPAR es la lucha contra el tabaco. A día de hoy, sabemos que aproximadamente el 40-50 por ciento de las personas que han fumado durante toda su vida desarrollarán EPOC, frente al 10 por ciento de los no fumadores. Aquí nuestra estrategia se desdobla: por un lado, es preciso luchar contra el consumo de tabaco en cualquiera de sus presentaciones y ayudar a los fumadores a abandonar el hábito tabáquico y, por otro, es importante facilitar a fumadores o ex fumadores mayores de 40 años que presenten algún síntoma respiratorio la realización de una espirometría para detectar lo antes posible una EPOC.

Para poner los focos sobre la EPOC y la lucha contra el tabaco, sobre todas las iniciativas que lleva acabo nuestra sociedad científica en este sentido y sumar muchas más, SEPAR acaba de inaugurar el AÑO SEPAR 2015-2016 de la EPOC y el TABACO, presentado oficialmente en octubre y que seguirá desarrollándose durante 2016. Esta iniciativa unirá e impulsará actividades de investigación, formación y divulgación con el objetivo de aumentar el conocimiento sobre la EPOC, reducir el consumo de tabaco y poner de manifiesto la estrecha relación entre tabaco y EPOC.

Esperamos que sea una iniciativa aglutinadora que cuente con la participación de todos: profesionales de la salud, instituciones, pacientes, medios de comunicación y la sociedad en general, porque el reto es importante.

Asimismo, en el Día Mundial de la EPOC, que se celebra el tercer miércoles de cada mes de noviembre, este año el día 18, y pensando en los pacientes que sufren EPOC, hemos "inaugurado" una web dedicada a ellos: ¡Hola, EPOC! con una serie de vídeos muy cortos con los que pretendemos ayudarles en su vida diaria. Estos vídeos tratan temas cotidianos como la dieta más recomendable, por qué es importante dejar de fumar, cómo hacer ejercicio físico de forma sencilla... Nuestro objetivo: poner nuestro conocimiento a disposición de los pacientes y revertir en una mejora de su calidad de vida.

DOCTOR MARIANO GUERRERO FERNÁNDEZ. DIRECTOR DE PLANIFICACIÓN Y PROYECTOS DE RIBERA SALUD. SECRETARIO GENERAL DE SEDISA.

"La solución para la EPOC es una inversión en hábitos saludables más que en el tratamiento de la enfermedad una vez diagnosticada"

Todas las patologías tienen su impacto. ¿Cuál es el de la EPOC en un hospital, desde el punto de vista asistencial, farmacológico, en cuanto a la repetición de las estancias, etc.?

La EPOC es una de las tres patologías con mayor impacto en el sistema sanitario, tanto en el área de hospitalización, de forma muy significativa en el invierno con las agudizaciones de esta patología crónica, como en el área de consultas externas hospitalarias. A lo que se suma la importante incidencia también en Atención Primaria.

De todos los aspectos anteriores, ¿cuál es el que más incide en la gestión y en los costes?

La EPOC como patología crónica de gran prevalencia debe de ser considerada como una enfermedad donde la prevención primaria, secundaria y terciaria tienen mucho impacto. La prevención del tabaquismo y el seguimiento de los pacientes crónicos, para evitar los episodios agudos, son de capital importancia y de gran efectividad.

En cuanto a los gastos, al ser la EPOC una enfermedad crónica, ¿la asistencia a domicilio es una mejor forma de equilibrar asistencia-coste?

La gestión de los pacientes con patologías crónicas, con un seguimiento cercano y según los casos a nivel domiciliario, debe de incluir tanto la prevención de las agudizaciones para evitar el subsiguiente ingreso hospitalario, como los seguimientos farmacológicos, de la adherencia terapéutica, de los calendarios de vacunación frente a la gripe y otras patologías, así como el seguimiento del ejercicio controlado y la prevención de la obesidad.

Siendo como es la EPOC una enfermedad compleja y costosa, ¿no debería la sociedad y los gestores tratar de evitarla mediante una mayor prevención de la misma (no fumar, hacer ejercicio)?

La prevención primaria, basada en la implantación de hábitos saludables que eviten el desarrollo de patologías a largo plazo, es fundamental. En el caso específico de la EPOC es necesaria la erradicación del hábito de fumar por ser la causa generadora más frecuente de esta patología.

¿Se deberían dirigir más medios económicos a la prevención para reducir costes de tratamiento?

La solución para la EPOC es una inversión en hábitos saludables más que en el tratamiento de la enfermedad una vez diagnosticada.