ESPAÑA
modelos de gestión hospitalaria
En busca de la fórmula de gestión excelente
Un hospital de gestión directa, una empresa pública, un PFI y una concesión administrativa: cuatro modelos de gestión hospitalaria vigentes, cada uno con sus ventajas y sus inconvenientes, que Diario Médico y Psicosoft han reunido en la I Jornada Modelos de Gestión para debatir cómo afrontar la sostenibilidad del sistema de la mejor manera posible y qué le depara el futuro al complejo ámbito de la gestión hospitalaria.
Cristina G. Real/Rosalía Sierra | 21/06/2011 00:00
La Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud abrió de par en par una puerta por cuyas rendijas ya se habían colado algunas iniciativas que echaban mano de la imaginación y de las posibilidades legales para hacer más eficiente la gestión hospitalaria. A partir de ese año, no obstante, el florecimiento de fórmulas fue imparable, algunas con más éxito que otras, y hoy aún perviven fundaciones, empresas públicas, consorcios y colaboraciones público-privadas entre las que parece, al menos de momento, que sobresale el pionero de la gestión privada con fondos públicos, el Modelo Alcira o concesión administrativa.
Reunidos en una mesa redonda por Diario Médico y Psicosoft, cuatro gerentes hospitalarios, responsables cada uno de un centro con diferente modelo de gestión, han debatido en torno a las bondades y perjuicios de cada uno de ellos tratando de definir un perfil aproximado de la fórmula mágica que optimizaría la eficiencia en la prestación de salud.
La gestión directa cuenta con posibilidades de desarrollo que no se han puesto en marcha
Joaquín Martínez, gerente del Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid, aboga en primer lugar por "romper una lanza a favor de los hospitales tradicionales, que son los responsables de que en España tengamos una magnífica asistencia hospitalaria con grandes profesionales; creo que hacemos una medicina comparable a la de cualquier país desarrollado".
No obstante, si tanto se ha avanzado en desarrollar modelos nuevos es porque el tradicional es mejorable, y si bien "ha habido muchos intentos de ir modernizando este tipo de centros y se ha logrado en los asuntos no conflictivos", Martínez se muestra partidario de "avanzar hacia instituciones con entidad jurídica propia", lo que implicaría, por un lado, que "los gerentes respondan con resultados" y, por otro, que haya "compromiso en la gestión de presupuestos. Todo esto se puede conseguir con más autonomía".
La superposición en el tiempo de distintos modelos ha convertido en tradicionales a los otrora nuevos
Carlos Sangregorio, gerente del Hospital Universitario de Fuenlabrada, echa la vista atrás y alerta sobre "lo rápido que una nueva fórmula de gestión se convierte en una más tradicional; hace nada éramos un nuevo hospital y ahora ya somos un centro casi antiguo".
Aunque en su opinión la fórmula bajo la que se rige Fuenlabrada, la empresa pública, no se ha explotado todo lo que debía a pesar de considerarlo "un modelo magnífico para la sanidad pública", Sangregorio piensa que "lo importante no es tanto el modelo de gestión sino cómo se gestiona. Yo no creo que haya fórmulas mejores y peores; hay modos de gestionar".
Politización
Un asunto difícil de pasar por alto cuando se habla de innovación en la gestión hospitalaria es la agria polémica que cada paso dado hacia la privatización ha generado. César Pascual, gerente del Hospital Universitario Infanta Leonor y del Hospital Virgen de la Torre, piensa que "el debate se ha trasladado a la sociedad de forma poco responsable e indiscriminada". La Comunidad de Madrid cuenta con un amplio abanico de modelos de gestión desde el peculiar concierto de la Fundación Jiménez Díaz hasta las tres nuevas concesiones administrativas que se abrirán próximamente en Torrejón, Móstoles y Collado Villalba, y "todos comparten una característica: son hospitales públicos".
Según Pascual, la principal ventaja que le ofrece el modelo de PFI con empresa pública y gestión de servicios no asistenciales es "la dirección financiera, que permite gestionar con mucha más agilidad y transparencia el Infanta Leonor que el Virgen de la Torre, de gestión tradicional".
La flexibilidad del modelo laboral inclinará probablemente la balanza en favor de las concesiones administrativas
Sin embargo, coincide con Martínez en que la fórmula directa ha avanzado mucho y más podría avanzar, ya que los sistemas de productividad variable y los complementos retributivos, así como los acuerdos de gestión y el Estatuto Marco, permiten un desarrollo mucho mayor que el que tienen; "el problema son los convenios tradicionales y los acuerdos sindicales que, en muchos casos, vienen de la época del Insalud".
Aquí entra uno de los grandes problemas a los que se enfrentan los responsables hospitalarios: la gestión de los recursos humanos. "Seguimos trabajando por especialidades, con una estructura vertical y jerarquizada, cuando lo que necesitamos es trabajar por competencias e implantar más la gestión por procesos, algo que estaría más extendido si tuviéramos una dirección para el desarrollo de negocio, por ejemplo".
De hecho, esto que sus colegas tachan de problema supone una de las mayores ventajas para Ignacio Martínez Jover, gerente del Hospital de Torrejón, que se inaugurará bajo la fórmula de concesión administrativa, esto es, con personal laboral. O lo que es lo mismo, que "el que más trabaja, más gana. Hemos definido una serie de indicadores cuantitativos y cualitativos para medir la actividad y las competencias, algo que satisface a los propios profesionales porque son los primeros en buscar la eficiencia".
Medir, medir, medir
Martínez Jover incide en este punto, recordando que "los hospitales somos muy caros", y Pascual va más allá, lanzando al debate una cuestión peliaguda: "En estos tiempos de crisis, ¿lo que no es eficiente debe cerrar?", plantea.
La respuesta no es fácil, porque lleva automáticamente a otra pregunta: ¿cómo se mide la eficiencia? Y ahí está la miga. Según Martínez, "hay cosas que saltan a la vista, pero en general es difícil medir. No disponemos de datos finos, y además hay muchos factores, intangibles e inercias que nos hacen más ineficientes que a los hospitales de nueva gestión", como hacerse cargo de las complicaciones que los centros de primer y segundo nivel no pueden atender.
Pascual le echa un capote y afirma que "caro no es necesariamente ineficiente; lo que resulta dramático es que no podamos medir nuestros costes por procesos y evaluar resultados, aspectos que no tienen servidumbres históricas o de complejidad".
Sangregorio, en cambio, piensa que "si se quiere, se puede medir", lo que le lleva a cuestionar "si realmente queremos medir, ya que medir es comparar y en nuestro sistema tenemos pavor a comparar", entre otras razones, según Martínez, "porque no tenemos reglas claras que nos permitan hacerlo".
Martínez Jover, por su parte, considera la eficiencia como "el leit motiv de nuestro modelo, basado en la financiación capitativa, ya que si un paciente se va a otro centro el sistema nos penaliza, y viceversa: si lo hacemos mejor tendremos más pacientes".
Sangregorio insiste: "Creo que, con independencia del modelo y de que el paso del tiempo vaya llevando a la estaturización, importa relativamente cómo sea el personal; es mucho más importante el modelo de organización y las personas, que en un hospital nos conocemos todos". Y Martínez replica: "¿Por qué ha ido virando entonces el modelo de gestión? Por la rigidez del sistema estatutario y para tratar de ser más dinámico".
Polarización
Por ello, en su opinión, "se van a consolidar dos formas de provisión: los sistemas que dependen directamente de la Administración en la gestión del personal y las concesiones administrativas, que se reforzarán precisamente por su laboralización". Dicho esto, no basta escudarse en la rigidez: "Aunque no se disponga del mejor modelo habrá que sacarle el mejor partido".
Martínez Jover se muestra cauto ante esta polarización: "La evolución hacia personal estatutario puede ir envejeciendo los moderlos. El hecho de que parte de la retribución sea variable puede facilitar la eficiencia, algo muy importante en un momento de crisis brutal como el actual".
Analizada la situación, llega el momento de hablar del futuro. Arranca el gerente del aún no inaugurado Hospital de Torrejón: "Hay que ser capaces de innovar, y quizá vayamos hacia una especialización de los hospitales. Costará, pero es la senda emprendida, el conocimiento tiene que ir donde sea más eficiente". Así será posible empezar a hablar "de gestión de la salud" o, al menos, "de asistencia sanitaria, no de primaria y especializada", según Pascual.
A su juicio, el futuro traerá una multiplicación de servicios transversales como el Laboratorio Central o la Unidad Central de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid, así como "un enfoque volcado en la atención a crónicos", lo que supondrá, según Sangregorio, "adaptar no sólo los hospitales, sino también el entorno sociosanitario".
Porque, al fin y al cabo, aquí el que importa es el paciente, "y la gente lo que quiere es estar bien atendida, no le importa el sistema mediante el que se gestiona un hospital mientras que sea público", sostiene Martínez Jover. Y Sangregorio lo resume con rotundidad: "El modelo de gestión no tiene impacto en salud".
Con la colaboración de Psicosoft.
Formación en competencias no sanitarias
La posibilidad cada vez más extendida de que el propio paciente solicite el cambio no sólo de médico sino incluso de centro hospitalario está obligando a los profesionales de la salud a formarse en habilidades que van más allá de la asistencia médica y entran en el terreno del entendimiento con sus pacientes para retenerlos. La jornada de Modelos de Gestión celebrada en Diario Médico ha servido para que tanto los gestores ponentes como los que participaron entre el público reconocieran la importancia de esta faceta asistencial. Según Ignacio Martínez Jover se trata de una forma más de fidelización, mientras que Carlos Sangregorio recuerda que "la formación de nuestros profesionales en este terreno ha cambiado radicalmente frente al sistema MIR, cuyo principal defecto es que empezó a formar tecnócratas".
César Pascual considera esta competencia "tan primordial como las demás, por lo que nos preocupa la formación constante de nuestros profesionales en competencias no necesariamente sanitarias".
Conclusiones
Eficiencia
Las crónicas restricciones presupuestarias y la actual crisis obligan a gestionar los recursos de la mejor manera posible, implicando en ello a los profesionales.
Recursos humanos
La rigidez del sistema estatutario no es tal, ya que queda mucho por desarrollar. El problema son acuerdos sindicales convertidos en dogma, y la solución puede pasar por la laboralización.
Evolución
Muchos modelos de gestión, incluyendo el más tradicional, apenas han desarrollado todas sus posibilidades. Antes de idear cosas nuevas sería deseable explotar las conocidas.
Pacientes
El que realmente importa es el usuario, y a éste le da bastante igual el modelo de gestión del hospital. Lo que quiere es ser correctamente atendido y ser tenido en cuenta.
Futuro
La extensión de servicios transversales, la libre elección y la atención a crónicos condicionarán las estructuras hospitalarias.
En busca de la fórmula de gestión excelente - DiarioMedico.com
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