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ENTREVISTA: "Tenemos que cambiar la orientación de la Medicina curativa a la preventiva: ésta es mucho más rentable para hacer frente a la dependencia o la discapacidad", según Agustín Cañizares Ruiz

Antonio Pais

El jefe de Área de Atención Sanitaria y Procesos Asistenciales del SESCAM ha concedido una entrevista a la Revista EL MÉDICO



Madrid (31-5-11).- Uno de los pilares, quizás el principal, de la Sanidad del futuro está en el correcto tratamiento de los enfermos crónicos. Con una población cada vez más envejecida, esto está directamente relacionado con la atención social, con cuestiones como la atención a la dependencia: ambos niveles pasan a tener una estrecha relación y deben coordinarse. Así, no resulta extraño que el Ministerio de Sanidad lo sea desde hace años, también, de Política Social… como algunas consejerías de Sanidad, y entre ellas un destacado exponente es la de Castilla-La Mancha, han pasado a ser de Salud y Bienestar Social. Tras incidir en la integración entre niveles sanitarios, Castilla-La Mancha, en su intento por prevenir las necesidades del futuro, presentó recientemente una importante herramienta de coordinación sociosanitaria: la Estrategia 20/20. De explicar su contenido, sus ejes principales, sus objetivos con el claro horizonte temporal del año 2020, se encarga Agustín Cañizares Ruiz, jefe de área de Atención Sanitaria y Procesos Asistenciales del SESCAM, que ha ocupado diversos cargos de gestión tanto en Atención Primaria como en hospitales. Su último destino fue el de gerente del Área Única de Puertollano.

La Sanidad del futuro pasa por la coordinación de la atención sanitaria y la social. Y en este punto, Castilla-La Mancha es un referente…

Yo creo que sí. Se nos pone como referente porque fue, si no la primera, una de las primeras comunidades autónomas en las que Sanidad y Bienestar Social se fusionaron en una sola consejería, la Consejería de Salud y Bienestar Social; además fuimos pioneros en la integración de Primaria y Especializada bajo una misma estructura de gerencia, con la experiencia piloto del Área Única de Puertollano.

¿Hay que hablar de coordinación, más que de integración, sociosanitaria?

La Estrategia 20/20 plantea las dos cosas, integración y coordinación. Integración a nivel del órgano de planificación y de las funciones de autorización, inspección… y coordinación a nivel de sistemas sanitario y social. Lo importante es que el funcionamiento de los servicios se produzca de forma coordinada, con una cooperación plena entre ambos.

Cada vez son más las voces que piden un cambio del sistema sanitario público español, que pase a ser un sistema más centrado en atender la cronicidad. Se habla de ‘hospitales de crónicos’, y por ese mismo camino debe ir la coordinación sociosanitaria, ¿no?

Los retos del futuro son evidentes: población más envejecida, lo que se asocia sin duda a mayor prevalencia de enfermedades crónicas, más dependencia y más discapacidades. Por ello tenemos que reorientar los sistemas porque es lo que va a predominar en el futuro en la atención sanitaria, y lo que va a requerir más recursos. De hecho la situación actual es que las enfermedades crónicas originan un 57 por ciento de las muertes al año, con una proyección de aumento de un 23 por ciento aproximadamente en los próximos 20 años. Por eso la necesidad, obligación diría yo, de reorientarse hacia este tipo de problemas que requieren, además de una buena atención sanitaria, de una magnífica red de cuidados.

La Estrategia 20/20 nace para ser la herramienta fundamental en esa reorientación. ¿Cómo se realiza esa transformación?

Se trata de hacer la transición entre un sistema de salud, sobre todo, porque el social ya trabaja más con situaciones de cronicidad y dependencia, de un sistema de salud enfocado al tratamiento de la enfermedad aguda a otro orientado a la atención de la cronicidad. ¿Cómo lo hacemos? Pues como dice la Estrategia: primero, poniendo un acento importante en la prevención: si somos capaces de prevenir situaciones de cronicidad y de dependencia, estaremos invirtiendo en bienestar y la carga futura ligada al envejecimiento de la población será menor; segundo, dotándonos de herramientas que nos permitan la atención sanitaria y social de estos pacientes en el entorno más adecuado: servicios sanitarios para el control y tratamiento durante sus fases estables, de intervenciones de urgencia o de hospitalización cuando se producen episodios agudos, y por otro, de los servicios sociales cuando desaparecen las complicaciones de salud que motivaron su ingreso, a través de otros recursos distintos al hospital en los que proporcionar más eficientemente los cuidados de larga duración que esa persona necesita caso de ser dependiente. Lo ideal sería disponer de las herramientas necesarias para prestar esta atención en el propio domicilio del paciente. No olvidemos que la hospitalización de los pacientes ancianos no es inocua, el hospital es un sitio donde el anciano se desorienta fácilmente y frecuentemente es causa de empeoramiento de su estado de salud.

Acentuar la prevención
Los primeros objetivos de la Estrategia se centran en la prevención: disminuir la discapacidad, promover un envejecimiento saludable, la dependencia, fomentar los hábitos de vida saludables… el sistema sanitario no puede aguantar la carga de una mala prevención sanitaria.

Sí, el enfoque va en la línea que hemos hablado. En la Estrategia se pone el acento en la promoción de la autonomía personal, desarrollando la corresponsabilidad para el mantenimiento de la salud y la adopción de estilos de vida saludables, es decir, la sociedad, el ciudadano, es el que tiene que responsabilizarse de su salud y evitar aquellos factores que puedan tener un efecto negativo sobre la misma. Además debe ser corresponsable del uso de los servicios sanitarios: no podemos seguir atendiendo una demanda desbocada por cualquier cosa que muchas veces no tiene siquiera que ver con el sistema sanitario, y esta labor de racionalización de la demanda no puede hacerla sola el servicio sanitario.

Se incide también, en los objetivos, en ‘Garantizar una atención integral y de calidad’, algo que enlaza con el Eje II, ‘Organizar el sistema de cuidados centrado en la persona, garantizado la continuidad de la atención’…

Atención integral y continuidad de cuidados son dos objetivos que están presentes a lo largo de toda la Estrategia. La atención integral supone una visión de la atención en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de la persona. La continuidad asistencial supone ser capaces de coordinar los programas de modo que evitemos solapamientos y/o contradicciones. De lo que se trata aquí es que cuando un usuario entre en el sistema no sienta que el proceso comienza de nuevo cada vez que es atendido en un dispositivo diferente o por un profesional diferente, para ello es básico disponer de su información clínica y/o social allí donde sea necesario de forma inmediata. Un ejemplo sencillo sería que una vez realizada una prueba diagnóstica, ésta esté a disposición de cualquier profesional que la necesite en cualquier punto del sistema. Otro punto importante es conseguir que el paciente/usuario dependiente pueda estar en su domicilio teniendo a su disposición los recursos sanitarios y sociales que sean necesarios sin ruptura de su proceso.

En este punto, ¿las TICs son fundamentales?

Uno de los objetivos clave, recogido en la Estrategia, es tener para el 2015 una historia clínica única y una historia social única, que sean compatibles y de acceso bidireccional. En el mismo sentido, las TICs nos brindan oportunidades que en Castilla-La Mancha ya venimos explotando de teleatención a los usuarios, esto es, precisamente lo que en un futuro próximo nos permitirá un sistema de teleconsultas no sólo entre profesionales sino entre el paciente y su médico, lo que permite ahorrar desplazamientos innecesarios y tiene indudables repercusiones en la ‘comodidad’ de la asistencia.

La participación del ciudadano
El Eje III habla de la ‘Participación social deliberativa’, la participación del ciudadano. ¿Hasta qué punto llega ésta en la toma de decisiones de gestión?

Hasta ahora, la participación ciudadana es de carácter meramente consultivo. En esta comunidad autónoma se dio un paso importante con el modelo de participación que se instauró en el área única de Puertollano. Lo que se quiere hacer en Castilla-La Mancha es que el ciudadano tenga una participación real y efectiva, capacidad de decisión en la gestión de los servicios sanitarios, porque es el camino correcto para conseguir una adecuada utilización de los servicios sanitarios y sociales.

Aunque al final la gestión sanitaria siempre la debe realizar un profesional, ¿no?

Para mí es evidente que las decisiones técnicas las tienen que tomar los técnicos. Pero en el campo de la gestión de servicios sanitarios y sociales hay muchísimas decisiones sobre aspectos como la implantación de un servicio u otro, la organización de una manera u otra… en la que los ciudadanos deben participar, porque además en gestión siempre decimos que el coste de un servicio se mide en términos de lo que dejamos de hacer. Con demasiada frecuencia, al menos en los sistemas sanitarios, la oferta de servicios sanitarios y las expectativas de los usuarios han seguido caminos diferentes, por tanto es necesario introducir mecanismos de corrección para que estas situaciones no se produzcan. Y entre estos mecanismos correctores lo más acertado es dejar que sea el ciudadano, al fin y al cabo el propietario del sistema y quien recibe los servicios que genera, el que tenga capacidad de decisión. Hay que decir que todo ello debe ir acompañado de una formación adecuada para evitar que se convierta en un foro de reivindicaciones particulares de cada comunidad, asociación, etc.

Otro Eje importante, el IV: Participación profesional y modelos organizativos.

Los pilares en los que se asienta la Estrategia deben ser forzosamente los usuarios, como dueños del sistema, y los profesionales, que a fin de cuentas son los que determinan el consumo de recursos con sus decisiones cotidianas. La participación de los profesionales es básica. Los nuevos modelos organizativos tienden a la autogestión de las unidades clínicas: se pretende promocionar la autonomía de los profesionales, que se impliquen en la gestión. Eso pasa por la promoción de modelos tipo unidades de gestión autónomas, de establecer órganos de participación con capacidad decisoria en los centros…

También incide la Estrategia en el desarrollo de la investigación, la innovación y el desarrollo. En este punto sí que cabe hablar de un cierto déficit de la Sanidad española…

Bueno, yo creo que la producción científica de la Sanidad española no es mala, estamos a un nivel alto, más alto que otros muchos países europeos. Evidentemente hay muchos aspectos a mejorar, como es el fomento de la actividad investigadora, la capacidad de innovar e incorporar a la gestión diaria las mejores prácticas y todo aquello que la evidencia científica vaya aportando como avances. En materia de investigación se han dado pasos importantes en Castilla-La Mancha con la creación de institutos de investigación como centros en los que se coordina y fomenta la actividad investigadora. Como queda patente en la Estrategia 20/20, es necesario un esfuerzo permanente de innovación tanto en los contenidos de la práctica médica y social como en las tecnologías utilizadas en las indicaciones, los procesos, protocolos…

La importancia de la formación
Respecto a la formación, en la que también incide la estrategia, ¿hay que formar profesionales sociosanitarios o formar profesionales sociales, sanitarios e incidir en la coordinación entre ellos?

La formación es un aspecto esencial para que la Estrategia se desarrolle adecuadamente. Como se dice en ella, “el acento en una buena formación es condición esencial de esta Estrategia”; formación que se refiere no sólo al mantenimiento y mejora de las competencias de las personas que ocupan o van a ocupar un puesto en los servicios sanitarios o sociales, sino que se dirige a todos los actores del sistema, cuidadores ‘informales’, acuerdos con las autoridades educativas…

Y esta formación, ¿cómo está funcionando en la práctica?

Tanto en el sistema sanitario como en el social existe una larga tradición de formación continuada. Todos los años se establecen planes de formación, que en el caso del SESCAM coordina la Dirección de Recursos Humanos, en los que se tienen en cuenta las necesidades de los profesionales o las nuevas técnicas o procedimientos que se incorporan continuamente a la labor asistencial. Estamos hablando de complementar esto con formación a otros niveles, como por ejemplo la coordinación colaborativa entre profesionales sanitarios y de servicios sociales, conocimiento de la institución, objetivos, funciones del puesto de trabajo, sistemas de información, etc.

Un último eje: calidad, seguridad y mejora de las prácticas profesionales.

Es la garantía de una atención segura, de excelencia y centrada en las personas. Somos organizaciones que gestionamos conocimiento, un conocimiento que además, se genera a diario en nuestros centros. La extensión de las mejores prácticas profesionales en básico para conseguir una atención que responda a los más altos estándares de calidad.

La Estrategia también toca un apartado que, a día de hoy, se presenta delicado y conflictivo en la Sanidad española: la financiación. Hablar de financiación es hablar de recortes, y al final en la calidad asistencial también manda el dinero, ¿no?

En Castilla-La Mancha, en la década 2001-2010 ha sido necesario un gran esfuerzo inversor, de aumento de plantillas y de expansión de los servicios. Ahora se trata de mejorar la calidad de los servicios, optimizar el uso de los recursos, mejorar la eficiencia, utilizar al cien por cien las nuevas tecnologías implantadas y aprovechar sinergias para obtener mejores resultados. Las actuaciones recogidas en la Estrategia 20/20 no suponen un incremento financiero muy diferente al actual, evidentemente se postula que este incremento irá en función de la situación global de la economía, teniendo en cuenta la tasa de crecimiento de la misma (PIB). Lo que es indudable es que la Sanidad y la Educación son y han sido prioridades del Gobierno de Castilla-La Mancha, como han tenido ocasión de repetir en innumerables ocasiones el presidente y el consejero de nuestra comunidad autónoma.

Horizonte 2020
El objetivo, el horizonte final de la Estrategia 20/20, es que precisamente en ese año, 2020, Castilla-La Mancha tenga una Sanidad de primer nivel, que pueda compararse con los mejores sistemas de Europa...

Sí, ése es el objetivo. Tenemos infraestructura y recursos humanos suficientes… sin que ello quiera decir que no haya que reforzar o que no haya que renovar algunas estructuras. Pero sí pensamos que estamos en una situación que nos permite trabajar para estar a la altura de los mejores sistemas europeos, si es que no lo estamos ya. Es cierto que a veces no valoramos lo que tenemos: es bueno tener espíritu crítico, pero cuando se les pregunta a los ciudadanos en las encuestas de satisfacción, la nota que nos dan al sistema de salud y de servicios sociales es muy alta. No nos olvidemos de que la sostenibilidad del sistema también depende en gran medida de la satisfacción de los ciudadanos con sus servicios.

Otro apartado importante en la Estrategia es el establecimiento de un sistema de evaluación...

La evaluación es básica en cualquier ámbito donde quiera instaurarse un sistema de mejora continua. En la Estrategia se contempla una evaluación objetiva y transparente, para ello se crea un comité de seguimiento compuesto por profesionales de la Consejería y por expertos de las diferentes organizaciones que han participado en su elaboración (organizaciones profesionales y empresariales, sociedades científicas, colegios profesionales, asociaciones, etc.). Además esta evaluación debe ser continua, de modo que permita en cualquier momento la introducción de medidas correctoras en caso necesario.

También se establecen planes sectoriales para numerosas patologías y problemas sociales que puedan presentarse (discapacidad, personas mayores, Salud Pública), con una tendencia clara: un enfoque centrado en la prevención.

Todos estos planes ya se vienen desarrollando desde hace tiempo en Castilla-La Mancha. Repito: tenemos que cambiar la orientación de la Medicina curativa a la preventiva. Si queremos conseguir hacer frente a retos como la cronicidad, el envejecimiento y demás, es mucho más rentable y mejor desde el punto de vista del ciudadano que intentemos afrontar estas situaciones de dependencia, discapacidad o cronicidad desde la prevención. Hasta el momento la Medicina ha tenido una orientación básicamente curativa: sabemos tratar el cáncer de mama, determinar cuál es el gen relacionado con una determinada patología, pero a lo mejor no hemos hecho lo suficiente en cuanto a las medidas preventivas para evitar tener que intervenir en estas situaciones.

Recursos humanos y AP
Un importante Anexo III: mapa de necesidades de recursos humanos. Usted decía antes que entre 2001 y 2010 se incidió en mejorar la situación, pero ¿sigue la planificación?

Claro, no se puede olvidar esta cuestión porque evidentemente siempre habrá puntos o estructuras que mejorar. Aunque en general en recursos, tanto humanos como materiales, estamos igual o superando la media española y de países europeos.

Es postura consensuada que, más que médicos en general, hacen falta determinados especialistas. ¿Cual es su opinión?

Es cierto que en España existe un cierto déficit de profesionales en algunas especialidades, pero indudablemente donde el déficit es mayor en estos momentos es precisamente en especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Mi opinión personal, sustentada por las tasas de médico que tiene Castilla-La Mancha en las diferentes especialidades, es que en general tenemos recursos suficientes como para centrarnos en reorganizar los servicios como prioridad. Esta reorganización pasa a mi juicio por trabajar en aumentar la capacidad resolutiva de la Atención Primaria, porque es el medio natural del paciente. La Atención Especializada debe recuperar su papel de interconsultora de Atención Primaria y actuar en aquellos procesos que por su complejidad escapan a la capacidad de actuación del médico de familia. Las soluciones a los problemas de los pacientes hay que dárselas en el nivel que corresponde.

Lo cierto es que estamos lejos del porcentaje deseado de problemas de salud que deben quedar resueltos en la Atención Primaria, ese 80 o 90 por ciento…

Estamos lejos, nos hemos ido alejando desde hace tiempo y tenemos que retomar la senda. No podemos tener una Atención Primaria que además sufre porque sus profesionales sienten que no están haciendo lo que podían hacer, debido a muchas razones: la burocracia, la presión asistencial o una sociedad en la que la gente no entiende que cosas como un catarro o una gripe hay que pasarlas, cosas que antes se curaban en casa y por las que ahora se visita varias veces al médico. Ahí es donde está ese papel importante de interacción entre el sistema sanitario y el usuario, para que entre ambos establezcamos cuál es un uso adecuado del sistema.

¿En qué momento ve usted a la Atención Primaria? ¿Su mejora pasa por que se le destine un porcentaje mayor del PIB sanitario?

Yo no lo veo como un problema de recursos, sino de la deriva que ha tomado la AP desde hace años. Lo cierto es que en la situación actual, en general, la Atención Primaria ha delegado su capacidad diagnóstico-terapéutica en el hospital. En el primer nivel tenemos profesionales magníficos, y lo que hay que hacer es reorientarse hacia la disminución de la burocracia, o hacia la disminución de todo aquello que no tiene que ver con la Sanidad, e intentar que los profesionales recobren el importante papel que deben tener en el sistema sanitario. Primaria como puerta de entrada al sistema tiene que resolver aproximadamente el 80 por ciento. Como decíamos, no es útil ni para el paciente ni para el sistema que los pacientes queden en revisiones permanentes en las consultas externas hospitalarias. Tenemos que hacer un esfuerzo en definir los procesos y cuál es el papel de cada uno de los profesionales que interviene en ellos; y esto incluye a todos los profesionales implicados (médicos, enfermeras…).

¿Dónde queda la pretensión del médico de AP como eje del proceso, como director o gestor del mismo?

La concepción de la Atención Primaria es ésta: que el médico de familia es el que tiene la visión global, integral. Y sobre él debe recaer el peso de la gestión de los procesos de sus pacientes.

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