Nuevas herramientas para combatir el fraude, fortalecer a Medicare y proteger el dinero de los contribuyentes
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio mejora y amplía las protecciones de los consumidores, fortalece a Medicare, Medicaid y el Programa de seguro médico para niños (CHIP, por sus siglas en inglés), y reduce los costos del cuidado de salud. Una manera importante en que logrará estos objetivos es mejorando los esfuerzos del gobierno para combatir los fraudes, el malgasto el dinero y el abuso. La nueva ley contiene algunas herramientas nuevas de vital importancia para mejorar e incrementar los esfuerzos de este gobierno para prevenir y detectar el fraude, y tomar medidas contra los individuos que tratan de cometer fraude contra Medicare, Medicaid y CHIP, al igual que contra los seguros privados.
Las nuevas reglas se enfocan en prevenir el fraude antes de que suceda
El 24 de enero de 2011, el HHS anunció las nuevas reglas autorizadas bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que ayudarán a evitar que infractores cometan fraude contra los programas Medicare, Medicaid y CHIP, a la vez que protegen tanto a los pacientes como a los médicos y otros proveedores legítimos. Estas nuevas reglas ayudarán al HHS a "pagar y perseguir" menos reclamaciones de servicios de salud y a tomar medidas de prevención del fraude más proactivas, evitando que los criminales ingresen al sistema en primer lugar a través de la nueva evaluación de proveedores. Las nuevas reglas también le brindan al HHS una nueva herramienta para el cumplimiento de la ley para combatir el fraude, tal como la suspensión de pagos en presuntos casos de fraude. Las nuevas reglas:
Numerosas disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ayudarán a la administración de Obama a continuar trabajando proactivamente para prevenir y combatir el fraude, el malgasto de dinero y el abuso en los programas de cuidados de salud.
Evaluación más exhaustiva y otros requisitos de inscripción: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los proveedores que deseen inscribirse en los programas Medicare, Medicaid o CHIP se sometan a un riguroso proceso de evaluación adecuado para el riesgo de fraude, malgasto de dinero o abuso que tales proveedores representen para los programas. La nueva ley también permite que la Secretaria prohíba a los nuevos proveedores inscribirse en los programas para prevenir o combatir casos de fraude, malgasto de dinero o abuso.
Suspensión del pago de reclamaciones sospechosas: La nueva ley permite la retención de pagos de Medicare de proveedores del programa en caso de haber una investigación o acción legal pendiente relacionada con una alegación creíble de fraude. La ley también requiere que los estados retengan los pagos de proveedores de Medicaid cuando haya una investigación pendiente de una alegación creíble de fraude.
Nuevos recursos para combatir el fraude: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio proporciona $350 millones adicionales para intensificar los esfuerzos contra el fraude, incluyendo más "gente en las calles", permitiendo la contratación de más agentes para el cumplimiento de la ley y otros para combatir el fraude en el sistema de salud.
Intercambio de información para combatir el fraude: a partir de las iniciativas de la administración de Obama para mejorar la coordinación entre las agencias que están trabajando para detener el fraude, la ley requiere que se centralice la información de ciertas reclamaciones de Medicare, Medicaid y CHIP, la Administración de Veteranos, el Departamento de Defensa, el programa de Seguro por Incapacidad del Seguro Social, y el Servicio de Salud Indígena, para que a la agencia y los funcionarios para el cumplimiento de la ley les resulte más fácil identificar a los criminales y prevenir el fraude en todo el sistema. La administración de Obama ya ha mejorado el acceso a la información de los agentes para el cumplimiento de la ley, y el Departamento de Justicia (DOJ, por sus siglas en inglés) y la OIG continúan beneficiándose de un acceso mejorado a la información para ayudar a identificar criminales y combatir el fraude.
Nuevas herramientas para prevenir el fraude: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio fortalece la autoridad del gobierno para exigir a ciertos proveedores de alto riesgo a someterse a un escrutinio de mayor nivel antes de inscribirse en el programa en base al riesgo de fraude, malgasto de dinero o abuso que representan para el programa. A los proveedores de DMEPOS y agencias de cuidados de salud a domicilio se les puede requerir que presenten bonos de garantía de cumplimiento como condición para inscribirse a fin de probar que son proveedores legítimos y solventes económicamente. Además, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio autoriza a los CMS a exigir a los proveedores que solicitan y refieren ciertos artículos o servicios para beneficiarios de Medicare que se inscriban en Medicare y conserven la documentación sobre esas solicitudes y referidos. Además, los proveedores deben establecer planes de cumplimiento que garanticen que están al tanto de los requisitos antifraude y las buenas prácticas de administración, y dichos planes deben haber sido incorporados en sus operaciones. Otras medidas preventivas se enfocan en ciertas categorías de proveedores que históricamente han representado inquietudes entre las que se incluyen proveedores de equipos médicos duraderos (DMA, por sus siglas en inglés), agencias de cuidados de salud a domicilio y Centros de Salud Mental Comunitarios (CMHC, por sus siglas en inglés). Por ejemplo, ahora se les solicitará a los CMHC que presten servicios a por lo menos un 40 por ciento de personas que no sean beneficiarios de Medicare para garantizar que sólo los CMHC legítimos facturen a Medicare.
Más esfuerzos para la recuperación de sobrepagos: la ley amplía el programa de Auditores externos de recuperación (RAC, por sus siglas en inglés) para Medicaid, Medicare Advantage (Parte C) y el programa de beneficios de medicamentos de Medicare (Parte D). Conforme a estas ampliaciones, los RAC ayudarán a identificar y recuperar pagos insuficientes o sobrepagos a proveedores en todo Medicare y Medicaid por primera vez. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también requiere que los proveedores, planes Medicare Advantage y planes de la Parte D informen y devuelvan a Medicare y Medicaid sobrepagos dentro de los 60 días de haberlos identificado.
Más penas para disuadir el fraude y el abuso: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio otorga a la OIG la autoridad para imponer penas civiles y monetarias más rigurosas a aquellos que cometen fraude. A la Secretaria también se le otorga una mayor más autoridad para evitar que proveedores problemáticos participen en Medicare o Medicaid. Conforme a la nueva ley:
Mayor supervisión de los abusos al seguro privado: la nueva ley también brinda mejores herramientas y autoridades para tratar los abusos de múltiples acuerdos de bienestar de los empleadores y proteger a los empleadores y empleados de los fraudes de seguro. También otorga facultades a la Secretaria y al Inspector General para investigar y auditar los intercambiosdel seguro médico. Esto, junto con las nuevas reglas para asegurar la responsabilidad de la industria de seguros, protegerá a los consumidores y aumentará la capacidad económica de la asistencia médica.
Las nuevas reglas se enfocan en prevenir el fraude antes de que suceda
El 24 de enero de 2011, el HHS anunció las nuevas reglas autorizadas bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que ayudarán a evitar que infractores cometan fraude contra los programas Medicare, Medicaid y CHIP, a la vez que protegen tanto a los pacientes como a los médicos y otros proveedores legítimos. Estas nuevas reglas ayudarán al HHS a "pagar y perseguir" menos reclamaciones de servicios de salud y a tomar medidas de prevención del fraude más proactivas, evitando que los criminales ingresen al sistema en primer lugar a través de la nueva evaluación de proveedores. Las nuevas reglas también le brindan al HHS una nueva herramienta para el cumplimiento de la ley para combatir el fraude, tal como la suspensión de pagos en presuntos casos de fraude. Las nuevas reglas:
- Crean un riguroso proceso de evaluación para proveedores que se incriban en Medicare, Medicaid y CHIP para evitar que proveedores fraudulentos ingresen a estos programas. Los tipos de proveedores que hayan sido identificados en el pasado como de alto riesgo de fraude, por ejemplo proveedores de equipos médicos duraderos, estarán sujetos a un proceso de evaluación más riguroso.
- Requieren un nuevo proceso de inscripción para proveedores de Medicaid y CHIP. Los estados tendrán que evaluar a los proveedores que soliciten y refieran a beneficiarios de Medicaid para determinar si tienen un historial de fraude contra el gobierno. Los proveedores que hayan sido expulsados de Medicare u otro Medicaid o CHIP estatal tendrán prohibido el ingreso a todos los programas de Medicaid y CHIP.
- Suspenden temporalmente la inscripción de nuevos proveedores. Medicare y las agencias estatales estarán atentas a tendencias que puedan indicar fraude en la atención médica, lo cual incluye el uso de un avanzado software de modelado predictivo, tal como el que se usa para detectar el fraude con tarjetas de crédito. El programa puede temporalmente dejar de inscribir en una categoría de proveedores o a proveedores dentro de un área geográfica que se haya detectado como de alto riesgo, siempre y cuando esto no afecte el acceso a la atención para los pacientes.
- Suspender los pagos temporalmente a los proveedores en presuntos casos de fraude. Según las nuevas reglas, si hay una alegación creíble de fraude, se pueden suspender los pagos mientras se encuentre en curso una acción legal o investigación.
- Requerir que todas las solicitudes y reclamaciones de pago por servicio de Medicare y Medicaid incluyan el Identificador de Proveedor Nacional.
- Requerir que los médicos y profesionales elegibles que soliciten o refieran ciertos suministros, artículos o servicios estén inscritos en Medicare.
- Requerir que los médicos y proveedores mantengan y brinden acceso a documentación de pedidos escritos de equipo médico duradero, cuidados de salud a domicilio u otros artículos y servicios.
- Requerir que los proveedores presenten reclamaciones de pago por servicio dentro de los 12 meses de proporcionar el artículo o servicio.
Numerosas disposiciones de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ayudarán a la administración de Obama a continuar trabajando proactivamente para prevenir y combatir el fraude, el malgasto de dinero y el abuso en los programas de cuidados de salud.
Evaluación más exhaustiva y otros requisitos de inscripción: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los proveedores que deseen inscribirse en los programas Medicare, Medicaid o CHIP se sometan a un riguroso proceso de evaluación adecuado para el riesgo de fraude, malgasto de dinero o abuso que tales proveedores representen para los programas. La nueva ley también permite que la Secretaria prohíba a los nuevos proveedores inscribirse en los programas para prevenir o combatir casos de fraude, malgasto de dinero o abuso.
Suspensión del pago de reclamaciones sospechosas: La nueva ley permite la retención de pagos de Medicare de proveedores del programa en caso de haber una investigación o acción legal pendiente relacionada con una alegación creíble de fraude. La ley también requiere que los estados retengan los pagos de proveedores de Medicaid cuando haya una investigación pendiente de una alegación creíble de fraude.
Nuevos recursos para combatir el fraude: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio proporciona $350 millones adicionales para intensificar los esfuerzos contra el fraude, incluyendo más "gente en las calles", permitiendo la contratación de más agentes para el cumplimiento de la ley y otros para combatir el fraude en el sistema de salud.
Intercambio de información para combatir el fraude: a partir de las iniciativas de la administración de Obama para mejorar la coordinación entre las agencias que están trabajando para detener el fraude, la ley requiere que se centralice la información de ciertas reclamaciones de Medicare, Medicaid y CHIP, la Administración de Veteranos, el Departamento de Defensa, el programa de Seguro por Incapacidad del Seguro Social, y el Servicio de Salud Indígena, para que a la agencia y los funcionarios para el cumplimiento de la ley les resulte más fácil identificar a los criminales y prevenir el fraude en todo el sistema. La administración de Obama ya ha mejorado el acceso a la información de los agentes para el cumplimiento de la ley, y el Departamento de Justicia (DOJ, por sus siglas en inglés) y la OIG continúan beneficiándose de un acceso mejorado a la información para ayudar a identificar criminales y combatir el fraude.
Nuevas herramientas para prevenir el fraude: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio fortalece la autoridad del gobierno para exigir a ciertos proveedores de alto riesgo a someterse a un escrutinio de mayor nivel antes de inscribirse en el programa en base al riesgo de fraude, malgasto de dinero o abuso que representan para el programa. A los proveedores de DMEPOS y agencias de cuidados de salud a domicilio se les puede requerir que presenten bonos de garantía de cumplimiento como condición para inscribirse a fin de probar que son proveedores legítimos y solventes económicamente. Además, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio autoriza a los CMS a exigir a los proveedores que solicitan y refieren ciertos artículos o servicios para beneficiarios de Medicare que se inscriban en Medicare y conserven la documentación sobre esas solicitudes y referidos. Además, los proveedores deben establecer planes de cumplimiento que garanticen que están al tanto de los requisitos antifraude y las buenas prácticas de administración, y dichos planes deben haber sido incorporados en sus operaciones. Otras medidas preventivas se enfocan en ciertas categorías de proveedores que históricamente han representado inquietudes entre las que se incluyen proveedores de equipos médicos duraderos (DMA, por sus siglas en inglés), agencias de cuidados de salud a domicilio y Centros de Salud Mental Comunitarios (CMHC, por sus siglas en inglés). Por ejemplo, ahora se les solicitará a los CMHC que presten servicios a por lo menos un 40 por ciento de personas que no sean beneficiarios de Medicare para garantizar que sólo los CMHC legítimos facturen a Medicare.
Más esfuerzos para la recuperación de sobrepagos: la ley amplía el programa de Auditores externos de recuperación (RAC, por sus siglas en inglés) para Medicaid, Medicare Advantage (Parte C) y el programa de beneficios de medicamentos de Medicare (Parte D). Conforme a estas ampliaciones, los RAC ayudarán a identificar y recuperar pagos insuficientes o sobrepagos a proveedores en todo Medicare y Medicaid por primera vez. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también requiere que los proveedores, planes Medicare Advantage y planes de la Parte D informen y devuelvan a Medicare y Medicaid sobrepagos dentro de los 60 días de haberlos identificado.
Más penas para disuadir el fraude y el abuso: la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio otorga a la OIG la autoridad para imponer penas civiles y monetarias más rigurosas a aquellos que cometen fraude. A la Secretaria también se le otorga una mayor más autoridad para evitar que proveedores problemáticos participen en Medicare o Medicaid. Conforme a la nueva ley:
- Los proveedores que mientan en sus solicitudes para inscribirse en Medicare o Medicaid pueden ser excluidos de los programas.
- Los proveedores que identifiquen un sobrepago de Medicare o Medicaid pero que no lo devuelvan dentro de 60 días pueden estar sujetos a nuevas multas y penalidades.
- Los proveedores cuyo contrato con un programa Medicaid estatal sea finalizado serán suspendidos de programas Medicaid de otros estados.
Mayor supervisión de los abusos al seguro privado: la nueva ley también brinda mejores herramientas y autoridades para tratar los abusos de múltiples acuerdos de bienestar de los empleadores y proteger a los empleadores y empleados de los fraudes de seguro. También otorga facultades a la Secretaria y al Inspector General para investigar y auditar los intercambiosdel seguro médico. Esto, junto con las nuevas reglas para asegurar la responsabilidad de la industria de seguros, protegerá a los consumidores y aumentará la capacidad económica de la asistencia médica.
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