Expertos de la Comisión Europea aseguran que la Atención Primaria es “clave” en el desarrollo de los nuevos modelos de salud
Madrid (04/10/2011) - Ana Montero
Además, Javier Fernández-Lasquetty, consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, se ha referido, durante el II Symposium Internacional de gestión en Atención Primaria, organizado por la SEDAP, a la función "fundamental, necesaria y dificultosa" de los directivos de AP y a la necesidad de una "profesionalización" de la misma
Con motivo del II Symposium Internacional de gestión en Atención Primaria, organizado por la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP), en colaboración con laboratorios Esteve y la Escuela Nacional de Sanidad, reconocidos expertos han analizado los retos de la integración asistencial de los sistemas sanitarios públicos, nacionales e internacionales, y las oportunidades de eficiencia y ahorro que proporcionan las tecnologías de la información y la comunicación.
Así pues, partiendo de la base de que la integración asistencial es el "nuevo paradigma emergente", tal y como ha señalado José Ramón Repullo, jefe del departamento de planificación y economía de la salud de la Escuela Nacional de Sanidad, y que el reto de la Atención Primaria en España es reorganizar la Medicina especializada y conectarla con el ámbito del espacio comunitario y social, algunas experiencias internacionales vienen a demostrar que el cambio en AP es posible, como en Reino Unido, donde, tal y como ha explicado Charles Alessi, médico de AP y miembro de la National Association of Primary Care, la tendencia es ir hacia una unificación de la atención sanitaria y social, hacia una responsabilidad clínica y fiscal, y donde se ha pasado de un modelo organizado de compra de servicios, una especie de "mercadillo", como matiza Alessi, a reivindicar el papel de agente del médico de AP en su propia consulta. En este sentido, para Alessi, el camino pasa por una organización de la AP en grupos de contratación independiente, grupos de clínica con responsabilidades claras, donde sea el propio médico el que contrate los cuidados.
Además, para Alessi, la Medicina siempre tiene consecuencias económicas y mientras que hace unos años se decía que se podían consumir los recursos sin límite, ahora hay que "dosificar" las recetas e intentar presupuestar por patologías y por distintas zonas geográficas, de manera que se pueda evidenciar que si se gasta más dinero en una determinada patología se produzcan mejores resultados, algo que necesariamente implica que se dedique menos dinero a otras patologías.
Asimismo, Alessi se ha referido a las diferentes formas de gestionar el riesgo en AP y en Atención Hospitalaria, asegurando que en el primer nivel se maneja el riesgo y en el segundo se excluye, y, además, ha hecho hincapié en la necesidad de transferencia del mismo, de manera que el hospital no sólo debe enviar la factura sino que debe asumir también el riesgo financiero.
En cuanto a las nuevas formas de pago, tanto a personas como a organizaciones, Alessi ha explicado cómo se han alejado de un modelo médico, más allá de la atención aguda, y se están dirigiendo a un modelo funcional, donde se paga si hay mejoría en el paciente. Es decir, tiene que ver con los resultados, y con la profesión como responsable de los mismos, y no con el número de visitas, asegurando que "tenemos que utilizar el dinero con sensatez y encargando y comprando tipos de cuidados". En otro orden de cosas, Alessi ha manifestado que la preocupación en el proceso de reforma viene determinada por la inercia en el control central.
Portugal: integración organizativa vs coordinación clínica
Por su parte, Luis Pisco, coordinador de la reforma de Atención Primaria en Portugal, ha señalado que la integración de la Atención Primaria en el país luso está más centrada en la integración organizativa y en la unificación de gestores, y ha argumentado que esas posibilidades de integración pasan por integrar con "motivos sólidos", algo que no se ha hecho en Portugal, puesto que, como ha recordado Pisco, sólo se ha aportado más dinero a los hospitales; por garantizar los contextos locales; por asegurar que la comunidad no se queda fuera; por dar los incentivos correctos y por no asumir una economía de escala.
"Los profesionales de Atención Primaria no están satisfechos con esta solución, pero hay que ser pacientes porque es un proceso arduo", explica Pisco.
Por lo que se refiere a la coordinación clínica, Pisco ha sido rotundo al asegurar que ésta "mejora la calidad y ahorra dinero" y se plantea cómo pueden participar los médicos y cómo depende del entorno social y económico en el que sea implantada.
"La integración per se no es un fin sino un medio, por eso, los esfuerzos de integración se justifican si hay servicios de calidad coste-efectivos", asegura el coordinador de la reforma de AP en Portugal y añade que la reforma para la gestión conjunta tendrá sentido si hay coordinación entre las personas que atienden.
En cuanto a las diferencias entre las unidades de salud familiar y los centros de salud de Portugal, Pisco ha señalado que mientras que los primeros integran AP y secundaria y cuentan con un consejo técnico -formado por un médico y una enfermera- que ha de cumplir los estándares técnicos y directivos de buenas prácticas; ha de evaluar el nivel de satisfacción de los pacientes; ha de reorganizar los manuales de buenas prácticas; ha de encargarse de la formación y programar reuniones periódicas, los centros de salud tienen diferencias entre la gestión ejecutiva y la clínica, de manera que, unos se encargan de los recursos para que los profesionales lleven a cabo su trabajo.
"Las unidades de salud familiar siempre salen mejor paradas por los indicadores de calidad que los centros de salud normales, por lo que es necesario reducir esas diferencias", concluye Pisco.
Bengoa: "Es necesario un relato más allá del de los recortes"
Por otra parte, Rafael Bengoa, consejero de Sanidad del País Vasco, ha hecho un análisis de la realidad asegurando que la sostenibilidad de los sistemas sanitarios no va a venir sólo y exclusivamente de los "duros" recortes, y ha hecho hincapié en la importancia de hablar del "después" de los recortes, es decir, de la gestión de la cronicidad y de la integración asistencial, una de las líneas de trabajo en la agenda 2009-2013 del País Vasco.
"El problema no está en la financiación, sino en el modelo de provisión puesto que es ahí donde hay ineficiencias", asegura Bengoa.
Manifestando que tenemos un sistema fragmentado, entre AP y AH; un "chasis viejo", aparcado en los años 70 con una Medicina de 2011; y que la integración no se puede forzar, puesto que si fuera posible ya la tendríamos, Bengoa ha hablado de la estratificación del riesgo de la población por comarcas y de cómo en el País Vasco están listos para la gestión poblacional, donde se echa en falta la implicación de Salud Pública, tal y como ha hecho AP.
Para Bengoa, partiendo de la base de que los sistemas no se transforman solos, "el dilema no es el qué sino el cómo avanzar" y para ello ha explicado los dos años de experiencia en el País Vasco, a nivel micro, macro y meso, y sus 14 "poleas de cambio" que pasan por: crear un relato y un lenguaje común basado en los crónicos y en la integración asistencial, puesto que el relato del recorte de gasto no es un buen relato de política sanitaria y no captura la imaginación del profesional; hacer pragmático el relato con proyectos de TICs, de integración sociosanitaria, de Enfermería de enlace, de Medicina no presencial; de telemonitorización y servicio multicanal...; lanzar un cóctel "topdown/bottomup", es decir, de abajo a arriba y viceversa, promoviendo nuevas formas de hacer las cosas en la organización de los servicios de salud, liderando parte del cambio a través de la red y buscando "hordas innovadoras"; proteger y recompensar esa tarea innovadora; permitir gestión de riesgo; aceptar una planificación emergente...
Así pues, tal y como ha manifestado Bengoa, el proceso de cambio no es ordenado ni estandarizable, en su lugar, proliferan paquetes de ideas innovadoras y actitudes divergentes por unidades organizativas diferentes.
En este sentido, la realidad es ya visible y en el País Vasco existen 30 organizaciones pilotando proyectos estratégicos; 65 proyectos innovadores en marcha; 450 clínicos metidos en innovación; nuevos roles de Enfermería en fase piloto y dos modelos de integración asistencial: integración clínica sin organizativa e integración organizativa que no implica una integración clínica.
"Si conseguimos hacer fiscalmente responsables a los microsistemas, a través del contrato programa, veremos soluciones de sostenibilidad, puesto que hablar del copago no resuelve los grandes retos que son la fragmentación y la cronicidad", afirma el consejero vasco.
Por último, Bengoa se ha referido al riesgo que se corre, en época de crisis, de olvidar al paciente y a la resistencia de los profesionales al cambio, junto con los políticos y sindicatos, asegurando que "los directivos no han comprendido que lo que deben hacer es liderar y no administrar".
Las TICs como motor de ahorro y eficiencia
Otro de los ejes en torno a los que ha girado el II Symposium Internacional de gestión en Atención Primaria, ha sido la tecnología de la información y la comunicación que, tal y como ha explicado Juan Antonio Sarrión, vocal de SEDAP, se ha desarrollado a diferentes niveles y a distintas velocidades según la comunidad autónoma e incluso de manera diferente en una misma comunidad.
"Estamos condenados a entendernos porque nuestros pacientes se desplazan y en un marco de libre circulación, debe existir una libre circulación de información", asegura Sarrión, a lo que añade que debemos avanzar por conseguir sistemas de información comunes porque son una herramienta "valiosa" para atender a los ciudadanos.
En este sentido, Michiel Sprenger, físico experimental, experto en informática clínica en Nictiz, Holanda, y asesor del programa epSOS, un proyecto piloto de interoperabilidad entre sistemas, ha explicado la experiencia en Países Bajos y Holanda donde existe un modelo pólder, de multiprovisión, que implica multitud de sistemas de información, puesto que cada uno es responsable de sus finanzas, inversiones y tecnologías, y donde existen muchos problemas de interoperabilidad, siendo necesaria una estandarización de la información.
Así pues, la situación de la informatización en Países Bajos es de un 100 por cien en PACS (imágenes) y SIH; un 80 por ciento en resultados clínicos; un 30 por ciento en CPOE (órdenes clínicas); y un 100 por en Atención Primaria y Farmacia. De manera que, como explica Sprenger, "nuestro problema es más interconectar que construir sistemas (interoperabilidad)".
Además Sprenger se ha referido a AORTA, la infraestructura nacional para el intercambio de datos entre los proveedores sanitarios en Holanda -Medicina de Familia, Farmacia y hospitales- que opera bajo criterios de seguridad y funciona como un apoyo electrónico al proceso de medicación. Del mismo modo, se ha referido a una directriz oficial para la transmisión de información sobre medicación (alergias, efectos adversos...) que será obligatoria a partir de 2012 para recetar, en emergencias o en traspaso de pacientes.
Por otra parte, el físico holandés ha explicado un ejemplo de gestión de cronicidad, en pacientes con diabetes mellitus, donde las asistencia tiene que ser estandarizada y donde tiene que haber coordinación entre médicos de familia, dietistas, podo-terapeutas, oftalmólogos, fisioterapeutas... a través de un modelo de intercambio de información en el que se supone y se exige la participación del paciente.
Implantar e-Health
En otro orden de cosas, Francisca Rosario García Lizana, experta nacional en la Comisión Europea, ha hablado de la estrategia e-Health -sistemas de información clínica, telemedicina, redes de trabajo, procesos administrativos y de promoción y educación en salud- de la Comisión Europea y del reto de la gestión y el control de la patología crónica.
Tal y como ha afirmado García Lizana, según datos de la Comisión Europea, el plan e-Health, un esquema donde el paciente está en el centro y donde las TICs cubren todo el sistema, mejora la calidad de los servicios de salud, mejora el acceso, disminuye la variabilidad de la práctica clínica y aminora los costes.
"Es necesario un cambio de visión en los cuidados de salud, empoderando al paciente y reintegrando los niveles asistenciales y mejorando su coordinación", manifiesta la experta.
Sin embargo, a pesar de estas evidencias, la e-Health no ha penetrado, incluso con una inversión más de mil millones de euros en innovación e investigación. Ante esto, García Lizana determina como barreras a la adopción: la falta de confianza en la tecnología y en la conciencia del beneficio y la falta de liderazgo, siendo necesario asegurar sus resultados y ver que son útiles.
En este sentido, la CE debe romper esas barreras y demostrar su coste-efectividad, fortalecer la calidad de la evidencia y asegurar la transparencia en los datos, y para ello, ha desarrollado una serie de instrumentos para llevar la e-Health a todos los rincones: económicos, con inversión de 100 millones de euros por año en sistemas de salud personal, simuladores de salud y en seguridad de los pacientes; instrumentos políticos; también inversión en investigación y en mejora del marco legal de la telemedicina y de las aplicaciones; la Agenda Digital de Europa para los próximos 10 años, donde están como prioridades el acceso seguro a la Historia Clínica Electrónica, como primer paso para que los pacientes pueden gestionar ellos mismos su enfermedad, la implementación de la telemedicina en 2020 y progresar en interoperabilidad; también la European Innovation Partnership (EIP), "la iniciativa más ambiciosa de la CE", para un envejecimiento activo y saludable; o el proyecto epSOS que pretende un resumen de la Historia Clínica Electrónica interoperable.
"Debemos trabajar juntos en la prevención, en la promoción de la salud y en el diagnóstico precoz, buscando, compartiendo y diseminando buenas prácticas; en la integración de los cuidados asistenciales, de salud y sociales, promoviendo la telemedicina, los autocuidados y las soluciones para largo término; y en la mejora de la continuidad asistencial", manifiesta la experta europea.
Además, García Lizana ha remarcado que la Atención Primaria es clave es el desarrollo de los nuevos modelos de salud, por lo que se refiere a la atención de la patología crónica; para introducir la visión sociosanitaria; para evitar el "abuso" de las hospitalizaciones y para organizar y hacer más eficiente el uso de las nuevas tecnologías.
Por último, ha marcado una fecha, del 7 al 9 de mayo de 2012, cuando se celebrará la Conferencia e-Health.
"Google sanitario"
Asimismo, Juan Fernando Muñoz Montalvo, subdirector general de tecnologías de la información del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, ha explicado el sistema e-Sanidad que se está implantando en nuestro país (similar al e-Health), basado en seguridad, por lo que se refiere a la Historia Clínica Digital y a la Receta Electrónica; centrado en el paciente, con acceso a su información, ocultación y personalización de la información recibida; y efectivo, puesto que es útil, por ejemplo, en telemedicina.
Tal y como ha explicado Montalvo, se trata de un programa piloto, donde España está en buena posición, cuyo objetivo es buscar la interoperabilidad, descentralizar las competencias, con motivo de la movibilidad del paciente, y donde la información está almacenada en un único punto, es decir, silos de información que deben ir integrados por pacientes y proveedores aportando valor, un sistema similar al que explicaba Michiel Sprenger, en Holanda.
Por lo que se refiere a la Historia Clínica Digital del SNS, Montalvo ha exigido aunar esfuerzos con las comunidades autónomas, con los profesionales sanitarios y con los ciudadanos, y ha definido como requisitos para la interoperabilidad del sistema que se identifique inequívocamente a cada uno de los pacientes, en condiciones de seguridad acceso y uso, con un lenguaje clínico normalizado y codificado, basado en los datos de la tarjeta sanitaria. De esta manera, una vez identificado, proporciona servicio a los profesionales, porque se tiene acceso al conjunto de información e imágenes existentes, y a los pacientes, quienes tienen la posibilidad de acceder a sus informes, a auditar quiénes y desde dónde se ha accedido a su informe...
Tal y como ha asegurado Montalvo, al final del año que viene este sistema estará implantado en todas las CC.AA. y la información no estará en el Ministerio sino en una especie de "google sanitario", es decir, hablamos de un repositorio clínico HL7 que está en las comunidades.
En definitiva, se trata de normalizar y "meter inteligencia" en estos procesos, para que el profesional, que tiene cinco minutos para tratar al paciente, tome mejor sus decisiones.
En el entorno europeo, Montalvo ha explicado el programa epSOS, European Patients-Smart Open Services, como coordinador español del mismo, y ha asegurado que se trata del único elemento tangible de interoperabilidad en Europa, financiado por la Comisión Europea dentro de la estrategia para la interoperabilidad transfronteriza, con el que se pretende una información clínica "estructurada y útil". También se ha referido al programa epSOS 2, que se extiende a Noruega, Suiza y Turquía, y que se basa en el acceso de un paciente a sus datos clínicos en otros países, acceso a la información oculta en caso de emergencia vital...
Por último, ha mencionado que la industria que provee la tecnología debe tener en cuenta a los ciudadanos, de manera que no sólo es un reto en la implantación sino en el desarrollo de la tecnología y de las aplicaciones, y que el problema no es la falta de conectividad sino la carencia de contenidos, porque la información es útil para el profesional pero no para el ciudadano puesto que "no somos capaces de deglutir la información", asegura Montalvo. También ha reconocido que existe un problema en lo referente a la certificación del acceso a la información, algo que en parte está solventado con el DNI electrónico.
Lasquetty apuesta por la profesionalización de la función directiva en AP
Ya en la clausura del II Symposium Internacional de gestión en Atención Primaria, organizado por SEDAP, su presidenta, Marta Aguilera aprovechó para calificar de "satisfactoria" la jornada y anunciar la presentación, el 18 de octubre, de su III informe anual: "Un nuevo hospital para una nueva realidad", como colofón al ciclo de cómo debería ser la Atención Primaria en el futuro y cómo orientar los hospitales, y para recordar que el Congreso de la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria se celebrará el próximo 26-28 de octubre en Málaga.
Por su parte, Eugeni Sedano i Monasterio, director de relaciones institucionales de Esteve, colaborador del evento, mostró su voluntad de colaborar en el III Symposium Internacional de gestión en Atención Primaria y la intención de querer ser socio del SNS ya que "sumando esfuerzos conseguiremos mantener su nivel de calidad y su sostenibilidad", apunta.
Para concluir, Javier Fernández-Lasquetty, consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, se ha referido a la función "fundamental, necesaria y dificultosa" de los directivos de Atención Primaria y a la necesidad de una "profesionalización" de la misma.
Del mismo modo, Lasquetty ha calificado de estratégico el papel de la AP en el SNS, asegurando que no es la puerta de entrada sino quien sostiene al sistema y el más cercano al ciudadano.
Por lo que se refiere a la Comunidad de Madrid, Lasquetty ha recordado algunos de los cambios producidos en AP, como la libre elección de médico y centro, llevada a cabo en 2010 y por la que solicitaron un cambio de pediatra 300.000 madrileños y un 7,4 por ciento de las citas hospitalarias fueron pedidas en distintos centros al que correspondía, y también la incorporación a sus destinos, la semana que viene, de profesionales que han aprobado la oferta pública de empleo (OPE) o el concurso de traslado. Un total de 1.000 médicos, 800 enfermeras y 400 auxiliares de Enfermería, "el número más amplio en la historia sanitaria de la Comunidad de Madrid", como apuntaba Lasquetty.
Como retos en gestión, el consejero de Sanidad madrileño ha resaltado la coordinación entre AP y AH, utilizando herramientas como la Historia Clínica Digital; reducir la burocracia, en temas como la incapacidad temporal o las bajas y la implantación de la Receta Electrónica; potenciar la capacidad de respuesta de los centros de salud, dándoles una mayor capacidad diagnóstica (ecografías); y realizar un esfuerzo conjunto con las sociedades científicas y los colegios de médicos para trazar un plan de mejora para centros con carácter docente.
"En tiempos de inquietud, la responsabilidad directiva en el ámbito sanitario, especialmente en Atención Primaria, que pueden tener la sensación de que no se cuenta con ellos, es necesaria cantidad y calidad de información", asegura Lasquetty al referirse al los retos que plantean las TICs en la gestión.
Del mismo modo, el consejero ha pedido un esfuerzo en lo que respecta al gasto farmacéutico, fomentando la prescripción de genéricos y la prescripción por principio activo.
"Necesitamos un ejercicio de responsabilidad, creatividad, valentía y capacidad para capear el temporal y corregir, porque no hay más remedio, cosas que no se están haciendo bien o podían ser más eficientes", concluye Lasquetty.
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