Hay que hacer menos con menos

En épocas de abundancia es natural caer en el derroche; España lo hizo en el ámbito sanitario, y ya es hora de tomar conciencia de la necesidad de recortar no sólo gasto, sino también intervenciones que ni son necesarias ni mejoran el estado de salud de la población. A juicio del autor, aprovechar para hacer menos cuando falta el dinero es la solución.

Juan del Llano | 10/10/2011 00:00

Hace más de 40 años Jack Wennberg sostenía que más gastos médicos no producen más salud. Hace seis años yo escribía que más no siempre es mejor. Vivíamos un periodo de artificiosa y pletórica abundancia donde, supuestamente, había para todo. Lamentablemente, la crisis en España nos muestra el espejo de nuestras limitaciones que precisan de nuevos consensos de Estado, grandes decisiones y altura de miras. La razón es muy sencilla: ingresamos, desde hace ya tiempo, menos de lo que gastamos. Además apenas crecemos, el consumo está estancado, el déficit y la deuda públicos asustan a propios y ajenos, por lo que la salida no se ve cercana, ni fácil, ni indolora.

Podemos, en positivo, aprovecharla y reconsiderar muchos planteamientos en la forma de hacer las cosas, que están muy anclados. De lo que estamos seguros es de que casi nada seguirá igual. Hemos de emplearnos a fondo en maneras creativas para realizar las cosas de forma distinta. Ahí va la primera: ¿por qué no empezamos a hacer menos? Es decir, dejar de hacer intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas que no aporten valor clínico al paciente. Hablamos de aquéllas que se practican rutinariamente, de manera acrítica o empujadas por razones poco nobles. Por ejemplo, en un documento de abril de 2011, la Audit Commission calcula que en un año se pueden ahorrar cerca de 500 millones de libras en Inglaterra si la práctica clínica rutinaria en atención primaria priorizara sólo en aquellos tratamientos de alto valor clínico.

''Podemos aprovechar la crisis económica y reconsiderar muchos planteamientos en la forma de hacer las cosas, que están muy anclados. Estamos seguros de que nada seguirá igual''

Hay que evitar realizar cambios de forma rápida, ciegos, lineales, que acaben en meros recortes a pesar de las presiones internas y externas que puedan tener los políticos. Los cambios importantes, los que merecen la pena, son los estructurales que significan una renovación profunda de hábitos y comportamientos muy enraizados y, por ende, requieren de voluntad y tiempo. Ayudaría que en las instituciones existiera un gobierno sanitario estable con un marco nítido de funciones y responsabilidades, poblado de perfiles profesionales de indudable valía que permanecieran en el tiempo en función de sus resultados y que persiguieran, en sus acciones, un incremento notable de la cooperación entre las comunidades autónomas.

Casi nadie duda de que nuestro sistema sanitario precisa de estos cambios, que ahora han pasado a ser urgentes. No hablamos sólo de recortes (habrá que prescindir de todo lo superfluo e inefectivo); nos referimos a mejorar la gestión (profesionalizándola), a impedir comportamientos oportunistas, a ser más productivos y más flexibles, a precisar con detalle los escenarios de gasto posible a la ciudadanía (sin asustar) y a los principales agentes del sector, a que se perseguirá con celo y rigor máximos su cumplimiento, y todo ello si queremos seguir siendo un sistema sanitario solvente, en palabras de Vicente Ortún, ya que sostenible lo será siempre que así lo queramos como sociedad. Ha de contemplar los costes de oportunidad de las decisiones alternativas y tener en cuenta que las asignaciones presupuestarias de fondos públicos tienen una perspectiva de análisis social.

Sabemos que no existen las crisis permanentes, que éstas suelen ser cíclicas, más o menos intensas y duraderas y, por tanto, saldremos de ella, aunque tardemos. Lo que no sabemos es cómo y cuándo. Si el gasto social no puede crecer apenas, como consecuencia de una caída de la recaudación tributaria tan intensa como estamos teniendo, la sanidad pasará de tener problemas a ser un problema, aunque siempre cabe subir algunos impuestos o volver a poner otros y, sobre todo, quitar de otro sitio.

El reto no es tener más financiación sin más, ni tampoco gastar menos; el desafío es definir las prestaciones cubiertas rigurosamente y gastar mejor realizando las cosas de forma correcta. Y para ello hay que evaluar con rigor toda la tecnología que llama a la puerta del mercado sanitario. El desafío es cómo ralentizar el crecimiento del gasto preservando las intervenciones de alto valor y la calidad asistencial. Saber valorar los beneficios, los riesgos y los costes de una intervención preventiva, diagnóstica o terapéutica es esencial para constatar si añade o no valor. En la valoración de costes debemos incluir los indirectos y futuros, y hemos de calcular la ratio coste-efectividad incremental requerida para obtener un beneficio adicional en la salud.
El gasto sanitario público no es sólo un problema de envejecimiento o de intenso consumo sanitario el año antes de morir; plantea también dilemas éticos. En España, la excelente esperanza de vida y la baja tasa de fertilidad, unidas a la altísima tasa de desempleo, hacen que el número de trabajadores sea cada vez menor. Mientras, aumentan los mayores con sus necesidades asociadas. Si a ello le unimos el incremento de la competencia de los países low-cost, el output puede ser fatal para nuestro sistema de protección social. El envejecimiento requiere una solución más económica que demográfica: mejorar la competitividad creará empleo y aumentar el número de trabajadores en edad de trabajar, retrasando la edad de jubilación, son dos medidas encaminadas a esa solución.

''Preocupa la profunda desmotivación de los profesionales, especialmente médicos, por el desgobierno y la desidia en la introducción de cambios vitales para rejuvenecer las instituciones sanitarias''

Reemplazar tecnologías obsoletas
Hablemos de las tecnologías. Si las ya disponibles desplazan la frontera de posibilidades de producción de la sanidad, sólo lo hacen por el lado de otros bienes; como sabemos que las preferencias tienen poca elasticidad de sustitución, es muy probable que aumente el porcentaje de gasto sanitario de manera continuada, incluso sin ineficiencias, complicando el problema de la sanidad. Esperemos, como sostiene Antonio Cabrales en el blog Nada es gratis, que este desplazamiento no sea inevitable ni permanente. Se requiere, además e imperativamente para mejorar la eficiencia, una optimización de los procesos y de los circuitos de las prestaciones sanitarias. Y, cómo no, incidir en la educación sanitaria en aquellas poblaciones con problemas subclínicos a dejarse impregnar por buenos mensajes y consejos que lleven a modificar comportamientos. Sabemos que incluso los pacientes a los que que se les enseñan imágenes con sus arterias coronarias muy deterioradas no modifican hábitos, no acaban de creer que son vulnerables y, sin embrago, con certeza sabemos que sufrirán un episodio cardiovascular. Ardua tarea pues la de promover la salud y prevenir la enfermedad. Hay poca investigación de calidad acerca de cómo tener éxito en la modificación de comportamientos y menos aún de cómo mantener las conductas saludables.

Falta de transparencia
Por otra parte, los sistemas de información existentes y su potencial de uso y análisis no justifican el desconocimiento que se tiene sobre los resultados clínicos. Una cierta aversión a la transparencia y la escasa cultura de evaluación pueden explicarlo. La variabilidad no justificada en los estilos de la práctica clínica, una gestión administrativa disfuncional, duplicidades, horarios insuficientes, etc., obligan a aplicar medidas de racionalidad en la oferta. Para la demanda, más que copagos que la atenúan poco y ponen en riesgo la equidad de acceso a los más desfavorecidos, las medidas deberían venir de la mano de la promoción de mensajes claros en los medios de comunicación social que desmedicalicen la vida cotidiana y, sobre todo, hagan más proclive la adopción de estilos de vida saludables y amortigüen el desmedido consumo y frecuentación que hacemos de los servicios sanitarios. Adicionalmente, preocupa la profunda desmotivación de los profesionales, especialmente médicos, muchos vocacionales, por el desgobierno y la desidia en la introducción de cambios vitales para el rejuvenecimiento de las organizaciones sanitarias. Es necesario mejorar la medida del desempeño profesional y la función directiva con herramientas que promuevan un liderazgo real, consistente y coherente. Para ello hace falta mover el statu quo y contar con valiente implicación política.

El prolongado malestar social que ha emergido, en formato 15M, cuenta con un correcto diagnóstico pero la terapia propuesta puede tener resultados inciertos si no se acompaña de propuestas concretas y correctamente vehiculadas. Quizá, si se mantiene en el tiempo a la par que crece su apoyo, puede propiciar que se muevan las élites tradicionales. Sabemos que a los políticos de todo el mundo sólo les mueve la presión social y ésta lo es. Se precisa de un debate más maduro que necesariamente tiene que salir, también, de los contextos académicos y profesionales. La opinión pública debería recibir mensajes precisos, que eviten el lenguaje raquítico y que estén suficientemente elaborados. En salud y en sanidad tampoco se concreta ni se comunica bien a la población general, cerrando así el círculo vicioso que impide la toma de las decisiones que hacen falta. Fallamos en promocionar en los medios de comunicación todo lo que es sustancial al buen funcionamiento del sistema sanitario. Finalmente, necesitamos una práctica médica más racional en sus planteamientos y efectiva en la toma de decisiones.

En fin, intentemos una medicina más humana que haga frente, siempre que se pueda, a las causas y no tanto a los síntomas. Hay desigualdades en salud no tolerables que perpetuán un círculo vicioso muy difícil de romper que lastra económicamente a los países y los impide crecer.

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