La atención primaria, infrautilizada en el abordaje del cáncer

Oncólogos y médicos de Familia piden protocolos unificados, claros y homogéneos. Más pruebas diagnósticas en centros de salud, formación reglada y datos compartidos, claves.

José A. Plaza. Madrid | japlaza@unidadeditorial.es | 16/11/2015 00:00

La relación de la atención primaria con el abordaje del cáncer avanza, pero no todo lo que debería. El vaso parece medio vacío, ya que la opinión general, de oncólogos, médicos de Familia y pacientes, es que el primer nivel está infrautilizado en el manejo de la enfermedad.

Son muchas las cosas que se pueden hacer en primaria. Algunas se hacen, otras no, y otras a medias. Representantes de las tres sociedades de primaria han dicho a DM que queda camino por recorrer, y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) ha coincidido en que el primer nivel puede y debe aportar más.
José Polo, vicepresidente de Semergen; Hermenegildo Marcos, del grupo de trabajo en Oncología de la SEMG, y Fernando López, del Grupo de Trabajo de Cáncer de la Semfyc, señalan que el médico de Familia puede ser más incisivo en diagnóstico precoz, seguimiento de largos supervivientes, consejo genético y manejo del entorno familiar.
Su visión es compartida por Montserrat Muñoz, miembro de junta directiva de la SEOM y del Hospital Clínico de Barcelona, y Carmen Guillem, también portavoz de la SEOM y oncóloga del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, que admiten que, en ciertos momentos, el ámbito hospitalario puede reconducir labor hacia los centros de salud. "El paciente sale poco del hospital", dice Muñoz. "Al derivar al oncólogo, el paciente desaparece de primaria", añade López. Mucho por hacer...

La SEOM pide cuidar el tránsito de un nivel a otro: el paciente puede sentirse 'abandonado', el médico de Familia puede tener dudas, y el oncólogo no querer 'perder' a su paciente

Muchos profesionalesMédicos y pacientes son conscientes de que en uno y otro nivel, la atención no sería posible sin una asistencia integral en la que enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, rehabilitadores, nutricionistas... tienen una labor fundamental y, en ocasiones, poco reconocida.

Una petición unánime, ya clásica, es un mayor acceso a más pruebas diagnósticas en primaria. El médico de Familia tiene acceso más o menos rutinario a pruebas complementarias como radiografías de tórax, pero más dificultad para pedir y hacer, por ejemplo, colonoscopias. Así lo señala López, con quien coincide Polo al decir que el acceso a pruebas es escaso y muy heterogéneo según autonomías, provincias, áreas de salud y centros sanitarios. El representante de Semergen insiste: "La disparidad es un problema. Por ejemplo, la relación entre médico de Familia y oncólogo se da más por personalismo que por protocolos establecidos".

El especialista de hospital busca dar altas más rápidas, no tanto por cultura clínica como por saturación: en cuanto sea posible, el paciente debe volver al centro de salud

Poco diálogo
La falta de homogeneidad en protocolos de abordaje, no sólo en pruebas, es una de las denuncias compartidas por primaria y hospital. Médico de Familia y oncólogo se hablan, pero de forma poco protocolizada y menos de lo que deberían. Pesan más el voluntarismo y las acciones esporádicas y locales que la organización.

Muñoz cree que los largos supervivientes son un terreno propicio para implicar más a primaria en el seguimiento, y habla de iniciativas que lo fomentan. Pide "cuidar mucho el traspaso del paciente del centro de salud al hospital, y viceversa, porque el afectado se puede sentir abandonado, el médico de Familia puede tener dudas, el oncólogo puede no querer perder a su paciente..."

Admite que se cuenta con la primaria, pero, en parte, por saturación hospitalaria, no tanto por cultura clínica. López está de acuerdo: "El oncólogo pide dar altas más tempranas: en pacientes en remisión, hay que dar más labor a primaria y menos al hospital. El largo superviviente debe volver al centro de salud".

Todo empieza con el diagnóstico, y ahí primaria tiene muchas cartas, facilitando la detección precoz. No hay datos nacionales ni oficiales, pero Muñoz pone el ejemplo de su hospital, donde calcula que el 80 por ciento de sospechas diagnósticas en cáncer de mama vienen del centro de salud, "bien por mero diálogo, bien por screening".

La oncóloga habla de "una división de poderes que no debería ser". Todos coinciden en que el paciente no es de uno u otro especialista, y citan indefinición en el circuito asistencial.

Cuidados paliativosMarcos cree que la implicación de primaria es mejor en diagnóstico que en seguimiento, y habla del escaso papel del médico de Familia en los cuidados paliativos. En largos supervivientes, "primaria apenas colabora en control del dolor, astenias, trato familiar...", añade, algo que, según López, se queda corto y se hace sin toda la información necesaria. Marcos pide que "el paciente no sea del oncólogo ni del médico de Familia".

López habla claro: "Al derivar al especialista, el paciente desaparece de la primaria. Podemos y debemos manejar comorbilidades, dar apoyo a paciente y familiares, saber cuál es el tratamiento en el hospital...".

¿Cuál es la solución? Todos los agentes van en la misma dirección: se necesita información compartida: informes intermedios, comisiones clínicas, personal de enlace, guías y protocolos conjuntos...

Muñoz pone una opción conocida, los circuitos de derivación rápida con los que trabaja Cataluña y que permiten acelerar el acceso del paciente al circuito hospitalario, siempre en colaboración con la primaria. Y añade más ideas ya aplicadas en ciertos casos: al año de una operación, muchos pacientes pueden pasar a un régimen compartido, en el que se alternan consultas en centro de salud y en el hospital.

Sistemas de información Una de las preguntas que surgen es cómo compartir más y mejores datos. Los sistemas de información aún no han creado el nexo necesario entre ambos niveles. Los clínicos sugieren que se comparta totalmente la historia clínica, pero creen que se pueden trabajar otras opciones para que un especialista sepa en todo momento qué hace su colega con el paciente. Muñoz incide en las diferencias: "Siempre es diferente en cada comunidad".

Crear un espacio común, en el que el paciente se sienta mejor atendido, no sólo aportará mejoras clínicas: también organizativas e incluso económicas. Trasladar a primaria parte del espacio y tiempo que se le dedica a ciertos pacientes en el hospital redundará en una optimización de recursos y en un posible ahorro.

Un camino compartido de ida y vuelta y sin desconexión

Clínicos de primaria y hospital ponen sobre la mesa en qué ámbitos puede y debe mejorar la implicación del primer nivel asistencial.

PREVENCIÓNFalta consolidar la labor de educación sanitaria y preventiva en el día a día de los centros de salud

DIAGNÓSTICO
Primaria aporta más, pero se ve lastrada por la dificultad de acceso a pruebas complementarias

FORMACIÓN
Más completa, pero sigue habiendo lagunas: más iniciativa particular/local que modelo reglado

SEGUIMIENTO
El largo superviviente no debe perder de vista el centro de salud; debe volver a ser su referencia

INFORMACIÓN
Oncólogo y médico de Familia deben saber qué hace cada uno: historia clínica compartida

COMUNICACIÓN
Sesiones clínicas conjuntas y protocolos comunes, base para desarrollar acciones codo con codo

Palabra de 'The Lancet Oncology'

En las últimas semanas, The Lancet Oncology ha publicado varios análisis sobre cáncer. El último, que vio la luz la semana pasada, lleva por título El papel creciente de la atención primaria en el control del cáncer. Sus conclusiones son casi un calco de las extraídas por los expertos españoles: el rol de AP ya no es tan marginal, aunque aún debe progresar y consolidarse. Falta pulir la relación con Oncología y mejorar formación, prevención
diagnosis, seguimiento y labor comunitaria.

¿Qué pide?

Mejore lo que mejore, cambie lo que cambie, es el paciente quien más lo aprovechará. Ana Fernández, de Relaciones Institucionales de la Asociación Española contra el Cáncer (AECC), ha enumerado qué progresos precisan el paciente y su entorno para recibir una mejor atención. Asistencia integral "la dé quien la dé", apertura del centro de salud a los recursos comunitarios, un espacio sociosanitario "que no parta al paciente en dos, porque es uno", compartir la historia clínica entre primaria y hospital, y una labor más proactiva del médico de Familia en la prevención y la educación sanitarias son algunas de las claves.