Sanidad anuncia el abordaje de una nueva estrategia específica de cronicidad desde una perspectiva integral
Madrid (11/10/2011) - Ana Montero
Así lo ha manifestado la directora de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Carmen Moya, en el XIV Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, donde se han abordado temas como la cronicidad y la sostenibilidad de los recursos sanitarios, diferentes aproximaciones a las condiciones crónicas de salud en el contexto europeo o la innovación y las TICs en la atención de la cronicidad
Durante la XXIX Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología y del XIV Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SEE-SESPAS 2011), bajo el título de "Salud y equidad en todas las políticas", y más concretamente dentro en el marco de la mesa temática "Abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS)", Carmen Moya, directora de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, ha recordado datos en torno a la cronicidad, por ejemplo, que son 25,7 los años que se vivirán en malas condiciones de vida, siendo esta cifra ligeramente más alta para las mujeres; que el 5 por ciento de los crónicos a su vez genera el 70 por ciento del gasto sanitario; que el 80 por ciento consume recursos de Atención Primara; que el 60 por ciento de los ingresos hospitalarios son crónicos y que también suponen el 85 por ciento de los ingresos en Medicina Interna. En definitiva, unos costes por cronicidad que suponen, como ha declarado Moya, "un quebradero de cabeza para las administraciones sanitarias".
En este contexto, la responsable de la Agencia de Calidad del SNS, ha asegurado que se está abordando una estrategia específica de la cronicidad, desde una perspectiva integral, en colaboración con las distintas comunidades autónomas, las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes. "Estamos en camino", apostilla Moya.
Compatibilidad de la Medicina basada en la evidencia con la complejidad
Asimismo, a la hora de hablar del abordaje de la cronicidad y la sostenibilidad de los recursos sanitarios, José Ramón Repullo, jefe de planificación y economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III), ha asegurado que la crisis ha subido a la agenda política las necesidades de atención de la cronicidad, su pluripatología y su fragilidad, añadido a lo que ha denominado "triple crisis" -de la Medicina, de los médicos y de los sistemas sanitarios- donde se hace mala Medicina basada en excepcionales procedimientos, es decir, donde la hiper-especialización ingobernable hace que se repliegue el rol del profesional; donde los médicos están insatisfechos e infelices, achacándolo a los propios pacientes o a los sistemas sanitarios y practicando una Medicina "atolondrada" por esa especialización; y donde los sistemas sanitarios son cada vez más ineficientes e insostenibles, entre otras razones, por el cambio del perfil de la demanda, con un incremento de pacientes ancianos, donde se busca no sólo calidad de vida, sino la calidad de muerte, como apunta el experto. Además, otro de los "problemas principales" añadido a la cronicidad, tal y como ha advertido Repullo, es la comorbilidad, un hecho que supone la derivación a otras especialidades.
Así pues, partiendo de la base de que la Medicina basada en la evidencia sigue alineando la sostenibilidad de los sistemas, según Repullo, para el abordaje de la cronicidad no se necesitan soluciones de "high tech", sino de "high touch", de alto contacto, a lo que añade que mientras que modelos como Kaiser o Chronic Care Model dicen que hay que estratificar y focalizar la atención, para Repullo la buena Medicina pasa por colaborar en red; por corresponsabilizar a pacientes y sus familiares; por focalizar esfuerzos; por delegar; por construir organizaciones y por redirigir la atención a aquellos que la necesitan.
Otro concepto que ha tratado, dentro de esa infelicidad de la profesión, ha sido el de "médico quemado/burn out", una situación para la que ha urgido una serie de estímulos para alcanzar un cambio "real", algo alcanzable que invite a seguir, caminando a una Medicina sabia, que gestiona el conocimiento y reajusta el ejercicio profesional; a una excelencia clínica como resultado de la interespecialización y nuevos roles en el mosaico de la Medicina moderna, tales como supra-especialista (médico de familia); inter-especialista (internista en hospital); especialista de referencia (perfil más generalista de una especialidad); hiper-especialista (subespecialidad basada en morbilidad); tecnologista (subespecialidad basada en técnica o procedimiento); trans-especialista (complejidad diagnóstica máxima) y anti-especialista, entendido como sanador sabio, comprensivo y cordial que han de ser todos los profesionales cuando la Ciencia médica decae ante el paciente pluripatológico, frágil o terminal.
¿Es compatible la Medicina basada en la evidencia con la complejidad?, ¿abandonamos la estandarización?, se plantea Repullo, a lo que argumenta que usando las herramientas de forma sabia y adecuada, la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones y fundamenta las buenas guías; considerando la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuando más domina la fragilidad; y aceptando que donde decae la guía ha de tomar el relevo el profesional y que donde decae el profesional debe tomar el relevo el cuidador compasivo y sensato.
Por lo que se refiere a los retos de los médicos, Repullo ha destacado que estos deben aprender a disfrutar con el paciente frágil, comprometiéndose en la gestión de los microsistemas clínicos y modulando los conflictos de interés, es decir, "blindándose éticamente", como apunta el profesor. En cuanto a los retos de los sistemas públicos de salud, estos se basan en la gestión el conocimiento, facilitando la mejor evidencia a los profesionales y aplicándola ellos mismos a sus decisiones de cobertura y priorización; en el rediseño del sistema pensado para agudos a través de estrategias para la gestión de crónicos, puesto que añade eficiencia y calidad al mismo; y en la creación de un marco asignativo y organizativo que los sistemas públicos de salud para que aglutinen: micro-sistemas, Buen Gobierno e integración socio-sanitaria, donde, como ha apuntado Repullo, "es esencial la revitalización del profesionalismo y el liderazgo proactivo".
Experiencia europea
Por su parte, Ellen Nollte, del Observatorio Europeo de los Sistemas de Salud, ha explicado diferentes aproximaciones a las condiciones crónicas de salud en el contexto europeo, asegurando que estos "también están fragmentados" y cuyo desafío es conseguir una atención adecuada, centrada en el paciente, para lo que es necesario darle autoridad en autogestión y formación y evaluar la calidad, apoyándose de las nuevas tecnologías de información y comunicación.
También ha detectado problemas en la gestión, asegurando que "no hay intervenciones buenas, sino programas adecuados", por lo que ha destacado la necesidad de crear programas de gestión de enfermedades, tal y como se hace en otros países como Estados Unidos, con el Chronic Care Model, y tal y como se está poniendo en marcha en algunos países de Europa, donde se coordinan programas de gestión y se miden resultados, es decir, se evalúa el retorno como estímulo para seguir adelante.
Un ejemplo de este programa de atención crónica, como ha informado el experto, se ha implantado en Alemania, con carácter voluntario, y cimentado en la Medicina basada en la evidencia, en incentivos, en la educación a los pacientes, en guías terapéuticas, en la coordinación entre pacientes y Enfermería...
Por su parte, Bélgica también ha desarrollado un programa para atención a pacientes con diabetes tipo II; y Países Bajos ha puesto en marcha un proyecto en Atención Primaria, con el objetivo de mejorar la relación entre los dos niveles asistenciales, AP y Especializada; con registros de coordinación y con un nuevo sistema de pago para crónicos, por ejemplo, en diabetes. En Inglaterra, por ejemplo, existe un programa nacional dentro del National Health Service (NHS) para vincular la atención sanitaria con la atención social y para ello han creados equipos, se ha estratificado a la población... Por el contrario, aunque en Alemania no hay un plan nacional, sí hay un programa del que forman parte 6,7 millones de pacientes, de los cuales, 3 millones tienen diabetes, lo que supone un ahorro de 650 millones de euros al año.
Tal y como ha informado el experto, estos programas se financian con recursos propios y, en el caso del modelo alemán, suponen un ahorro de 153 euros por persona y año, en pacientes con riesgo medio, y de entre 300 a 2.000 euros de ahorro en pacientes con alto riesgo, es decir, reducen el gasto en un 5 por ciento, incluso algunos creen que se podría llegar al 10 por ciento; y reducen el riesgo, ya que, por ejemplo, cuanta más participación de pacientes con diabetes en el programa haya, menor riesgo de infartos o de derrames cerebrales habrá."Hay evidencia para la gestión de la atención crónica", apostilla.
El gasto sanitario en mayores es un 2,7 por ciento superior
Los costes económicos de la cronicidad, y concretamente la cronicidad en adultos en las comunidades autónomas de Castilla-La Mancha y Castilla y León, han sido el tema central de la exposición de Álvaro Hidalgo, director del SIES (Seminario de Investigación en Economía y Salud) de la Universidad de Castilla-La Mancha, quien ha recordado que el gasto sanitario crece de forma continua y que en España el gasto sanitario de pacientes mayores de 65 años es un 2,7 por ciento superior al gasto medio.
En este sentido, ha expuesto las conclusiones de su estudio "Pautas previsibles de utilización futura de servicios sanitarios por mayores, frente a la viabilidad financiera del sistema de salud", realizado por la Fundación Gaspar Casal y promovido por Pfizer, del que se desprende que aunque el envejecimiento de la población encarece la asistencia sanitaria, éste sólo significa una parte del aumento de los gastos sanitarios, pero no es una amenaza para la sostenibilidad del sistema sanitario, debiéndose poner el foco en la efectividad y la eficiencia. A lo que añade que el aumento del gasto sanitario de la última década deriva de la inercia del propio sistema, concretamente de decisiones clínicas, como el incremento de pruebas, ingresos e intervenciones, así como de decisiones de gestión como por ejemplo un mayor uso de la tecnología y mayores servicios, y, por otra parte, también influyen las decisiones políticas, como la creación de nuevos hospitales o el aumento del número de prestaciones. Así, según estos factores, la población responde con un uso más intensivo de lo que se le ofrece y aumenta sus expectativas de mejora continua.
Para comprobar hasta qué punto el envejecimiento es una variable que empuja el gasto, pero es una más, y no representa una amenaza para la sostenibilidad, el presente estudio ha realizado un análisis de dos comunidades autónomas concretas, de gran extensión de territorio y población dispersa, como son Castilla León y Castilla-La Mancha, que poseen un mayor envejecimiento que la media nacional, y cuyos datos han sido aportados a través de la tarjeta sanitaria proporcionadas por SACYL (Sanidad Castilla y Léon) y SESCAM (Servicio de Salud de Castilla-La Mancha).
El estudio también demuestra que los cambios demográficos tienen un efecto "relevante", como explica Hidalgo, sobre el gasto sanitario y que existen diferencias importantes entre la utilización de los recursos sanitarios entre las diferentes comunidades autónomas. Tanto es así, que el coste asociado al envejecimiento depende del territorio y de la organización del sistema regional propio, de su cartera de servicios, de la práctica clínica (diagnóstico, hospitalización y atención a domicilio) y de las pautas sociales de utilización.
Así, pues, según las cifras que refleja el estudio, mientras que en Castilla y León el número de visitas medias en AP, por edad y sexo en 2009, es de 5,34 por año; en Castilla-La Mancha es de 6,77 visitas al año.
Por lo que se refiere al gasto farmacéutico medio por grupo de edad, una persona de 80 a 84 años utiliza 13,53 veces más atención farmacéutica que una persona de 35 a 39 años en Castilla y León, siendo este valor del 13,16 en el caso de Castilla-La Mancha. En términos monetarios, en Castilla y León, el gasto farmacéutico medio, por edad y sexo en 2009, es de 290,06 euros y en Castilla-La Mancha de 295,42, siendo para los mayores de 84 años, de 879,30 en Castilla y León y de 1.130,01 en Castilla-La Mancha.
En conclusión, las cifras señalan que el efecto total de la tasa anual acumulativa para el período 2009-2020 de crecimiento del gasto sanitario público es del 0,28 por ciento para Castilla y León y del 0,68 por ciento en Castilla-La Mancha; que el efecto cobertura es el que explica las diferencias, puesto que la tasa para Castilla-La Mancha es de 0,54 por ciento y de -0,21 para Castilla y León; siendo el impulso del envejecimiento en el gasto "importante, pero no explosivo", como apunta el experto, puesto que supone un 0,49 por ciento del gasto en Castilla y León y un 0,14 por ciento en Castilla-La Mancha.
Además, Hidalgo se ha referido a la necesidad de una visión integral del gasto sanitario y del gasto en dependencia.
Innovación y TICs en la atención de la cronicidad
Por último, Carlos Hernández Salvador, de la unidad de investigación en telemedicina y salud del Instituto de Salud Carlos III, se ha referido a la experiencia de más de 15 años del proyecto PITES (Plataforma de innovación en nuevos servicios de telemedicina y e-salud para pacientes crónicos y dependientes), financiado por el Plan Nacional, y formado por aproximadamente 1.600 pacientes,107 médicos, de 6 hospitales de 5 Áreas de Salud.
En este sentido, el Dr. Hernández ha expuesto el contexto de la I+D+i en la atención de la cronicidad, asegurando que la investigación debe poner el foco en la comorbilidad y en la discapacidad, en un escenario de monitorización remota del paciente; que el desarrollo se debe aplicar en todo lo referente a nuevas tecnologías, como plataformas, dispositivos móviles de monitorización y software para la atención en el domicilio; y la innovación en el diseño, elaboración y evaluación de nuevos e-servicios bajo la "idea motora", como apostilla, de la atención integral sociosanitaria.
Asimismo, ha insistido en que la tecnología y el almacenamiento de datos "es mucho más que eso", es necesario que alguien emita un juicio clínico.
"La tecnología empieza ahora a permitir el diseño de servicios asistenciales ubicuos, personalizados y basados en la evidencia, confiando al domicilio el rol de lugar asistencial", concluye el experto.
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