Un tribunal exime al seguro de cubrir los gastos de una cirugía preventiva

La Audiencia Provincial de Vizcaya ha eximido a un seguro privado de pagar a una paciente los gastos derivados de una cirugía profiláctica. El tribunal entiende que tal intervención no estaba incluida dentro de las garantías cubiertas por la póliza al tratarse de un tratamiento preventivo.

Diego Carrasco. Madrid | 30/06/2016 14:51

La Audiencia Provincial de Vizcaya ha confirmado la decisión de un juzgado Civil de Guecho que denegó a una paciente la cobertura médica en un supuesto de medicina preventiva. El tribunal razona que del análisis de las "condiciones generales y particulares de la póliza de salud" contratada tal intervención no tiene cabida dentro de las garantías suscritas. En dicho concepto, "únicamente se incluyen las pruebas diagnósticas preventivas".

En agosto de 2014, a la asegurada se le extirpó parcialmente la mama izquierda tras haberle detectado un nódulo sospechoso de malignidad. El informe de anatomía patológica fue positivo, es decir, era cancerígeno. El seguro sufragó los gastos derivados de esa intervención quirúrgica. Con este diagnóstico la reclamante acudió a la sanidad pública para hacerse una valoración del riesgo genético. Se le detectó una mutación en el exón 5 del gen BRCA-1. Los médicos le aconsejaron que se sometiera a una cirugía mamaria bilateral profiláctica y a una extirpación de los ovarios y de las dos trompas de Falopio.

La asegurada acudió a su compañía para solicitar esas prestaciones con el fin de prevenir la posibilidad de desarrollar un cáncer de mama. En su opinión, dicha actuación sanitaria se encontraba incluida dentro de las coberturas, ya que si se cubría la revisión ginecológica era lógico que también se cubriese el tratamiento preventivo.

Dentro de las coberturas de medicina preventiva, la aseguradora ofrecía las siguientes: "Obstetricia y Ginecología: chequeo ginecológico, revisión anual, informe, citología, ecografía y mamografía, si procede. Prevención del cáncer ginecológico. Exámenes periódicos dirigidos al diagnóstico precoz de neoplasias de mama y de cuello uterino. Periodo de carencia, tres meses".

La Audiencia de Vizcaya razona que en medicina preventiva "se incluyen sólo pruebas diagnósticas de carácter preventivo y no intervenciones médico-quirúrgicas preventivas". Por esta razón, la aseguradora no está obligada a pagar el coste de tal cirugía porque no se encuentra dentro de los límites pactados, apunta el fallo.

El tribunal vasco también suscribe los razonamientos apuntados en la instancia por Bernardo Ybarra, letrado de Muñoz Arribas Abogados, que defendió al seguro, al señalar que "cualquiera que sea la generalidad de los términos de un contrato no deberán entenderse comprendidos en él cosas distintas y casos diferentes de aquellos sobre los que los interesados se propusieron contratar".