Anestesiología: el 86% de los errores son evitables

El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación ha analizado 5.000 incidentes, de los que el 20 por ciento son organizativos.

Carmen Cáceres. Sevilla | dmredaccion@diariomedico.com | 09/11/2015 00:00

Daniel Amal, presidente de Sensar. (DM)

El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (Sensar), una organización que engloba 86 Servicios de Anestesia y Reanimación, Unidades de Dolor y Unidades de Cuidados Críticos de España y que se creó como iniciativa del Grupo de Incidentes del Hospital de Alcorcón, en Madrid y el de Son Llàtzer, en Mallorca, ha recogido y analizado más de 5.000 incidentes relacionados con la seguridad del paciente desde 2009, proponiendo más de 9.900 medidas correctoras. Su presidente, Daniel Arnal, anestesiólogo del Hospital Universitario Fundación Alcorcón, lo califica como "un logro que nos anima a continuar".

Los incidentes comunicados abarcan todo el ámbito de la actuación de los servicios de Anestesiología: evaluación preoperatoria, anestesia e intervención quirúrgica, cuidados postoperatorios, cuidados intensivos, hospitalización, procedimientos anestésicos fuera de quirófano, procedimientos diagnósticos y tratamiento del dolor. La mayor parte ocurren en torno a los procesos quirúrgicos y particularmente en la evaluación preoperatoria y durante la cirugía.

Alrededor de un 26 por ciento están relacionados con aspectos clínicos de problemas de diagnóstico o tratamiento; el 22 por ciento son errores de medicación; otro 20 por ciento señalan al equipamiento como el factor contribuyente más importante, y el 10 por ciento se clasifican directamente como problemas de comunicación, aunque más de la mitad del resto de incidentes presentan fallos comunicativos.
Alrededor de un 86 por ciento son incidentes evitables y en un 20 por ciento no se identifica un error directo del profesional en contacto con el paciente: son fallos detectados en el diseño u organización del proceso.

Análisis
"Afortunadamente, -indica Arnal- un 60 por ciento no dañan al paciente, un 30 por ciento lo hacen con gravedad leve o moderada y sólo un 6 por ciento producen daño grave a los pacientes". Destaca asimismo que la comunicación de los incidentes, por leves que sean, siempre es provechosa, ya que también se aprenden lecciones de las situaciones en las que se detectó el riesgo sin que llegase a alcanzar al paciente.
El análisis de los incidentes se realiza uno a uno.

La mayoría de las medidas correctoras planteadas exigen esfuerzo de comunicación y de cambios en la organización, pero no suponen gasto

Cada hospital tiene un grupo de profesionales analizadores que intentan diagnosticar los fallos del sistema que conducen al incidente y aplicar mejoras si procede. Una vez analizados y tratados los incidentes, se comparten en la base de datos común para que todos puedan aprender de ellos. Los incidentes similares que ocurren en varios hospitales son señal de fallos comunes y pueden requerir medidas generales que se pueden compartir.

Según Arnal, "podemos cometer un fallo y el sistema tiene que estar preparado para evitar que se convierta en daño para el paciente. De ahí el análisis centrado más en el sistema que en el propio error", comenta. En este sentido, el sistema es de comunicación voluntaria y anónima.

Medidas adoptadas
Del conocimiento de los fallos debe provenir la adopción de medidas de prevención. En cada hospital, la primera medida es la divulgación de los incidentes, su análisis de causas y mejoras adoptables, bien a través de sesiones clínicas dedicadas ex profeso o correo electrónico. Entre otras medidas, destacan la corrección de los procesos asistenciales -con énfasis en mejoras en la comunicación-, la modificación de consumibles, la revisión del equipamiento electromédico, y la vigilancia de organización, dispensación y administración de medicamentos.

En el ámbito nacional, "hemos promovido la homogeneización del etiquetado de los medicamentos que se administran en anestesia, hemos solicitado cambios y alertado sobre posibles disfunciones de fungibles y hecho recomendaciones para el manejo institucional de un evento adverso, y estamos trabajando en el entrenamiento del trabajo en equipo multidisciplinar a través de diversas actividades formativas". Se encuentran, además, en proceso final de elaboración de unas recomendaciones de seguridad del paciente para procedimientos bajo sedación y un manual de manejo de situaciones de crisis en anestesia y el paciente crítico, entre otros proyectos.

La mayoría de medidas exigen esfuerzo de comunicación y organización, pero no gasto: "La seguridad no está enraizada en nuestras instituciones, pero los centros incluidos en nuestro sistema mejoran su cultura de seguridad, donde el error no se oculta, se comparte para mejorar".