Óscar Giménez
19 Mayo 2011
Dr. Rafael Bengoa Rentería. Consejero de Sanidad y Consumo del País Vasco
— ¿Cómo se decidió por estudiar medicina y más tarde se centró en la gestión sanitaria?
Provengo de una familia de médicos. Mi padre era médico y estaba en la OMS. Mi hermano también lo era. Así que era bastante lógico ser arrastrado en esa dirección. Hay una teoría (drift theory) que indica que poco a poco “derivamos” hacia la carrera que está en consonancia con nuestra personalidad. Cuando acabé la carrera me interesaba más el tema de la prevención y me marché a Londres a estudiar salud comunitaria, lo cual me abrió el terreno hacia el mundo de la gestión y la organización sanitarias, disciplinas que me parecieron complejas y muy interesantes, y a las que acabé dedicándome.
— Usted fue uno de los coautores del Informe Abril. ¿Qué recomendaciones de aquel documento siguen teniendo vigencia 20 años después?
Lo más importante es que en 1991 ya constituyó una llamada de alerta sobre los problemas de sostenibilidad que podría tener el sistema sanitario. Veinte años más tarde, el hecho de que no se aplicaran muchas de las medidas del Informe Abril supone que estemos repitiendo un poco la historia. Pienso que el contenido del informe sigue siendo bastante vigente. Hace dos décadas ya hablaba de calidad, de eficiencia e incluso de seguridad clínica. La mayor diferencia respecto a la actualidad sería la forma de avanzar más que el contenido. En el Informe Abril subyacía la necesidad de intervenir fuertemente de arriba a abajo para gestionar el sistema de forma jerárquica. Hoy día se recomendaría el mismo contenido, pero la forma de ponerlo en práctica no sería tan jerárquica, sino con mucha más participación de todos los actores involucrados en el sector.
Es que estamos asistiendo a una crisis financiera muy profunda y la hemos tenido que mirar de cara porque ha sido repentina. La “crisis” sanitaria, anunciada en el Informe Abril hace ya 20 años, ha sido más fácil de ignorar durante los años de crecimiento económico porque no ha sido tan repentina. Es una “crisis” larvada, latente, y hoy ya se ha hecho visible en toda su crudeza. Los eventos de hoy y del resto de esta década nos confirmarán que es igual de profunda y estructural. Este tipo de crisis no se arregla con más parches sino hincándole el diente al modelo asistencial heredado del siglo pasado.
— En los años noventa fue director de Planificación, Ordenación y Evaluación Sanitaria en el País Vasco. ¿Qué nos puede comentar de la etapa en la que fue responsable de la reforma del sector sanitario?
Convencimos a los responsables del sector de que el cambio que se necesitaba no se centraba solamente en la financiación, sino también en la prestación, en la forma de organizar el modelo asistencial, en cómo debía articularse mejor la atención primaria y la hospitalaria. Todo ello nos iba a dar pistas para encontrar más ahorros y eficiencias en el sistema. Luego, no se implementó en el País Vasco. Se perdió el impulso y muchos nos dedicamos a otras funciones en otros países.
Sin embargo, gran parte de aquel contenido, que procedía del propio Informe Abril, sigue vigente. Entonces, en aquella época ya advertíamos que en Europa no hay realmente un sistema sanitario mejor que otro. No importa que unos sistemas estén basados en Seguros o que sean un modelo tipo Beveridge como el Sistema Nacional de Salud. Lo que importa es cómo se gestiona el que uno tiene.
— Posteriormente trabajó en la OMS, donde asumió distintos cargos.
En la OMS central estuve 3 años como responsable de Gestión de Enfermedades No Transmisibles y después 4 como director de Sistemas de Salud. En aquel tiempo conseguimos adaptar los nuevos modelos basados en la gestión de enfermedades crónicas y los modelos de Kaiser Permanente para los países en vías de desarrollo. En esos países se dan una serie de enfermedades crónicas infecciosas muy prevalentes, como son la infección por VIH o la hepatitis C, aparte de las enfermedades no transmisibles como la diabetes o la hipertensión en plena expansión. Todas tienen un denominador común que es la cronicidad. En ese ámbito llevamos a cabo en mi departamento una adaptación internacional para la gestión de enfermedades crónicas —Innovative Care for Chronic Conditions framework (ICCC)— que, sorprendentemente, fue asumida por países desarrollados más que por países en desarrollo, puesto que nos llamaron de Canadá, Nueva Zelanda, Australia, Reino Unido, países nórdicos y otros para hablar del tema.
— Desde el momento en que accedió al cargo de consejero de Sanidad del País Vasco en 2009 quedó claro que su intención no era el continuismo. ¿Ya no valía el modelo de gestión sanitaria existente?
Lo que ha cambiado son los retos a los que se enfrenta el sistema, sobre todo por el aumento de la epidemia silenciosa de los enfermos crónicos, de tal forma que es necesario hacer cosas diferentes. Lo demuestra el hecho de que cada vez que organizamos un congreso sobre el tema de los enfermos crónicos despierta un enorme interés internacional. El modelo que he heredado como consejero de Sanidad es un modelo digno en cuanto a la gestión de las enfermedades agudas, pero fragmentado y peligroso para los enfermos crónicos. Necesita un cambio que no tiene tanto que ver con el modelo heredado sino con los nuevos retos y con el entorno que tenemos. Pensar que no existen tales retos sería una negación y continuar con el mismo modelo me parece un error. Por ello, pienso que mi tarea era darle el giro que precisaba.
Al mismo tiempo la medicina ha avanzado enormemente en los métodos diagnósticos y de tratamiento que podemos ofrecer, pero nos hemos quedado muy atrás en la forma en el que está organizado el sistema. Principalmente sigue siendo un modelo fragmentado entre niveles asistenciales.
— Desde el pasado año existe la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. ¿Qué nos puede comentar sobre ella?
Las enfermedades crónicas están aumentando a un ritmo vertiginoso. Los estudios epidemiológicos más recientes en España sitúan la prevalencia de la diabetes en un 13% cuanto todo el mundo la situaba alrededor del 7%. Y es solamente una de las enfermedades crónicas a las que nos enfrentamos, que abarcan desde las mentales a las reumáticas, pasando por las neurodegenerativas, las cardiovasculares o las respiratorias. El problema es que nuestro sistema sanitario no ayuda a los pacientes crónicos a gestionar bien sus enfermedades. A esto debemos añadir que se ha pasado de una expectativa de vida de 72 a 80 años en la última década y media. Es un avance fantástico, pero también implica un incremento del número de enfermos crónicos. También sabemos que los nuevos medicamentos que se lanzan al mercado salvan vidas, pero generan más enfermos crónicos que deben ser tratados de por vida. Por todo ello, vamos a tener que inventar un sistema dirigido a la cronicidad. Es una necesidad más que evidente y, en consecuencia, decidimos no esperar a que llegara la solución de otro sitio y ello dio como fruto la Estrategia para la cronicidad que usted menciona.
— En el preámbulo de dicha estrategia, usted dice que los enfermos crónicos no están en el radar del sistema de salud. ¿En qué medida no están siendo bien atendidas sus necesidades?
En todos los países la medicina funciona con una lógica de rescate, dirigida a atender un traumatismo, un infarto, una apendicitis... En definitiva, episodios agudos. Es el modelo que ha sido pertinente durante el siglo xx. Nos ha permitido avanzar en el control de las enfermedades infecciosas y lograr cosas espectaculares en procesos agudos. Pero poco a poco se nos ha ido olvidando el reto de los enfermos crónicos y el hecho de que necesitan un modelo organizativo que les tenga en el radar y que ofrezca continuidad de cuidados.
El 75% de las consultas en atención primaria y hospitalaria tienen que ver con enfermedades crónicas que no están siendo bien monitorizadas y controladas debido a que no estamos organizando bien el sistema para ayudar a estos pacientes y a los clínicos que los monitorizan. No es un problema clínico en el sentido que no son los clínicos los responsables de este modelo. Conseguir tener a los pacientes crónicos bien monitorizados es un problema organizativo. Son enfermedades que tienen un impacto brutal en la vida de las personas, y al mismo tiempo tienen un impacto enorme de ineficiencia. Debemos desarrollar un sistema a través del cual se establezca un mejor contacto con los pacientes.
— ¿Qué líneas de actuación son necesarias?
La estrategia presentada en Euskadi contempla 14 líneas de actuación, que podemos agrupar en 3 bloques. El primero está orientado al paciente e indica que el enfermo crónico debe asumir la responsabilidad de la gestión de su enfermedad, pero subraya que nosotros le ayudaremos a gestionarla a través de procesos de contacto a distancia y, sobre todo, con nuevas formas de educarlo para que sepa autogestionar su enfermedad. Hay un segundo bloque tecnológico que nos permite la monitorización remota y el contacto continuo con el paciente a través de un sistema multicanal —teléfono, correo electrónico, SMS—. La tecnología nos permite hacer muchas cosas que antes no podíamos. Una persona puede recibir a las 3 de la madrugada información financiera o comprar un billete de avión, pero el sistema de salud no ha dado ese salto tecnológico. Queremos avanzar rápido hacia el paciente digital invirtiendo mucho en este segundo bloque. El tercero es de tipo organizativo y se refiere a identificar formas de trabajo colaborativo y coordinado entre la atención primaria, los hospitales y los servicios sociales. Lo que necesitan estos enfermos es algo muy sencillo, que se resume en cuidados y vigilancia continuados. Es algo que todavía no ofrecemos y que debemos solucionar.
— Un ejemplo de lo que comenta es el sistema de telemonitorización de pacientes desde su domicilio que se ha puesto en marcha recientemente en la comarca de Bilbao.
Así es. A través de la monitorización remota podemos estar en conexión continua multicanal. En nuestro caso, no se trata de experiencias locales y aisladas, sino que se engloban dentro de una política sanitaria formal que se pretende extender a todo el País Vasco. Los datos disponibles nos indican que mediante la monitorización remota podemos reducir los ingresos hospitalarios entre un 10 y un 25%, dependiendo del tipo de enfermedad, dado que los pacientes crónicos bien atendidos en su domicilio o en atención primaria ingresan menos que aquéllos que no están bien monitorizados. Por lo tanto, es una iniciativa codiseñada con los profesionales sanitarios que beneficia tanto a los pacientes como al sistema. No somos ingenuos en el sentido que somos conscientes que no todas nuestras intervenciones van a ser eficientistas, aunque todas deben de ser una mejora para los enfermos crónicos. Algunas intervenciones costarán más y otras serán eficientes. La línea que seguimos para que esta política sea eficiente y ayude a la sostenibilidad del sistema es múltiple: trabajamos a gran escala —por ejemplo, el centro multicanal Osarean cubrirá toda la población vasca para el año 2012—; intervenimos sobre múltiples poleas a la vez buscando sinergias entre las intervenciones —la Estrategia consiste en lanzar 14 proyectos muy ambiciosos intentando impactar a múltiples niveles—; y queremos que, cuando sea posible, la intervención sea liderada por clínicos —medicina y enfermería—.
— En este sentido, usted ha comentado en alguna ocasión que las mejores ideas vienen de abajo. ¿Cuál debe ser el papel de los profesionales sanitarios en la mejora de la atención a los pacientes crónicos?
Antes comentaba que el contenido del Informe Abril era correcto, pero que subyacía una lógica centralizadora y jerárquica de arriba a abajo. Mi experiencia profesional, tanto internacional como nacional y autonómica, me ha llevado a ver de manera cada vez más evidente que la complejidad del sector no permite avanzar de esa forma y que hacer los cambios implica avanzar de un modo más sofisticado. Gestionar el cambio conlleva adoptar un modelo mixto en el que pesan más las ideas que vienen de abajo arriba. Esto significa creer que las soluciones están abajo y no arriba, que son los profesionales sanitarios que trabajan con los pacientes quienes van a encontrar soluciones no solamente clínicas sino también organizativas acerca de cómo van a gestionar su realidad.
— ¿Y el papel de los responsables sanitarios?
Lo que deben hacer en este modelo es crear las condiciones para que las iniciativas partan desde abajo. En el País Vasco ha existido una tendencia consistente en hacer mucha microgestión desde el centro en lugar de crear las condiciones necesarias para que los profesionales puedan avanzar. Pero en los 2 años de legislatura que llevamos hemos promovido alrededor de 70 experiencias innovadoras que han partido de los profesionales y los gestores locales. Unas se centran en la educación al paciente, otras en cómo coordinarse entre atención primaria y hospitalaria en ciertas enfermedades. Lo importante es crear las condiciones que permitan poner en marcha estas experiencias y proteger a esos líderes para que cada pequeña innovación empuje al sistema hacia el cambio que necesita, no en hacer un gran cambio desde el centro.
— ¿Es ese el liderazgo que necesita el cambio?
Sí. Es lo que llamamos liderazgo distribuido, que implica soltar lastre centralizador y permitir que los directivos locales y los profesionales de la red no se dediquen solamente a la clínica sino también a la gestión y a la organización.
— En todo este contexto de las enfermedades crónicas, ¿cree que prevenir es la mejor inversión?
No siempre. Es evidente que se necesita invertir más en prevención. Hay iniciativas fundamentales en relación con la obesidad, la alimentación o el tabaquismo, que son factores de riesgo de muchas de las enfermedades crónicas. Sin embargo, el cambio que complementa la prevención y la promoción de la salud se basa en una mejor gestión de los que ya están enfermos, tanto crónicos como los que llamamos precrónicos. Hay mucho potencial de mejora en la gestión de estos pacientes. Indirectamente también es prevención, dado que se previenen las complicaciones de las enfermedades crónicas. Por ejemplo, un paciente con diabetes tipo 1 bien controlada puede vivir lo mismo que una persona sin la enfermedad, pero aquéllos en los que no se ha gestionado bien la patología tienen una mortalidad muy elevada y prematura. La solución pasa por volcar el sistema hacia las enfermedades crónicas y no esperar a que el paciente repita una crisis tras otra y acuda al sistema vía urgencias.
— ¿Qué objetivos destacaría del próximo III Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico a celebrar en San Sebastián?
Al primer congreso vino poca gente, en el segundo se duplicó la cifra de asistentes y en este tercer congreso tendremos más de mil personas, muchas procedentes de Asia, Latinoamérica, Norteamérica y del resto de Europa, a pesar de ser un congreso nacional. Pienso que el ejercicio de sensibilización respecto al problema de los enfermos crónicos está interiorizándose entre muchos directivos y clínicos del sistema. Pero quedan mu- chos pasos que dar. El objetivo de este tercer congreso es pasar del qué al cómo. Ya no queremos discutir sobre qué hay que hacer y por qué es necesario, sino en cómo debe llevarse a cabo. Ha habido un salto cualitativo alrededor de este tema y todas las administraciones han comenzado a avanzar en una buena dirección.
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