Basta ya de recortes. Es la hora de las reformas
Madrid (19-21/01/2013) - Manuel Huerta. Director Gerente de la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Bajo Guadalquivir. Consejería de Salud y Bienestar Social. Junta de Andalucía. Vocal de la Junta Directiva de SEDISA
Introducción
Es muy fácil "a posteriori" reconocer que durante toda una década hasta 2009, los profesionales del Sistema Sanitario Público (en adelante SSP) vivimos una época ensimismados por la convicción de que todo era posible, que el desarrollo estructural, organizativo y tecnológico no tenían limite ni retroceso; que en esta misma época los representantes políticos también encontraron en el SSP una fuente inagotable de logros comunicables y legitimación política; y que el conjunto de la ciudadanía también fue seducida por incesantes proyectos y catálogos de nuevas prestaciones y derechos que eran fuente de seguridad (real y aparente), satisfacción, empleo y actividad económica.
Con el cambio operado por la crisis económica a partir de 2008, hemos ido evolucionando conforme a un previsible esquema de respuesta: en 2008 nos limitamos a negar la crisis, en 2009 nos aliviamos asignando a un supuesto enemigo externo la responsabilidad de una situación que consideramos en cualquier caso autolimitada, en 2010 fuimos dominados por la confusión ante la evidencia creciente de que era muy posible que una gran parte del problema tuviera que ver con nuestra propia actuación, en 2011 entramos en un estado de indignación y depresión que conjuramos con un cambio radical de gobierno, y por fin en 2012, agotados y empobrecidos, nos ha tocado aceptar la realidad y ponernos a la tarea ineludible de tomar decisiones difíciles.
La crisis del sector sanitario no es consecuencia de la crisis mundial iniciada en 2008, ya existía antes, aunque ésta, y sus peculiaridades en España, la han agravado y puesto a la vista de manera definitiva.
Es una evidencia que la necesidad de reducir el déficit publico es insorteable, y que el SSP no puede permanecer al margen de este requerimiento. Muy pocos se preguntaban realmente como era posible que el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la última década se mantuviera siempre por encima del PIB. Entre 1999 y 2009 el gasto sanitario público real por persona creció en torno al 49%, cuatro veces más deprisa que el PIB, el número de personas empleadas en el SSP creció un 20%, y su salario real promedio en torno a un 21%.
Obviamente esta situación no puede mantenerse, y más allá de las interesantes y aleccionadoras consideraciones que sin duda se obtienen del análisis de las diferencias nacionales y regionales que se evidencian en la información comparada que se ofrece en las tablas y figuras incluidas a continuación, que hablan de la eficiencia de los sistemas públicos respecto de los no públicos, y especialmente del SSP español, no es menos cierto que nuestro sistema se encuentra en una difícil encrucijada, ya que con la formulación actual éste no es sostenible ni a corto, ni a medio, ni a largo plazo. A corto plazo porque como ya venimos afirmando, los requerimientos de disminución del déficit público son obligados y urgentes. A medio y largo plazo porque la demanda y el coste de los servicios sanitarios seguirá creciendo inevitablemente de manera muy importante.
Cabe reflexionar además, sobre en cuanta medida la causa de la eficiencia comparada del SSP español, se encuentra sobretodo en los evidentes, y a veces inexplicables, bajos salarios relativos de los profesionales, y también sobre cuánto tiempo será posible mantener esa situación.
Las actuales proyecciones demográficas indican que en 2025 el 21% de los habitantes de España tendrá más de 65 años, y que el 60% padecerá al menos una enfermedad crónica. Es también muy fácil prever que los nuevos tratamientos y tecnologías fomentarán una mayor demanda con un mayor coste unitario.
Por otro lado, sabemos que el coste medio anual "per cápita" a partir de los 65 años se multiplica de manera exponencial. Hasta por 13 a partir de los 95 años.
Las actuaciones correctoras que deben iniciarse no pueden tener un carácter indiscriminado, sino que por el contrario, y más que nunca, deben estar basadas en criterios clínicos de eficacia y eficiencia, teniendo además en cuenta el impacto en resultados en salud a medio y largo plazo, incrementando la responsabilidad y la productividad de los profesionales, y con una mayor conciencia de los ciudadanos sobre su propia salud y sobre el uso que hace del sistema.
Las acciones deberían guiarse en todo momento por la sensatez y la responsabilidad, y no por la urgencia y el pánico, como parece imponerse frecuentemente en este momento. Las medidas a adoptar deben garantizar en todo caso, la preservación de un SSP eficaz, equitativo, solvente, y mucho menos vulnerable ante futuras crisis.
Parafraseando al profesor Repullo [1], "el pesimismo es el arma de los que quieren hacer negocios con la salud, pero el optimismo autocomplaciente y acrítico ha abonado precisamente la situación actual".
Lo cierto es que nuestro SSP se encuentra en este momento en una situación bastante precaria. Sería razonable enfrentarse decididamente a esta realidad, y buscar las mejores soluciones para el interés general. A mi juicio, es la hora de adoptar una actitud profundamente reformista. Los "recortes" han sido, y probablemente todavía algunos seguirán siendo, necesarios (medidas de reducción del gasto con efecto inmediato para mejorar la solvencia), pero sin duda, ha llegado ya el momento de las "reformas" (cambios estructurales que busquen mejorar la calidad del sistema y su productividad para hacerlo sostenible).
Lo que parece obvio es que no es una opción la expectativa de mantenimiento sin cambios del actual modelo de prestación de servicios y de la gestión de éstos. Tampoco es una verdad incuestionable que la única alternativa sea la privatización de la prestación. La exploración definitiva y sin ambages de las grandes posibilidades que ofrece el modelo empresarial público es probablemente, y siempre según mi opinión, la opción más razonable.
En Noruega todos los hospitales públicos adoptan la forma de empresas públicas con responsabilidad sobre su cuenta de resultados. En el Reino Unido los hospitales públicos han pasado a convertirse en fundaciones ("Foundation Trusts") con personalidad jurídica y autonomía de gestión. La Ley Bachelot de 2008 en Francia diseña una nueva estructura organizativa reforzando la autonomía de gestión de los centros. Según el "II Estudio de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión", presentado por IASIST en noviembre de 2012, en nuestro país los hospitales de gestión empresarial (pública o privada) tienen una productividad un 37% superior y un producen un ahorro del 27% respecto a los centros de gestión directa administrativa, y sin embargo, estas diferencias no afectan a la calidad asistencial, que es similar en ambos modelos de gestión, tratando a pacientes de edad y complejidad parecidas.
Querer ver como indisoluble el binomio SSP universal y público, y una relación funcionarial (o pseudofuncionarial) de los profesionales del sistema, es un grave error. Los países con Sistema Nacional de Salud de más larga trayectoria, como R.U y Suecia, demuestran exactamente lo contrario. Por otro lado, el deseo legítimo de querer alejarse de la administración burocrática en la gestión, o la de intentar avanzar hacia un autentico modelo de gestión empresarial, no puede despacharse simplemente con acusaciones de intento de "huir del derecho administrativo", ni como una "privatización" del sistema.
En mi opinión, y sin ningún orden de prelación, éstas serían las principales líneas de acción a acometer:
Adopción de un modelo de desinversión
Es decir, contar con un modelo de decisión transparente para dejar de financiar parcial o completamente cuanto antes, fármacos, dispositivos, aparatos, procedimientos, servicios o prestaciones que ya se vienen prestando, y que sin embargo tienen un escaso o incluso un nulo valor añadido.
En este sentido, es necesario aplicar a cada elemento dado un método de identificación de uso o resultado inapropiado centrado en el análisis lo INNECESARIO, lo INÚTIL, lo INSEGURO, lo INCLEMENTE, y lo INSENSATO, y siguiendo el enfoque utilizado por Jennet [2] en 1984 para preguntarse sobre el uso apropiado de los cuidados intensivos en beneficio de los pacientes: lo "innecesario" en el sentido de la existencia de alternativas asistenciales más sencillas, lo "inútil" en el sentido del poco valor que aportara una determinada acción al proceso asistencial, lo "inseguro" en el sentido de que los riesgos superaran según evidencia científica a los beneficios, lo "inclemente" en el sentido de que el incremento de calidad de vida aportada no fuese relevante, y lo "insensato" en el sentido del coste desproporcionado de una determinada acción sanitaria.
No solo nos estaríamos refiriendo a procesos de alta complejidad y baja frecuentación (muchos servicios de cirugía cardiovascular no alcanzan el número de intervenciones anuales recomendadas por las sociedades científicas, y lo mismo sucede con otros servicios como cirugía pediátrica, torácica, neurocirugía, hemodinámica, etc.), sino que también deberíamos referirnos a procesos de media e incluso baja complejidad y alta frecuentación, como partos, infartos, ictus, u otros; y por supuesto, al ámbito de la atención continuada.
Actualmente, muchos países europeos han comenzado a definir estándares mínimos para autorizar la existencia o permanencia de determinados servicios. En Francia y en Bélgica han definido niveles mínimos de actividad para diversas patologías o equipamientos tecnológicos. En España, el Ministerio de Sanidad viene publicando desde 2009 (aunque es de reconocer que con poca fortuna hasta el momento) manuales de estándares y recomendaciones para diversas unidades y servicios hospitalarios.
Más que nunca, los diversos equipos asistenciales deben trabajar de forma integrada y conjunta, organizados en base a procesos asistenciales, y evitando los compartimentos estancos. Es aquí donde aparece el concepto de "regionalización o sinergia asistencial", en los que la posible disminución del catálogo de prestaciones en algún centro no implica la disminución de la cartera de servicios del sistema, sino que solo supone que otro centro de referencia lo asume, manteniéndose así un alto nivel de experiencia y capacitación de los profesionales, y una mayor productividad y eficiencia del sistema. No podemos seguir sosteniendo la creencia social de que "en salud, más es mejor".
Creación de una agencia evaluadora
Del tipo del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico.
En primer lugar para señalar las novedades financiables. Solo lo evidente en términos de efectividad clínica y con una relación coste-efectividad asumible debe ser financiado públicamente. Es decir, determinando lo que es razonable pagar con dinero de todos por un año de vida ajustado por calidad (AVAC).
En segundo lugar para determinar las actuaciones merecedoras de desinversión.
Y en tercer lugar para sostener con garantía un "observatorio de resultados" que mida, evalúe y divulgue los alcanzados por los diferentes entes prestadores de servicios. Cataluña ya cuenta con una prometedora "Central de Resultados" dependiente de la Agència d'Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Andalucía cuenta con un modelo en desarrollo, bastante avanzado, de comunicación pública de "Resultados y Calidad del SSPA". Suecia elabora actualmente un "benchmark" de hospitales con indicadores de calidad clínica, satisfacción de pacientes, tiempos de espera, y eficiencia. En Alemania los hospitales reportan un amplio conjunto de datos e indicadores a una agencia independiente constituida por el estado y los "länders", para hacer públicos una buena parte de ellos.
La transparencia es un valor en alza. No solo en lo referente a la rendición de cuentas, sino también respecto de los resultados clínicos. Solo de este modo podrán priorizarse actuaciones más eficientes y efectivas, y los ciudadanos ejercer el derecho de libre elección de manera coherente.
La comparabilidad solo puede ofrecer mejoras al conjunto comparado. También de esta manera será posible valorar con un mínimo de rigor si las ya abundantes experiencias acumuladas de gestión empresarial pública (Andalucía y Cataluña tendrían mucho que aportar a ello), o las de colaboración público-privada en marcha (tan de moda, tan denostadas, y tan debatidas sin crítica racional en estos momentos) resultarían realmente de utilidad, dado que hoy por hoy es de reconocer que no existe ningún mecanismo de evaluación independiente y despolitizado, y ni siquiera una simple rendición de cuentas digna de tal nombre.
Nuevo modelo de financiación de las instituciones prestadoras de servicios sanitarios
Es importantísimo separar claramente de una vez por todas, las funciones de aseguramiento, financiación, compra y provisión de servicios, dotando de autentica autonomía de gestión a los proveedores. Es evidente que esta necesaria separación sigue siendo hoy poco más que una fantasía, ya que realmente los papeles se confunden constantemente.
El modelo tradicional de financiación en "base histórica" es un evidente fracaso. Todo parece indicar que la financiación de las instituciones acreditadas por el financiador como prestadoras de servicios sanitarios públicos debería realizarse basada en un modelo prospectivo de base capitativa (con sus correspondientes ajustes por morbilidad, dispersión, renta u otros), cuyo valor unitario deberá ser aprobado con transparencia por el financiador público, tras establecer un contrato-programa (anual o plurianual), que incluya el catálogo de prestaciones definido, las condiciones de calidad de producción, los indicadores de resultado requeridos, y el ámbito geográfico y poblacional asignado.
En el caso de proveedores públicos, los posibles resultados económicos positivos deberían poder incorporarse a una "cuenta de beneficios" de la institución proveedora de servicios, para su uso con criterios autónomos (reinversión, mejoras laborales o de respuesta clínica), o bien para contar con capacidad de respuesta ante ejercicios futuros con resultados negativos. Los posibles resultados económicos negativos deberían ser cubiertos, bien acudiendo directamente al mercado financiero, bien a través de una operación a corto plazo facilitada por el propio financiador, en este caso con la consecuencia obligada de la aprobación inmediata por el órgano de gobierno correspondiente al proveedor de un "plan de acción específico" para el/los ejercicios siguientes que permita "compensar" el desembolso extraordinario realizado por el financiador. Obviamente, la autonomía real de gestión de las instituciones, y la flexibilización del marco laboral resultan del todo imprescindibles para operar en base a este planteamiento.
Modificación del sistema tradicional de relaciones laborales
No es posible seguir manteniendo un sistema de relaciones laborales que prima de manera cuasi absoluta la seguridad de la conservación del puesto de trabajo sobre los objetivos institucionales y de salud del sistema.
El régimen estatutario es mayoritario en nuestro SSP, y cuenta con algunas características que limitan gravemente la necesaria modernización del sistema: la "propiedad" del puesto de trabajo (curiosamente, nada parece más privado que una plaza en propiedad), la extrema rigidez para la adaptación de los horarios y la dedicación a los cambiantes requerimientos asistenciales, un régimen disciplinario ineficaz, y una enorme dificultad para el reconocimiento efectivo de las diferencias individuales.
La laboralización y la implantación de un sistema retributivo por desempeño que ligue a éste la consecución de los objetivos, el esfuerzo para conseguirlo, y los resultados en salud, en un marco de relación retribución fija/retribución variable suficientemente significativo, y la evitación de cualquier forma de pago por acto, resultan absolutamente imprescindibles.
El National Health Service británico ya introdujo en 2004 el pago por desempeño a los médicos de atención primaria con parámetros de calidad asistencial, organización y satisfacción del cliente; Káiser Permanente (principal proveedor de planes de Medicina prepago en EE.UU.) cuenta con un modelo de retribución variable centrado en la calidad asistencial, la satisfacción del cliente, y la contribución a los objetivos de la compañía; Medicare Australia, cuenta con un programa de incentivos basado en el pago por resultados de salud en los pacientes; el Servicio Andaluz de Salud cuenta con un sistema bastante robusto de retribución variable basado en el cumplimiento por el profesional de objetivos previamente establecidos en los correspondientes acuerdos con las unidades de gestión clínica; en Cataluña, se vienen desarrollando iniciativas de constitución de sociedades limitadas constituidas por profesionales sanitarios de atención primaria denominadas Entidades de Base Asociativa que establecen una relación contractual con el servicio público de salud para ofrecer servicios sanitarios a cambio de una financiación capitativa.
El SSP necesita dotarse de instrumentos de gestión de los recursos humanos que le aporte flexibilidad y adaptabilidad a necesidades y entornos eternamente cambiantes. Debería pues iniciarse sin dilación un proceso realista y gradual de desfuncionarización de los profesionales sanitarios, y particularmente de los médicos.
Es una realidad que las retribuciones de los profesionales sanitarios españoles se encuentran en general por debajo de la mayor parte de los países de nuestro entorno (Francia, Reino Unido, Italia, Suecia o Alemania), e incluso de alguno con un PIB inferior (Portugal). Pero también es cierto que nuestra jornada laboral efectiva es inferior a la realizada en estos países.
En cualquier caso, mucho más relevante que la jornada laboral, es a mi juicio, la productividad en la actividad asistencial. Según datos comunicados por Antares Consulting® en su "Informe sobre sostenibilidad financiera del Sistema Nacional de Salud de 2010", la tasa de absentismo en el sector sanitario público español oscila entre un 9 y un 12%, las horas de actividad asistencial directa respecto de las horas contratadas se sitúan en torno al 60 %, las diferencias de rendimiento observadas entre centros se mueven entre el 50 y el 80%, siendo los grandes hospitales los que tienen tasas de rendimiento inferiores.
Esta baja productividad relativa en ningún caso puede achacarse al comportamiento espontáneo o perverso de los colectivos profesionales, sino que sin duda es el resultado de un modelo organizativo y un marco de relaciones laborales caduco.
Reorientar la Atención Primaria
Aunque nuestros centros de atención primaria responden a un modelo conscientemente configurado en los albores de la construcción de nuestro actual SSP, y no hay ninguna duda de que tras treinta años de desarrollo, ha cumplido bastante bien su cometido, hay que decir no obstante, que no todos los objetivos han sido alcanzados.
Se evidencia de manera creciente, una falta de aprecio (y cabe suponer de legitimidad) hacia este nivel asistencial entre los grupos sociales con un nivel cultural y adquisitivo superior a la media. Estos grupos sociales tienden a "escaparse" de este nivel para lograr el "acceso directo" al especialista y al hospital (MUFACE y asimilados, colectivos con "doble cobertura" pública/privada, etc.).
Todo parece indicar que el malestar entre los profesionales va en aumento. El Instituto de Estudios Laborales de ESADE informa que el 90% de los médicos de atención primaria sienten algún grado de frustración, y ésta proviene, como es lógico, de la existencia de expectativas (reales o figuradas) no cubiertas. Frecuentemente la atención primaria es el "segundo plato" en las preferencias de los futuros profesionales (casi medio millar de plazas MIR de Medicina Familiar y Comunitaria quedan desiertas cada año en las últimas convocatorias, y el número de médicos de familia que cambian de especialidad o deciden dedicarse a las urgencias va en aumento).
El presupuesto de atención primaria decrece en proporción. Entre 1984 y 2008 el gasto sanitario público creció en su conjunto un 24% más que en atención primaria.
Resulta llamativamente peculiar en relación al conjunto de los países de nuestro entorno, que seamos uno de los pocos en los que los profesionales de atención primaria son asalariados de la administración pública, que además trabajan en dependencias de titularidad y sostenimiento público, y sin asumir ninguno de los riesgos económicos y laborales derivados de su mayor o menor eficiencia.
Resultaría necesario pues, en este momento, muchos años después de la formulación del actual modelo, replantearse la estructura actual hacia uno nuevo en el que los profesionales asuman de manera clara y contundente los riesgos y también los beneficios económicos derivados de su mayor o menor eficiencia, y de la mayor o menor consecución de resultados clínicos.
Por otro lado, el reto fundamental al que se enfrenta ahora la atención primaria es el de cambiar su foco hacia la atención de pacientes crónicos, pluripatológicos, frágiles y terminales.
En la figura presentada a continuación se observa la contribución de las enfermedades crónicas al coste del sistema sanitario de EE.UU. en 2009. Éstas representan aproximadamente el 74% del gasto sanitario. Además, un porcentaje elevadísimo de las mismas, son técnicamente prevenibles. Entre ellas, el 50% de la enfermedad coronaria, el 30% de la diabetes tipo 2, el 28% del cáncer de próstata, o el 19% del cáncer de mama.
Esta reorientación propuesta, solo puede abordarse desde la apuesta decidida y definitiva por el desarrollo de modelos de atención integrada primaria / hospital, el trabajo por procesos asistenciales, el establecimiento de nuevas estrategias de enlace con la atención hospitalaria (básicamente a través de los servicios de medicina interna y la enfermería de gestión de casos), la reformulación del modelo de atención domiciliaria (menos pasivo y mas proactivo), y una articulación eficaz con el sistema socio sanitario.
Cuestión diferente es la referente al modelo gerencial para alcanzar este objetivo. Suele ser aceptada mayoritariamente la tesis de que la existencia de una gerencia única para los dos niveles asistenciales es la mejor solución para conseguir una atención integrada. Pero lo cierto es que estas experiencias están pendientes de ser evaluadas y sus posibles resultados están lejos de convertirse en evidencia de mayor eficiencia y efectividad. La realidad es que la atención primaria y la atención hospitalaria utilizan en su cometido asistencial paradigmas y métodos de trabajo diferentes, y además ambos cometidos tienen frecuentemente objetivos diferentes y en algún caso incluso contrapuestos. El riesgo de "hospitalocentrismo" es muy elevado. Atendiendo a la tesis del profesor Leutz [3] al definir dos de sus "Cinco Leyes de la Integración": "no se puede integrar una clavija cuadrada en un agujero redondo", y "quién integra tiene el poder". Desde luego, no se puede descartar que los modelos de gerencia única sean una buena alternativa en determinadas circunstancias y lugares, pero tampoco se debería afirmar que ésta sea la solución universal y definitiva.
Más y mejor salud pública
El desarrollo colaborativo de las leyes estatal y autonómicas de salud pública es imprescindible para implementar políticas efectivas de reducción de riesgos (ambientales, laborales, viales, nutricionales, de hábitos de vida, etc.), para modificar así perfiles de morbimortalidad que generan y generarán grandes necesidades de atención y cuidados no siempre financiables, además de intentar disminuir el correspondiente sufrimiento humano.
Mayor gasto asistencial no se corresponde directamente con mejores resultados en salud, como quedó evidenciado por el ya clásico Informe Lalonde [4], elaborado por el Gobierno de Canadá en 1974.
Profesionalización de la gestión
El uso tradicional de los puestos gerenciales y directivos en general como una especie de "botín electoral" supone en la práctica la destrucción periódica del capital directivo acumulado, y la anulación del reconocimiento de autoridad suficiente para convertir a éste en motor de cambio, fomentador de la productividad, y corrector de ineficiencias.
Es urgente profesionalizar la gestión, sobre todo a través de la implementación de procesos competitivos y abiertos de selección, y de procesos de evaluación basados estrictamente en el desempeño y los resultados.
Fomentar la existencia de un colectivo reconocido de gestores profesionales bien formados, y con competencias y experiencia acreditadas, sería mucho más que deseable. No es necesario imitar el modelo francés de creación de un cuerpo cerrado, pero sí fijar requisitos indispensables para el acceso a la función gerencial y directiva en el SSP.
Una nueva mirada sobre los ingresos
De manera insistente tenemos la tendencia a centrar exclusivamente la mirada en el control de gastos, y ésto, sin duda, es muy conveniente (en todo momento, pero de manera especial cuando resulta indispensable, como ahora nos ocurre, para buscar la solvencia a corto plazo), pero corremos el grave riesgo de perder de vista el análisis de las posibilidades con que cuentan las diversas fuentes de financiación posibles para el SSP.
En primer lugar, la que proviene del pago que el financiador/asegurador realiza al proveedor de servicios sanitarios. Ésta es lógicamente la principal, a gran distancia sobre cualquier otra. Sobre esta fuente de financiación pueden establecerse al menos dos tipos fundamentales de debate: el que versa sobre el modelo de cálculo del montante de pago, y el que versa sobre el origen de los fondos para realizar ese pago.
Sobre el modelo de cálculo, ya hemos hecho mención suficiente en este mismo artículo, en el apartado nominado "nuevo modelo de financiación de las instituciones prestadoras de servicios sanitarios", y no albergo ninguna duda de que éste debería ser de base capitativa.
Sobre el origen de los fondos, lo que se plantea insistentemente es si éstos deben provenir exclusivamente de los impuestos generales, o si por el contrario, es adecuado introducir algún sistema adicional de "pago por uso" del sistema de provisión de servicios (el impopular y dudoso copago).
A favor de utilizar exclusivamente el sistema de recaudación en base a impuestos generales se invocan, probablemente con toda razón, elementos relacionados con la equidad.
A favor de añadir algún sistema adicional de "pago por uso" se invocan razones de utilidad recaudatoria simultaneadas con funciones pedagógicas relacionadas con un uso más racional del sistema por parte del usuario.
Resulta tremendamente peligroso alinearse sin más matices con una de las aparentemente irreconciliables posturas. En mi opinión, sería conveniente debatir mucho mas serenamente sobre algunas ideas y reflexiones que desgraciadamente no suelen estar presentes cuando el asunto se resuelve sin más, con acusaciones de que se trata de posiciones meramente ideológicas, partidarias o electorales.
Al asumir que es más equitativo un sistema de recaudación basado exclusivamente en los impuestos generales, puede dejarse atrás un análisis más fino sobre esta aseveración. Como ejemplo, las siguientes cuestiones: ¿cómo conseguir que el IRPF no gravite realmente casi en exclusiva sobre las rentas del trabajo, y casi nada sobre las de capital?, ¿en el caso de las rentas del trabajo, crecerá el tipo marginal impositivo, o se llegará al máximo con menos renta, afectando asimétricamente a los trabajadores por cuenta ajena (de ingresos "hipertransparentes") sobre los trabajadores por cuenta propia (de ingresos con estructura "más compleja")?, ¿puede que al final lo que realmente termine sucediendo sea que los impuestos generales que incrementen su peso en la financiación sanitaria se correspondan con los indirectos (IVA, tabaco, alcohol, bebidas azucaradas, carburantes, etc.), que es sin duda un tipo de fiscalidad general regresiva y con mayor impacto sobre las rentas más bajas?.
Si por el contrario asumimos que añadir algún sistema de "pago por uso" es siempre injusto, no equitativo e inútil, es posible que también estuviéramos dejando atrás el mencionado análisis fino: ¿es lo mismo pagar por usar servicios sanitarios que pagar en el sistema sanitario por disfrutar de servicios no sanitarios que el usuario tendría que financiar en todo caso, incluso si no estuviera siendo atendido, como por ejemplo la comida durante la estancia hospitalaria?, ¿no deberían, en todo caso, centrarse estas prácticas recaudatorias y/o pedagógicas en aquellos aspectos de uso del sistema que dependen realmente de la decisión del usuario, como la consulta de atención primaria o de urgencias (la clasificación sistemática realizada a las demandas de atención urgente en nuestros hospitales indica que entre el 70 y el 80% de éstas son urgencias banales, o directamente no son urgencias), y no precisamente sobre aquellos usos que están mediados por la decisión clínica, como son precisamente la prescripción farmacéutica, el transporte sanitario, la ortoprótesis, las consultas especializadas, las pruebas diagnósticas, las intervenciones quirúrgicas o las estancias hospitalarias?, ¿un sistema de "pago por uso" con un alto grado de progresividad no podría ser realmente más equitativo que el incremento de la presión fiscal indirecta o la directa demasiado sesgada hacia las rentas del trabajo?.
En segundo lugar, no habría que perder de vista la gestión de los consabidos "cargos a terceros", sobre los que en estos momentos más que nunca es necesario extremar los procedimientos de facturación y cobro, así como la actualización realista, ágil y frecuente de los listados de precios públicos sobre los que basar esta facturación.
En tercer lugar, debemos referirnos a las posibilidades prácticamente no exploradas de facturación por servicios en el ámbito de las prestaciones no cubiertas por la cartera de servicios pública (p.e. cirugía refractiva, cirugía y medicina estética, medicina laboral, medicina deportiva, odontología, etc.), ya que los centros públicos suelen contar con instalaciones y recursos profesionales incomprensiblemente ociosos en determinados tramos horarios y días de la semana, que podrían perfectamente utilizarse para actuar en este mercado, sin que ello suponga de hecho, riesgo ni modificación alguna de las prestaciones contempladas en la cartera de servicios pública. Igualmente, los tradicionalmente denominados servicios centrales hospitalarios (biotecnología, diagnóstico por la imagen, e incluso servicios de farmacia y medicina preventiva) podrían perfectamente ofrecer y facturar sus servicios a demandantes de los mismos diferentes a las instituciones sanitarias públicas.
Establecer un pacto político global
Probablemente, la única posibilidad de aplicar sensata y ordenadamente las reformas que se proponen requerirá de un pacto político global que incluya a la mayoría de las fuerzas parlamentarias. Que pueda garantizar la aplicación de las medidas consensuadas, independizando las actuaciones de opciones partidarias y electorales coyunturales, y facilite la explicación de la necesidad de las mismas a la sociedad en general. El actual Presidente del Gobierno de la Nación en su discurso de investidura señaló su voluntad de plantear en el ámbito estatal un "Pacto por la Sanidad" con todos los partidos políticos, administraciones públicas y profesionales implicados. Es hora de que cumpla su promesa.
Sin este pacto, y dado que los plazos de acción política suelen ser cortos al estar enmarcados en legislaturas de cuatro años, lo lógico es que cualquier proyecto de profunda entidad social y temporal (y éste lo sería) sea prácticamente imposible de llevar adelante.
El único límite "a priori" que a mi juicio se debe garantizar en este pacto, es la preservación de la universalidad y la equidad del sistema para todos los ciudadanos.
Tablas del documento
Es muy fácil "a posteriori" reconocer que durante toda una década hasta 2009, los profesionales del Sistema Sanitario Público (en adelante SSP) vivimos una época ensimismados por la convicción de que todo era posible, que el desarrollo estructural, organizativo y tecnológico no tenían limite ni retroceso; que en esta misma época los representantes políticos también encontraron en el SSP una fuente inagotable de logros comunicables y legitimación política; y que el conjunto de la ciudadanía también fue seducida por incesantes proyectos y catálogos de nuevas prestaciones y derechos que eran fuente de seguridad (real y aparente), satisfacción, empleo y actividad económica.
Con el cambio operado por la crisis económica a partir de 2008, hemos ido evolucionando conforme a un previsible esquema de respuesta: en 2008 nos limitamos a negar la crisis, en 2009 nos aliviamos asignando a un supuesto enemigo externo la responsabilidad de una situación que consideramos en cualquier caso autolimitada, en 2010 fuimos dominados por la confusión ante la evidencia creciente de que era muy posible que una gran parte del problema tuviera que ver con nuestra propia actuación, en 2011 entramos en un estado de indignación y depresión que conjuramos con un cambio radical de gobierno, y por fin en 2012, agotados y empobrecidos, nos ha tocado aceptar la realidad y ponernos a la tarea ineludible de tomar decisiones difíciles.
La crisis del sector sanitario no es consecuencia de la crisis mundial iniciada en 2008, ya existía antes, aunque ésta, y sus peculiaridades en España, la han agravado y puesto a la vista de manera definitiva.
Es una evidencia que la necesidad de reducir el déficit publico es insorteable, y que el SSP no puede permanecer al margen de este requerimiento. Muy pocos se preguntaban realmente como era posible que el ritmo de crecimiento del gasto público sanitario de la última década se mantuviera siempre por encima del PIB. Entre 1999 y 2009 el gasto sanitario público real por persona creció en torno al 49%, cuatro veces más deprisa que el PIB, el número de personas empleadas en el SSP creció un 20%, y su salario real promedio en torno a un 21%.
Obviamente esta situación no puede mantenerse, y más allá de las interesantes y aleccionadoras consideraciones que sin duda se obtienen del análisis de las diferencias nacionales y regionales que se evidencian en la información comparada que se ofrece en las tablas y figuras incluidas a continuación, que hablan de la eficiencia de los sistemas públicos respecto de los no públicos, y especialmente del SSP español, no es menos cierto que nuestro sistema se encuentra en una difícil encrucijada, ya que con la formulación actual éste no es sostenible ni a corto, ni a medio, ni a largo plazo. A corto plazo porque como ya venimos afirmando, los requerimientos de disminución del déficit público son obligados y urgentes. A medio y largo plazo porque la demanda y el coste de los servicios sanitarios seguirá creciendo inevitablemente de manera muy importante.
Cabe reflexionar además, sobre en cuanta medida la causa de la eficiencia comparada del SSP español, se encuentra sobretodo en los evidentes, y a veces inexplicables, bajos salarios relativos de los profesionales, y también sobre cuánto tiempo será posible mantener esa situación.
Las actuales proyecciones demográficas indican que en 2025 el 21% de los habitantes de España tendrá más de 65 años, y que el 60% padecerá al menos una enfermedad crónica. Es también muy fácil prever que los nuevos tratamientos y tecnologías fomentarán una mayor demanda con un mayor coste unitario.
Por otro lado, sabemos que el coste medio anual "per cápita" a partir de los 65 años se multiplica de manera exponencial. Hasta por 13 a partir de los 95 años.
Las actuaciones correctoras que deben iniciarse no pueden tener un carácter indiscriminado, sino que por el contrario, y más que nunca, deben estar basadas en criterios clínicos de eficacia y eficiencia, teniendo además en cuenta el impacto en resultados en salud a medio y largo plazo, incrementando la responsabilidad y la productividad de los profesionales, y con una mayor conciencia de los ciudadanos sobre su propia salud y sobre el uso que hace del sistema.
Las acciones deberían guiarse en todo momento por la sensatez y la responsabilidad, y no por la urgencia y el pánico, como parece imponerse frecuentemente en este momento. Las medidas a adoptar deben garantizar en todo caso, la preservación de un SSP eficaz, equitativo, solvente, y mucho menos vulnerable ante futuras crisis.
Parafraseando al profesor Repullo [1], "el pesimismo es el arma de los que quieren hacer negocios con la salud, pero el optimismo autocomplaciente y acrítico ha abonado precisamente la situación actual".
Lo cierto es que nuestro SSP se encuentra en este momento en una situación bastante precaria. Sería razonable enfrentarse decididamente a esta realidad, y buscar las mejores soluciones para el interés general. A mi juicio, es la hora de adoptar una actitud profundamente reformista. Los "recortes" han sido, y probablemente todavía algunos seguirán siendo, necesarios (medidas de reducción del gasto con efecto inmediato para mejorar la solvencia), pero sin duda, ha llegado ya el momento de las "reformas" (cambios estructurales que busquen mejorar la calidad del sistema y su productividad para hacerlo sostenible).
Lo que parece obvio es que no es una opción la expectativa de mantenimiento sin cambios del actual modelo de prestación de servicios y de la gestión de éstos. Tampoco es una verdad incuestionable que la única alternativa sea la privatización de la prestación. La exploración definitiva y sin ambages de las grandes posibilidades que ofrece el modelo empresarial público es probablemente, y siempre según mi opinión, la opción más razonable.
En Noruega todos los hospitales públicos adoptan la forma de empresas públicas con responsabilidad sobre su cuenta de resultados. En el Reino Unido los hospitales públicos han pasado a convertirse en fundaciones ("Foundation Trusts") con personalidad jurídica y autonomía de gestión. La Ley Bachelot de 2008 en Francia diseña una nueva estructura organizativa reforzando la autonomía de gestión de los centros. Según el "II Estudio de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión", presentado por IASIST en noviembre de 2012, en nuestro país los hospitales de gestión empresarial (pública o privada) tienen una productividad un 37% superior y un producen un ahorro del 27% respecto a los centros de gestión directa administrativa, y sin embargo, estas diferencias no afectan a la calidad asistencial, que es similar en ambos modelos de gestión, tratando a pacientes de edad y complejidad parecidas.
Querer ver como indisoluble el binomio SSP universal y público, y una relación funcionarial (o pseudofuncionarial) de los profesionales del sistema, es un grave error. Los países con Sistema Nacional de Salud de más larga trayectoria, como R.U y Suecia, demuestran exactamente lo contrario. Por otro lado, el deseo legítimo de querer alejarse de la administración burocrática en la gestión, o la de intentar avanzar hacia un autentico modelo de gestión empresarial, no puede despacharse simplemente con acusaciones de intento de "huir del derecho administrativo", ni como una "privatización" del sistema.
En mi opinión, y sin ningún orden de prelación, éstas serían las principales líneas de acción a acometer:
Adopción de un modelo de desinversión
Es decir, contar con un modelo de decisión transparente para dejar de financiar parcial o completamente cuanto antes, fármacos, dispositivos, aparatos, procedimientos, servicios o prestaciones que ya se vienen prestando, y que sin embargo tienen un escaso o incluso un nulo valor añadido.
En este sentido, es necesario aplicar a cada elemento dado un método de identificación de uso o resultado inapropiado centrado en el análisis lo INNECESARIO, lo INÚTIL, lo INSEGURO, lo INCLEMENTE, y lo INSENSATO, y siguiendo el enfoque utilizado por Jennet [2] en 1984 para preguntarse sobre el uso apropiado de los cuidados intensivos en beneficio de los pacientes: lo "innecesario" en el sentido de la existencia de alternativas asistenciales más sencillas, lo "inútil" en el sentido del poco valor que aportara una determinada acción al proceso asistencial, lo "inseguro" en el sentido de que los riesgos superaran según evidencia científica a los beneficios, lo "inclemente" en el sentido de que el incremento de calidad de vida aportada no fuese relevante, y lo "insensato" en el sentido del coste desproporcionado de una determinada acción sanitaria.
No solo nos estaríamos refiriendo a procesos de alta complejidad y baja frecuentación (muchos servicios de cirugía cardiovascular no alcanzan el número de intervenciones anuales recomendadas por las sociedades científicas, y lo mismo sucede con otros servicios como cirugía pediátrica, torácica, neurocirugía, hemodinámica, etc.), sino que también deberíamos referirnos a procesos de media e incluso baja complejidad y alta frecuentación, como partos, infartos, ictus, u otros; y por supuesto, al ámbito de la atención continuada.
Actualmente, muchos países europeos han comenzado a definir estándares mínimos para autorizar la existencia o permanencia de determinados servicios. En Francia y en Bélgica han definido niveles mínimos de actividad para diversas patologías o equipamientos tecnológicos. En España, el Ministerio de Sanidad viene publicando desde 2009 (aunque es de reconocer que con poca fortuna hasta el momento) manuales de estándares y recomendaciones para diversas unidades y servicios hospitalarios.
Más que nunca, los diversos equipos asistenciales deben trabajar de forma integrada y conjunta, organizados en base a procesos asistenciales, y evitando los compartimentos estancos. Es aquí donde aparece el concepto de "regionalización o sinergia asistencial", en los que la posible disminución del catálogo de prestaciones en algún centro no implica la disminución de la cartera de servicios del sistema, sino que solo supone que otro centro de referencia lo asume, manteniéndose así un alto nivel de experiencia y capacitación de los profesionales, y una mayor productividad y eficiencia del sistema. No podemos seguir sosteniendo la creencia social de que "en salud, más es mejor".
Creación de una agencia evaluadora
Del tipo del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico.
En primer lugar para señalar las novedades financiables. Solo lo evidente en términos de efectividad clínica y con una relación coste-efectividad asumible debe ser financiado públicamente. Es decir, determinando lo que es razonable pagar con dinero de todos por un año de vida ajustado por calidad (AVAC).
En segundo lugar para determinar las actuaciones merecedoras de desinversión.
Y en tercer lugar para sostener con garantía un "observatorio de resultados" que mida, evalúe y divulgue los alcanzados por los diferentes entes prestadores de servicios. Cataluña ya cuenta con una prometedora "Central de Resultados" dependiente de la Agència d'Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Andalucía cuenta con un modelo en desarrollo, bastante avanzado, de comunicación pública de "Resultados y Calidad del SSPA". Suecia elabora actualmente un "benchmark" de hospitales con indicadores de calidad clínica, satisfacción de pacientes, tiempos de espera, y eficiencia. En Alemania los hospitales reportan un amplio conjunto de datos e indicadores a una agencia independiente constituida por el estado y los "länders", para hacer públicos una buena parte de ellos.
La transparencia es un valor en alza. No solo en lo referente a la rendición de cuentas, sino también respecto de los resultados clínicos. Solo de este modo podrán priorizarse actuaciones más eficientes y efectivas, y los ciudadanos ejercer el derecho de libre elección de manera coherente.
La comparabilidad solo puede ofrecer mejoras al conjunto comparado. También de esta manera será posible valorar con un mínimo de rigor si las ya abundantes experiencias acumuladas de gestión empresarial pública (Andalucía y Cataluña tendrían mucho que aportar a ello), o las de colaboración público-privada en marcha (tan de moda, tan denostadas, y tan debatidas sin crítica racional en estos momentos) resultarían realmente de utilidad, dado que hoy por hoy es de reconocer que no existe ningún mecanismo de evaluación independiente y despolitizado, y ni siquiera una simple rendición de cuentas digna de tal nombre.
Nuevo modelo de financiación de las instituciones prestadoras de servicios sanitarios
Es importantísimo separar claramente de una vez por todas, las funciones de aseguramiento, financiación, compra y provisión de servicios, dotando de autentica autonomía de gestión a los proveedores. Es evidente que esta necesaria separación sigue siendo hoy poco más que una fantasía, ya que realmente los papeles se confunden constantemente.
El modelo tradicional de financiación en "base histórica" es un evidente fracaso. Todo parece indicar que la financiación de las instituciones acreditadas por el financiador como prestadoras de servicios sanitarios públicos debería realizarse basada en un modelo prospectivo de base capitativa (con sus correspondientes ajustes por morbilidad, dispersión, renta u otros), cuyo valor unitario deberá ser aprobado con transparencia por el financiador público, tras establecer un contrato-programa (anual o plurianual), que incluya el catálogo de prestaciones definido, las condiciones de calidad de producción, los indicadores de resultado requeridos, y el ámbito geográfico y poblacional asignado.
En el caso de proveedores públicos, los posibles resultados económicos positivos deberían poder incorporarse a una "cuenta de beneficios" de la institución proveedora de servicios, para su uso con criterios autónomos (reinversión, mejoras laborales o de respuesta clínica), o bien para contar con capacidad de respuesta ante ejercicios futuros con resultados negativos. Los posibles resultados económicos negativos deberían ser cubiertos, bien acudiendo directamente al mercado financiero, bien a través de una operación a corto plazo facilitada por el propio financiador, en este caso con la consecuencia obligada de la aprobación inmediata por el órgano de gobierno correspondiente al proveedor de un "plan de acción específico" para el/los ejercicios siguientes que permita "compensar" el desembolso extraordinario realizado por el financiador. Obviamente, la autonomía real de gestión de las instituciones, y la flexibilización del marco laboral resultan del todo imprescindibles para operar en base a este planteamiento.
Modificación del sistema tradicional de relaciones laborales
No es posible seguir manteniendo un sistema de relaciones laborales que prima de manera cuasi absoluta la seguridad de la conservación del puesto de trabajo sobre los objetivos institucionales y de salud del sistema.
El régimen estatutario es mayoritario en nuestro SSP, y cuenta con algunas características que limitan gravemente la necesaria modernización del sistema: la "propiedad" del puesto de trabajo (curiosamente, nada parece más privado que una plaza en propiedad), la extrema rigidez para la adaptación de los horarios y la dedicación a los cambiantes requerimientos asistenciales, un régimen disciplinario ineficaz, y una enorme dificultad para el reconocimiento efectivo de las diferencias individuales.
La laboralización y la implantación de un sistema retributivo por desempeño que ligue a éste la consecución de los objetivos, el esfuerzo para conseguirlo, y los resultados en salud, en un marco de relación retribución fija/retribución variable suficientemente significativo, y la evitación de cualquier forma de pago por acto, resultan absolutamente imprescindibles.
El National Health Service británico ya introdujo en 2004 el pago por desempeño a los médicos de atención primaria con parámetros de calidad asistencial, organización y satisfacción del cliente; Káiser Permanente (principal proveedor de planes de Medicina prepago en EE.UU.) cuenta con un modelo de retribución variable centrado en la calidad asistencial, la satisfacción del cliente, y la contribución a los objetivos de la compañía; Medicare Australia, cuenta con un programa de incentivos basado en el pago por resultados de salud en los pacientes; el Servicio Andaluz de Salud cuenta con un sistema bastante robusto de retribución variable basado en el cumplimiento por el profesional de objetivos previamente establecidos en los correspondientes acuerdos con las unidades de gestión clínica; en Cataluña, se vienen desarrollando iniciativas de constitución de sociedades limitadas constituidas por profesionales sanitarios de atención primaria denominadas Entidades de Base Asociativa que establecen una relación contractual con el servicio público de salud para ofrecer servicios sanitarios a cambio de una financiación capitativa.
El SSP necesita dotarse de instrumentos de gestión de los recursos humanos que le aporte flexibilidad y adaptabilidad a necesidades y entornos eternamente cambiantes. Debería pues iniciarse sin dilación un proceso realista y gradual de desfuncionarización de los profesionales sanitarios, y particularmente de los médicos.
Es una realidad que las retribuciones de los profesionales sanitarios españoles se encuentran en general por debajo de la mayor parte de los países de nuestro entorno (Francia, Reino Unido, Italia, Suecia o Alemania), e incluso de alguno con un PIB inferior (Portugal). Pero también es cierto que nuestra jornada laboral efectiva es inferior a la realizada en estos países.
En cualquier caso, mucho más relevante que la jornada laboral, es a mi juicio, la productividad en la actividad asistencial. Según datos comunicados por Antares Consulting® en su "Informe sobre sostenibilidad financiera del Sistema Nacional de Salud de 2010", la tasa de absentismo en el sector sanitario público español oscila entre un 9 y un 12%, las horas de actividad asistencial directa respecto de las horas contratadas se sitúan en torno al 60 %, las diferencias de rendimiento observadas entre centros se mueven entre el 50 y el 80%, siendo los grandes hospitales los que tienen tasas de rendimiento inferiores.
Esta baja productividad relativa en ningún caso puede achacarse al comportamiento espontáneo o perverso de los colectivos profesionales, sino que sin duda es el resultado de un modelo organizativo y un marco de relaciones laborales caduco.
Reorientar la Atención Primaria
Aunque nuestros centros de atención primaria responden a un modelo conscientemente configurado en los albores de la construcción de nuestro actual SSP, y no hay ninguna duda de que tras treinta años de desarrollo, ha cumplido bastante bien su cometido, hay que decir no obstante, que no todos los objetivos han sido alcanzados.
Se evidencia de manera creciente, una falta de aprecio (y cabe suponer de legitimidad) hacia este nivel asistencial entre los grupos sociales con un nivel cultural y adquisitivo superior a la media. Estos grupos sociales tienden a "escaparse" de este nivel para lograr el "acceso directo" al especialista y al hospital (MUFACE y asimilados, colectivos con "doble cobertura" pública/privada, etc.).
Todo parece indicar que el malestar entre los profesionales va en aumento. El Instituto de Estudios Laborales de ESADE informa que el 90% de los médicos de atención primaria sienten algún grado de frustración, y ésta proviene, como es lógico, de la existencia de expectativas (reales o figuradas) no cubiertas. Frecuentemente la atención primaria es el "segundo plato" en las preferencias de los futuros profesionales (casi medio millar de plazas MIR de Medicina Familiar y Comunitaria quedan desiertas cada año en las últimas convocatorias, y el número de médicos de familia que cambian de especialidad o deciden dedicarse a las urgencias va en aumento).
El presupuesto de atención primaria decrece en proporción. Entre 1984 y 2008 el gasto sanitario público creció en su conjunto un 24% más que en atención primaria.
Resulta llamativamente peculiar en relación al conjunto de los países de nuestro entorno, que seamos uno de los pocos en los que los profesionales de atención primaria son asalariados de la administración pública, que además trabajan en dependencias de titularidad y sostenimiento público, y sin asumir ninguno de los riesgos económicos y laborales derivados de su mayor o menor eficiencia.
Resultaría necesario pues, en este momento, muchos años después de la formulación del actual modelo, replantearse la estructura actual hacia uno nuevo en el que los profesionales asuman de manera clara y contundente los riesgos y también los beneficios económicos derivados de su mayor o menor eficiencia, y de la mayor o menor consecución de resultados clínicos.
Por otro lado, el reto fundamental al que se enfrenta ahora la atención primaria es el de cambiar su foco hacia la atención de pacientes crónicos, pluripatológicos, frágiles y terminales.
En la figura presentada a continuación se observa la contribución de las enfermedades crónicas al coste del sistema sanitario de EE.UU. en 2009. Éstas representan aproximadamente el 74% del gasto sanitario. Además, un porcentaje elevadísimo de las mismas, son técnicamente prevenibles. Entre ellas, el 50% de la enfermedad coronaria, el 30% de la diabetes tipo 2, el 28% del cáncer de próstata, o el 19% del cáncer de mama.
Esta reorientación propuesta, solo puede abordarse desde la apuesta decidida y definitiva por el desarrollo de modelos de atención integrada primaria / hospital, el trabajo por procesos asistenciales, el establecimiento de nuevas estrategias de enlace con la atención hospitalaria (básicamente a través de los servicios de medicina interna y la enfermería de gestión de casos), la reformulación del modelo de atención domiciliaria (menos pasivo y mas proactivo), y una articulación eficaz con el sistema socio sanitario.
Cuestión diferente es la referente al modelo gerencial para alcanzar este objetivo. Suele ser aceptada mayoritariamente la tesis de que la existencia de una gerencia única para los dos niveles asistenciales es la mejor solución para conseguir una atención integrada. Pero lo cierto es que estas experiencias están pendientes de ser evaluadas y sus posibles resultados están lejos de convertirse en evidencia de mayor eficiencia y efectividad. La realidad es que la atención primaria y la atención hospitalaria utilizan en su cometido asistencial paradigmas y métodos de trabajo diferentes, y además ambos cometidos tienen frecuentemente objetivos diferentes y en algún caso incluso contrapuestos. El riesgo de "hospitalocentrismo" es muy elevado. Atendiendo a la tesis del profesor Leutz [3] al definir dos de sus "Cinco Leyes de la Integración": "no se puede integrar una clavija cuadrada en un agujero redondo", y "quién integra tiene el poder". Desde luego, no se puede descartar que los modelos de gerencia única sean una buena alternativa en determinadas circunstancias y lugares, pero tampoco se debería afirmar que ésta sea la solución universal y definitiva.
Más y mejor salud pública
El desarrollo colaborativo de las leyes estatal y autonómicas de salud pública es imprescindible para implementar políticas efectivas de reducción de riesgos (ambientales, laborales, viales, nutricionales, de hábitos de vida, etc.), para modificar así perfiles de morbimortalidad que generan y generarán grandes necesidades de atención y cuidados no siempre financiables, además de intentar disminuir el correspondiente sufrimiento humano.
Mayor gasto asistencial no se corresponde directamente con mejores resultados en salud, como quedó evidenciado por el ya clásico Informe Lalonde [4], elaborado por el Gobierno de Canadá en 1974.
Profesionalización de la gestión
El uso tradicional de los puestos gerenciales y directivos en general como una especie de "botín electoral" supone en la práctica la destrucción periódica del capital directivo acumulado, y la anulación del reconocimiento de autoridad suficiente para convertir a éste en motor de cambio, fomentador de la productividad, y corrector de ineficiencias.
Es urgente profesionalizar la gestión, sobre todo a través de la implementación de procesos competitivos y abiertos de selección, y de procesos de evaluación basados estrictamente en el desempeño y los resultados.
Fomentar la existencia de un colectivo reconocido de gestores profesionales bien formados, y con competencias y experiencia acreditadas, sería mucho más que deseable. No es necesario imitar el modelo francés de creación de un cuerpo cerrado, pero sí fijar requisitos indispensables para el acceso a la función gerencial y directiva en el SSP.
Una nueva mirada sobre los ingresos
De manera insistente tenemos la tendencia a centrar exclusivamente la mirada en el control de gastos, y ésto, sin duda, es muy conveniente (en todo momento, pero de manera especial cuando resulta indispensable, como ahora nos ocurre, para buscar la solvencia a corto plazo), pero corremos el grave riesgo de perder de vista el análisis de las posibilidades con que cuentan las diversas fuentes de financiación posibles para el SSP.
En primer lugar, la que proviene del pago que el financiador/asegurador realiza al proveedor de servicios sanitarios. Ésta es lógicamente la principal, a gran distancia sobre cualquier otra. Sobre esta fuente de financiación pueden establecerse al menos dos tipos fundamentales de debate: el que versa sobre el modelo de cálculo del montante de pago, y el que versa sobre el origen de los fondos para realizar ese pago.
Sobre el modelo de cálculo, ya hemos hecho mención suficiente en este mismo artículo, en el apartado nominado "nuevo modelo de financiación de las instituciones prestadoras de servicios sanitarios", y no albergo ninguna duda de que éste debería ser de base capitativa.
Sobre el origen de los fondos, lo que se plantea insistentemente es si éstos deben provenir exclusivamente de los impuestos generales, o si por el contrario, es adecuado introducir algún sistema adicional de "pago por uso" del sistema de provisión de servicios (el impopular y dudoso copago).
A favor de utilizar exclusivamente el sistema de recaudación en base a impuestos generales se invocan, probablemente con toda razón, elementos relacionados con la equidad.
A favor de añadir algún sistema adicional de "pago por uso" se invocan razones de utilidad recaudatoria simultaneadas con funciones pedagógicas relacionadas con un uso más racional del sistema por parte del usuario.
Resulta tremendamente peligroso alinearse sin más matices con una de las aparentemente irreconciliables posturas. En mi opinión, sería conveniente debatir mucho mas serenamente sobre algunas ideas y reflexiones que desgraciadamente no suelen estar presentes cuando el asunto se resuelve sin más, con acusaciones de que se trata de posiciones meramente ideológicas, partidarias o electorales.
Al asumir que es más equitativo un sistema de recaudación basado exclusivamente en los impuestos generales, puede dejarse atrás un análisis más fino sobre esta aseveración. Como ejemplo, las siguientes cuestiones: ¿cómo conseguir que el IRPF no gravite realmente casi en exclusiva sobre las rentas del trabajo, y casi nada sobre las de capital?, ¿en el caso de las rentas del trabajo, crecerá el tipo marginal impositivo, o se llegará al máximo con menos renta, afectando asimétricamente a los trabajadores por cuenta ajena (de ingresos "hipertransparentes") sobre los trabajadores por cuenta propia (de ingresos con estructura "más compleja")?, ¿puede que al final lo que realmente termine sucediendo sea que los impuestos generales que incrementen su peso en la financiación sanitaria se correspondan con los indirectos (IVA, tabaco, alcohol, bebidas azucaradas, carburantes, etc.), que es sin duda un tipo de fiscalidad general regresiva y con mayor impacto sobre las rentas más bajas?.
Si por el contrario asumimos que añadir algún sistema de "pago por uso" es siempre injusto, no equitativo e inútil, es posible que también estuviéramos dejando atrás el mencionado análisis fino: ¿es lo mismo pagar por usar servicios sanitarios que pagar en el sistema sanitario por disfrutar de servicios no sanitarios que el usuario tendría que financiar en todo caso, incluso si no estuviera siendo atendido, como por ejemplo la comida durante la estancia hospitalaria?, ¿no deberían, en todo caso, centrarse estas prácticas recaudatorias y/o pedagógicas en aquellos aspectos de uso del sistema que dependen realmente de la decisión del usuario, como la consulta de atención primaria o de urgencias (la clasificación sistemática realizada a las demandas de atención urgente en nuestros hospitales indica que entre el 70 y el 80% de éstas son urgencias banales, o directamente no son urgencias), y no precisamente sobre aquellos usos que están mediados por la decisión clínica, como son precisamente la prescripción farmacéutica, el transporte sanitario, la ortoprótesis, las consultas especializadas, las pruebas diagnósticas, las intervenciones quirúrgicas o las estancias hospitalarias?, ¿un sistema de "pago por uso" con un alto grado de progresividad no podría ser realmente más equitativo que el incremento de la presión fiscal indirecta o la directa demasiado sesgada hacia las rentas del trabajo?.
En segundo lugar, no habría que perder de vista la gestión de los consabidos "cargos a terceros", sobre los que en estos momentos más que nunca es necesario extremar los procedimientos de facturación y cobro, así como la actualización realista, ágil y frecuente de los listados de precios públicos sobre los que basar esta facturación.
En tercer lugar, debemos referirnos a las posibilidades prácticamente no exploradas de facturación por servicios en el ámbito de las prestaciones no cubiertas por la cartera de servicios pública (p.e. cirugía refractiva, cirugía y medicina estética, medicina laboral, medicina deportiva, odontología, etc.), ya que los centros públicos suelen contar con instalaciones y recursos profesionales incomprensiblemente ociosos en determinados tramos horarios y días de la semana, que podrían perfectamente utilizarse para actuar en este mercado, sin que ello suponga de hecho, riesgo ni modificación alguna de las prestaciones contempladas en la cartera de servicios pública. Igualmente, los tradicionalmente denominados servicios centrales hospitalarios (biotecnología, diagnóstico por la imagen, e incluso servicios de farmacia y medicina preventiva) podrían perfectamente ofrecer y facturar sus servicios a demandantes de los mismos diferentes a las instituciones sanitarias públicas.
Establecer un pacto político global
Probablemente, la única posibilidad de aplicar sensata y ordenadamente las reformas que se proponen requerirá de un pacto político global que incluya a la mayoría de las fuerzas parlamentarias. Que pueda garantizar la aplicación de las medidas consensuadas, independizando las actuaciones de opciones partidarias y electorales coyunturales, y facilite la explicación de la necesidad de las mismas a la sociedad en general. El actual Presidente del Gobierno de la Nación en su discurso de investidura señaló su voluntad de plantear en el ámbito estatal un "Pacto por la Sanidad" con todos los partidos políticos, administraciones públicas y profesionales implicados. Es hora de que cumpla su promesa.
Sin este pacto, y dado que los plazos de acción política suelen ser cortos al estar enmarcados en legislaturas de cuatro años, lo lógico es que cualquier proyecto de profunda entidad social y temporal (y éste lo sería) sea prácticamente imposible de llevar adelante.
El único límite "a priori" que a mi juicio se debe garantizar en este pacto, es la preservación de la universalidad y la equidad del sistema para todos los ciudadanos.
Tablas del documento
Bibliografía
[1] José R. Repullo. Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III.
[2] Bryan Jennett (1926-2008). Profesor de neurocirugía y decano de medicina en la Universidad de Glasgow. Creador de la "Escuela de Neurociencias de Glasgow". Fue pionero y sigue siendo referente en el abordaje del análisis científico del uso apropiado de la alta tecnología en medicina.
[3] Walter N. Leutz. The Heller School for Social Policy and Management. Brandeis University. Massachusetts.
[4] Marc Lalonde. Ministro Canadiense de Salud y Bienestar.
[2] Bryan Jennett (1926-2008). Profesor de neurocirugía y decano de medicina en la Universidad de Glasgow. Creador de la "Escuela de Neurociencias de Glasgow". Fue pionero y sigue siendo referente en el abordaje del análisis científico del uso apropiado de la alta tecnología en medicina.
[3] Walter N. Leutz. The Heller School for Social Policy and Management. Brandeis University. Massachusetts.
[4] Marc Lalonde. Ministro Canadiense de Salud y Bienestar.
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