Adherencia: integral e integrada
Junio de 2014 - Vera Áreas del Águila. Facultativo adjunto. Hospital General Universitario Ciudad Real.
Las intervenciones para mejorar la adherencia son un medio para conseguir los objetivos terapéuticos con el fin último de mejorar el control de la patología y calidad de vida de los pacientes
Reflexiones de partida
1. La adherencia terapéutica abarca numerosos comportamientos relacionados con la salud que sobrepasan el hecho de tomar los medicamentos prescritos.
Buscar atención médica, conseguir el medicamento recetado, tomar la medicación apropiadamente, vacunarse, cumplir con las consultas de seguimiento y ejecutar las modificaciones en los comportamientos que abordan la higiene personal, el autocuidado del asma o la diabetes, el tabaquismo, la anticoncepción, los comportamientos sexuales de riesgo, el régimen alimentario inadecuado y la actividad física escasa son todos ejemplos de comportamientos terapéuticos.
2. La adherencia tienen su origen en el principio de autonomía del paciente.
En la práctica, una gran parte de los tratamientos requieren su autoadministración, quedando bajo la responsabilidad del paciente, y éste tiene autonomía para decidir si lo sigue, y derecho a que se respete su voluntad.
La adherencia requiere el compromiso del paciente, su implicación activa y voluntaria en un comportamiento relacionado con el cumplimiento del tratamiento, aceptado de mutuo acuerdo con un profesional de la salud. Lo que supone que el paciente, una vez informado de manera adecuada, tiene derecho a decidir no tomar su medicación o dejar de tomarla, aunque el profesional sanitario no esté de acuerdo con su decisión.
3. La adherencia es parte (clave) del nuevo modelo de atención a los pacientes pluripatológicos.
El envejecimiento está cambiando el perfil del paciente crónico ya que a su patología de base se van sumando, con el tiempo, otras patologías o comorbilidades, otros tratamientos e incluso otras enfermedades crónicas que lo convierten en un paciente pluripatológico y polimedicado, con una limitación en las actividades de la vida diaria que lo hacen dependiente.
El paciente pluripatológico requerirá atención continuada en diferentes niveles asistenciales, y en función de su deterioro funcional, también requerirá mayor soporte sociofamiliar. Esta alta demanda de servicios tiene un impacto económico que pone en peligro la sostenibilidad del sistema.
El nuevo modelo de atención propuesto se basa en una actuación preventiva y rehabilitadora, que evite la progresión de la enfermedad crónica, en el que el paciente recibe un apoyo continuo del sistema, adaptado a sus necesidades, basado en el seguimiento del mismo y en el tratamiento integral que incluya su situación social, psicoafectiva y su contexto familiar con especial interés en el cuidador principal. Por lo tanto este modelo requiere la intervención de todos los agentes implicados en la atención al paciente conectados entre sí.
La adherencia terapéutica "cumple" con el nuevo modelo ya que:
1. El tratamiento terapéutico estará adaptado al paciente, acordándolo con él.
2. Se realizará un seguimiento del tratamiento, pues pretende que el paciente lo continúe en el tiempo.
3. Tendrá en cuenta aspectos no sólo relacionados con el tratamiento, la enfermedad o la asistencia sanitaria, sino factores sociales y relacionados con el propio paciente como su motivación, creencias y expectativas, integrándolos.
4. Las intervenciones encaminadas a mejorar la adherencia ejercerán una acción preventiva primaria, al detectar factores de riesgo de no adherencia, y una prevención secundaria, cuando ya se ha producido la falta de adherencia para que prevenir su nueva aparición.
5. Requiere la colaboración no sólo del paciente sino de todo el equipo de salud.
4. Es necesario medir periódicamente la adherencia combinando al menos dos métodos para una medición lo más exacta posible.
La adherencia se debe convertir en un parámetro más de la valoración del tratamiento.
Debemos establecer la periodicidad de la medida para poder incorporarla a la actividad diaria, de acuerdo con el objetivo terapéutico perseguido, teniendo en cuenta los periodos necesarios para valorar la efectividad del tratamiento.
Además de los métodos basados en la entrevista clínica, contamos con otras herramientas para medir, que siendo indirectas, valoran el incumplimiento:
• Valoración de la asistencia a las citas previas programadas.
• Control de las visitas a enfermería para recoger recetas incluidas en "Cartilla de Largo Tratamiento".
• Valoración de la retirada de la medicación mediante los registros de dispensación, en las farmacias hospitalarias y a través de la receta electrónica, en las comunitarias.
• Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada y de los efectos adversos como parte del seguimiento farmacoterapéutico.
• Recuento de la medicación en el domicilio o en la consulta: la importancia de los dispositivos electrónicos que registran el acceso y la administración de la medicación.
5. Es posible hacer una prevención primaria y secundaria de la adherencia mediante el seguimiento de predictores asociados a la baja adherencia.
Para que la medida de la adherencia se convierta en una herramienta útil en la valoración del tratamiento se debe realizar la identificación precoz de los factores que influyen en la adherencia.
Debemos actuar proactivamente, en cada contacto con el paciente, para la identificación de estos factores (prevención primaria), dejando constancia de ello en la historia clínica para su posterior relación con la medida de la adherencia. Esto nos permitirá predecir la aparición de la falta de adherencia, "sospecharla", corroborarla con la medición y con los resultados esperados del tratamiento, y si estos no son los adecuados podremos intervenir sobre estos factores para mejorarla y poder conseguir el objetivo terapéutico.
El seguimiento de los factores nos permitirá realizar una prevención secundaria de la no adherencia
6. Las herramientas básicas para mejorar la adherencia son la información, la motivación y el seguimiento.
El paciente tiene que estar informado para decidir. El conocimiento de su enfermedad le permitirá dimensionar adecuadamente las repercusiones de la misma, el conocimiento de su tratamiento le mostrará cómo obtener el máximo beneficio del mismo y cómo afrontar los efectos adversos.
La información debe estar adaptada a las necesidades del paciente que irán modificándose a lo largo del tiempo. Se ofrecerá información oral, escrita y/o electrónica contrastada.
El conocimiento sólo no es suficiente. La motivación por los profesionales de salud hace sostenible la adherencia, promoviendo el optimismo, brindando entusiasmo y alentando el mantenimiento de los comportamientos de salud entre los pacientes.
El seguimiento implica evaluar la adherencia rutinariamente, midiendo la adherencia y analizando los factores, ya que a lo largo del tiempo pueden ir variando tanto la decisión inicial de prescribir como las experiencias del paciente en relación con el tratamiento o su necesidad de ayuda para aumentar la adherencia.
Reflexiones de hoy y para el futuro
1. "La adherencia es importante para la salud, busquémosla en los planes".
Disminuir la morbimortalidad relacionada con la adherencia a los tratamientos para contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario pasa, irremediablemente, por un plan de acción que mejore de la adherencia.
2. "El punto de mira: mejorar el resultado. Invertir ahora para ganar luego".
Las intervenciones para mejorar la adherencia son un medio para conseguir los objetivos terapéuticos con el fin último de mejorar el control de la patología y la calidad de vida de los pacientes.
Mejorar la adherencia puede aumentar los gastos de Sanidad a corto plazo, por la dedicación de los profesionales sanitarios y por el incremento de gastos en medicamentos, y pueden afectar a la autonomía del paciente ya que requieren su consentimiento.
Pero, sin lugar a duda, supone ahorros potenciales directos e indirectos que superan con creces algunas de las medidas de contención del gasto que se ponen en marcha.
Mejorar la adherencia evita costes directos debido a que los fracasos terapéuticos provocan la intensificación de los tratamientos, la realización de pruebas innecesarias y, en ocasiones, incluso el cambio de estrategia terapéutica por otra menos eficiente así como el incremento de los efectos indeseados que el régimen recomendado trata de reducir al mínimo. Pero también evita costes relacionados con la pérdida de productividad por los días de baja laboral y los años de vida productivos perdidos a causa de una muerte prematura.
3. Bases para mejorar la adherencia: "la voz del paciente".
• Fortalecer la relación con el paciente, favoreciendo la confianza para que exprese abiertamente sus creencias, dudas, preocupaciones (sobre la enfermedad y el tratamiento) o dificultades para adherirse a las recomendaciones de tratamiento que se le proponen y pueda asumirlas como suyas. Esto permite reconocer a los pacientes que no están preparados para recibir el tratamiento.
• Buscar el acuerdo: Hacer sugerencias mejor que prescripciones.
• Hablar y escuchar al paciente, sin juzgar sus preferencias.
• Ayudar al paciente a tomar las decisiones basándose en los posibles riesgos y beneficios.
• Ofrecer alternativas.
• Aceptar que el paciente, una vez informado, tiene derecho a decidir no seguir nuestras recomendaciones.
• Si acepta, comprobar que realmente está de acuerdo.
• Optimizar la comunicación con el paciente, mediante la empatía, sinceridad y confianza.
4. "Yo puedo mejorar la adherencia: es cosa de todos".
La adherencia es multidisciplinar: Si la adherencia al tratamiento es multifactorial, debe dar cabida a los múltiples profesionales que trabajan con el paciente cooperando en programas específicos.
El paciente: "actitud proactiva".
• Participando en la toma de decisiones, se responsabiliza del plan terapéutico ya que aumenta su percepción de control sobre la enfermedad.
• Incorporando el autocuidado, realizando actividades que ayuden a mantener una buena salud física y mental.
La Administración sanitaria: "las bases"
• Formando a los profesionales en la adherencia, abordando simultáneamente:
• El conocimiento sobre la adherencia terapéutica, proporcionando de herramientas que les ayuden a evaluar e intervenir en los problemas de adherencia.
• El razonamiento, concienciando a los profesionales sobre la importancia de la adherencia a las guías de práctica clínica en el proceso clínico de toma de decisiones.
• La acción, proporcionando herramientas comportamentales que ayuden a los pacientes a desarrollar comportamientos adaptativos saludables o para modificar los problemáticos.
• Apoyando la coordinación de los profesionales, estableciendo sistemas de intercambio de información, sobre todo cuando requiere de la participación de profesionales de distintos niveles asistenciales socio-sanitarios.
• Facilitando la continuidad de la atención: los pacientes demuestran mejor comportamiento de adherencia terapéutica cuando reciben atención del mismo profesional con el transcurso del tiempo.
• Facilitando la comunicación con el paciente para que participe en su salud, a través de contactos telefónicos y de la telemedicina.
• Impulsando programas de mejora de la adherencia, con el seguimiento a través de indicadores específicos que repercutan en el desempeño y los resultados del proceso asistencial.
• Reduciendo algunas barreras de acceso a medicamentos que contribuyen a mejorar la adherencia, como las combinaciones fijas de fármacos "Dos mejor que uno, no siempre".
El médico: "el plan terapéutico".
• Mediante una prescripción razonada y adecuada a las características del paciente: minimizando el número de fármacos prescritos, simplificando la pauta posológica, discutiendo con el paciente sobre posibles alternativas de tratamiento.
• Asegurándose de que el paciente comprende la relación entre su conducta, su salud y su enfermedad: explicándole el problema, qué se espera del tratamiento, cómo puede identificar su eficacia y las consecuencias de no recibirlo.
El farmacéutico: "el seguimiento farmacoterapéutico".
• Identificando, solucionando y previniendo los problemas relacionados con los medicamentos y los resultados negativos asociados a la medicación del paciente.
• Evaluando la adherencia e informando al equipo de los pacientes con baja adherencia para valorar acciones conjuntas de mejora.
• Modificando el comportamiento del paciente para recordar la toma de medicación: sistemas personalizados de dispensación.
Enfermería: " el plan de cuidados".
• Implicando a la familia especialmente en los casos de personas mayores que viven solas, con deficiencias cognitivas y merma de las capacidades.
• Reforzando al paciente para que mantenga su conducta.
• Formando en salud: promoviendo de estilos de vida saludables que favorezcan el autocuidado.
La industria farmacéutica: "apuesta de futuro".
• Investigando para innovar en nuevos fármacos o formas farmacéuticas que reduzcan la frecuencia de posología diaria necesaria, faciliten una vía de administración más sencilla, con dispositivos que ayuden a medir de forma objetiva la adherencia.
• Incluyendo programas de adherencia en los planes de marketing basados en sistemas de apoyo que ayuden al profesional sanitario a informar sobre la enfermedad y el tratamiento, y al paciente a recordar las tomas.
• Propiciando formulas de financiación que contemplen la adherencia como un factor determinante para asegurar los resultados del tratamiento.
Las asociaciones de pacientes: "el punto de apoyo".
• Concienciando de la adherencia a sus asociados.
• Creando grupos de apoyo en los que planteen sus dificultades con el tratamiento y se identifiquen modos de afrontarlas.
La familia y el cuidador: "el apoyo cercano".
• Su papel es fundamental en aquellos pacientes más vulnerables, como pueden ser los niños, los ancianos, los que sufren alguna discapacidad.
• Ejerciendo un seguimiento sobre el tratamiento de la patología, asistencia a las citas, hábitos de vida saludables.
El trabajador social: "el apoyo de la comunidad".
• Especialmente cuando existe un entorno familiar conflictivo, rechazo familiar, falta de soporte económico y estilos de vida no saludables.
5. "Para mejorar: sumemos".
No hay una intervención específica que puede ser recomendada para todos los pacientes, porque los factores que influyen tampoco son los mismos.
Individualizar la intervención, adaptándola a las circunstancias y dificultades concretas del paciente en cada caso.
Con la evidencia disponible no se puede afirmar que una intervención sea mejor que otra. La combinación de intervenciones parece la mejor estrategia.
Reflexiones finales
• Adherencia integral, considerando al paciente como un todo, teniendo su salud y su bienestar social, transformando la relación jerarquizada en relación de igualdad, pasando de la atención aislada a la continuada, en la que no hay un paciente hospitalizado, un paciente externo, un paciente ambulante o un paciente en su domicilio sino un sólo paciente siempre atendido a lo largo de su vida, que cada vez es más larga, y a lo largo de los diferentes procesos de enfermedad y discapacidad.
• Adherencia integrada, en la actividad rutinaria de cada profesional del equipo de salud, en los diferentes niveles asistenciales, asignado a cada profesional su papel con un protocolo de trabajo sobre adherencia común; compartiendo la información integrándola en la historia clínica como parte de la prestación sanitaria que se realiza para asegurar la continuidad asistencial y garantizar el seguimiento del paciente.
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