¿Por qué nos equivocamos? ¿Estamos condendados al error? | 13 MAR 17
Error médico, error humano
Las razones cognitivas y situacionales del error en medicina. Dos reflexiones de destacados colegas que buscan explicaciones y proponen soluciones posibles
Autor: Dr. Jorge Thierer / Dr. Carlos Tajer Fuente: Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) Error médico, error humano
Introducción
Hace menos de un año, un artículo publicado en British Medical Journal (Makary M, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139) sostuvo que el error médico es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, después de la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Se basaba en una serie de reportes institucionales y de investigadores independientes publicadas desde 1999.
La publicación reactivó una vieja controversia: la de la definición de error médico ¿Alcanza con decir que es aquello que, en el ejercicio de la profesión, se hizo cuando no debía hacerse (o viceversa) y que se siguió de peor evolución del paciente o debiéramos buscar la certeza de que esa actuación o falta de ella causó el peor resultado?
Hubo quienes discutieron la base estadística de la afirmación, quienes remarcaron que se trataba de análisis secundario de datos sin que los autores hubieran confirmado en cada caso si se trataba verdaderamente de errores o complicaciones esperables, y poco a poco el fuego inicial se fue atenuando. Ello no impide que sigamos reflexionando sobre el tema. Y si bien hay muchas revisiones publicadas en revistas médicas sobre la taxonomía del error médico, algunas lecturas no específicamente médicas pueden ayudarnos a tener una visión más amplia del problema.
Las ilusiones que nos acechan
Practicamos la medicina con elevada confianza en nuestras propias fuerzas. No podríamos hacerlo si no fuera así. Es menester creer que hemos interrogado con cuidado y obtenido del paciente el relato más fidedigno y minucioso posible. Que los métodos diagnósticos empleados nos dan certeza suficiente para instaurar un tratamiento eficaz. Atravesamos cada día con la seguridad de haber hecho en cada caso lo correcto. Sin embargo, todos conocemos la sensación de ver interrumpida nuestra cena, o lo que es peor, nuestro dormir, por la irrupción de la duda, por el eco de palabras que en medio de la noche parecen decir otra cosa.
No consideramos desde ya en estas líneas el error que cometemos por falta de información, o información errónea. Es claro que el que más estudia y más pacientes ha visto, construyendo esa mezcla de teoría y práctica que es nuestro saber, tiene menos riesgo de fallar. La duda surge cuando, estudiosos, dedicados, conscientes, tropezamos con el error. ¿Son acaso nuestras capacidades menos firmes de lo que estimamos?
Quizás debemos empezar por reconocer que una serie de ilusiones nos acechan, pero no solo cuando ejercemos nuestra profesión, sino en toda la extensión y ancho de nuestra vida, porque son parte de la experiencia humana.
La atención
Creemos en nuestra capacidad de atención, y suponemos que nada importante se nos puede estar escapando. El test desarrollado por Chabris y Simons y tan difundido en Internet del gorila invisible (www.theinvisiblegorilla.com) pone en entredicho este supuesto. Puestos a contar cuántos pases de pelota se hacen entre sí los integrantes de un equipo de basquetbol, la mitad de nosotros no reparará en la aparición entre los jugadores de un extraño disfrazado de gorila. Este porcentaje de fracaso es independiente de sexo, edad, nivel socioeconómico, etc. Y es que la atención es un juego de suma cero: la atención específicamente dirigida en un sentido genera ceguera por falta de atención hacia el resto de las cosas. Todos recordamos ejemplos de hallazgos de cosas que “siempre estuvieron allí”. Los ejemplos más sonoros vienen del campo de las imágenes, no porque los dedicados a ese tipo de estudios tengan mayor proporción de falla, sino justamente porque los resultados de su práctica quedan congelados en el tiempo, y a ellos podemos volver una y otra vez.
Las expectativas
Vemos lo que esperamos ver, vemos lo que “queremos” ver. Suelo citar un ejemplo que me toca de cerca. Recibimos un paciente con cuadro de palpitaciones muy rápidas. El médico de la ambulancia vio en el monitor taquicardia ventricular. Al momento del examen se encuentra en ritmo sinusal. Tiene antecedente de arritmia ventricular compleja, y enfermedad coronaria conocida. Una nueva coronariografía no revela lesión actual que justifique origen isquémico de la arritmia; en el ecocardiograma diámetros y función del ventrículo izquierdo son normales. Decidimos avanzar con una resonancia magnética cardíaca, en busca de un sustrato de fibrosis o infiltración que explique todo; y el operador señala que es cierto, que el ventrículo izquierdo es normal y no hay hallazgo patológico de importancia, pero que el derecho está dilatado, disfuncionante y con trombo. Revisado el ecocardiograma, la disfunción derecha estaba allí, pero ninguno de los que vimos el estudio reparamos en ella. Simplemente porque estábamos todos convencidos del origen izquierdo de la arritmia y toda nuestra búsqueda se orientó en ese sentido.
La memoria
Recordamos lo que nos emociona, y a su vez las emociones “arman” nuestros recuerdos. Pondríamos las manos en el fuego por lo que parece justamente grabado a fuego en nuestra memoria. Y, sin embargo, diversas pruebas y experimentos debieran hacernos dudar. Así, por ejemplo, puestos a memorizar una lista de palabras, somos en promedio capaces de recordar poco más de la mitad de las mismas; y si varias palabras se refieren a un tema, “recordaremos” otras vinculadas, aunque no formen parte de la lista. Es muy posible que si nos dicen frazada, pesadilla, cama, almohada, también recordemos la palabra dormir.
Nuestros recuerdos son entonces un producto del barro de hechos reales o no, modelados por nuestros sentidos, creencias, emociones, experiencias. Cuando interrogamos a un paciente sobre la data de un síntoma, el tiempo que arrastra una dolencia, su momento de aparición, ¿podemos afirmar con certeza que lo que escuchamos es real? Siempre me ha llamado la atención la convicción con que en ateneos o discusiones de sala se defiende una hipótesis fisiopatológica, el ardor y fiereza con que se defiende una opinión, en base a lo que el paciente dijo. Porque el relato del paciente es lo que recuerda, o cree recordar; es más arduo poder afirmar que es la realidad. Y es curioso que cuando nos referimos a los diferentes tipos de estudios de investigación, la crítica más fuerte que reciben los estudios retrospectivos caso control tiene que ver justamente con el riesgo de sesgos: el de recuerdo y el del entrevistador.
Recuerda diferente el enfermo que el sano, y recuerda diferente el enfermo según lo que le acontece; y además recuerda diferente porque el que lo interroga, cuando sostiene determinada hipótesis, profundiza en ciertas cuestiones y relega otras. Conocemos a un paciente, y a poco de escucharlo y verlo, algunas hipótesis cobran primacía. Nuestras preguntas van en ese sentido, y es imposible que en cierta manera no “eduquen” al paciente acerca de lo que debe recordar. Y es claro que el interrogatorio es base de la buena práctica, y que el margen de error se acota cuanto más intensivo es; pero, ¿no debiéramos ser más prudentes a la hora de defender un supuesto, habida cuenta de la naturaleza de los recuerdos?
La confianza y el error
Otro fenómeno que nos induce a errar es el de la confianza en nuestras propias capacidades. Es imprescindible para actuar, es el antídoto contra la parálisis en la que podríamos caer de no estar seguros de nuestras fuerzas. Pero diversos estudios observacionales y encuestas hechas en distintos ámbitos sugieren que tal vez nos excedemos: a la hora de valorar diversas habilidades y condiciones suele repetirse el hecho de que más (a veces mucho más) de la mitad de las personas estiman hallarse por arriba de la media (¡algunos deben estar equivocados!). Genera más confianza en los demás aquel que se muestra más seguro de lo que dice, aunque lo que dice sea erróneo. En discusiones científicas, en confección de consensos, la opinión de aquel en el que más se confía, el que tiene a priori más autoridad, suele volcar en su sentido la decisión o conclusión final. Y esto nos trae a un concepto que es inseparable de nuestro accionar: el del juicio clínico.
El juicio clínico, entonces, no es una entidad congelada o inmutable. Lo que ayer estaba mal, hoy luce correcto. Pero, por otra parte, yendo de lo general a lo individual, podremos también coincidir en que cada uno de nosotros tiene su propio juicio. Por eso es que cuando se esgrime en una discusión haberse comportado según el juicio clínico, no puedo menos que preguntarme: ¿cuál? Si todos tuviéramos el mismo, no habría diferencias en nuestro proceder. Pero como no es así, podremos concluir que el juicio clínico importa… cuando es acertado.
El experto en un tema es el que sin duda puede hacerlo, pero nunca debemos olvidar que por ser experto su visión es tunelar. Porque, volviendo atrás, su atención se concentra en un foco, y la intensidad y profundidad que adquiere su mirada por fuerza limita la extensión de temas en los que puede centrarse. Solemos creer erróneamente que el brillo que tiene un experto cuando se refiere a su área de interés, la rapidez de su pensamiento y lo lógico de su exposición, aseguran igual prestación cuando toca temas conexos.
Seguramente no es así. Puede que a algunos la capacidad intelectual les permita moverse con comodidad en aguas poco navegadas, pero de cualquier manera siempre las atravesará mejor el que las conoce más. En la mayoría de los casos los expertos pueden darnos la mejor explicación sobre lo que acaba de pasar. Y su papel es más que importante, porque el resto de nosotros nos movemos en un estrato mucho más superficial. Alcanza para actuar y resolver los problemas que se van presentando, en el marco del paradigma imperante. Pero nuevo conocimiento aparece, estudios de observación o intervención vienen a desafiar los criterios imperantes, y allí están los expertos nuevamente explicando lo que sucede, desdiciéndose y recalculando. Y es perfecto que así sea, porque así progresa la ciencia. Pero, entonces, lo que se defendía fervientemente ¿no era cierto? ¿Los expertos sostenían con firmeza una opinión que ya no vale? Conocer verdaderamente la realidad es poder predecirla con poco o ningún error. Como vemos, tarea de gigantes.
Dos formas polares han sido descriptas por Kahneman en el proceso de pensamiento: una rápida, la otra lenta.
El pensamiento rápido reposa en heurísticas, automatismos o experiencias recientes. El reconocimiento de matices, la consideración de más de una explicación posible, la verificación de que no todo coincide, la generación y refutación de hipótesis, todo ello requiere tiempo. Ambas formas de pensar son útiles a la hora de ejercer la medicina.
Los médicos más jóvenes, con menos experiencia, demoran más en tomar una decisión; los más experimentados más frecuentemente reconocen patrones construidos con lecturas previas y pacientes ya vistos. Ante la emergencia el proceso rápido es fundamental, pero numerosos sesgos cognitivos (algunos los llaman disposición cognitiva a responder) afectan nuestro diario proceder: nos hacen anclarnos en lo primero que nos llama la atención, adjudicar al cuadro de un paciente el diagnóstico que hicimos en el último que nos resultó similar, ignorar la verdadera prevalencia de una enfermedad inflándola o reduciéndola, y no tener en cuenta el contexto en el que nos movemos y la persona que tenemos delante a la hora de diagnosticar y decidir.
Y más allá de resultar sin dudas operativo, ¿podemos realmente creer que la realidad se mueve en línea recta? ¿Es una enfermedad el resultado de un comportamiento unívoco? Si hasta en el caso de las enfermedades infecciosas, donde el agente etiológico está claro, resulta que no todos los huéspedes enferman, y no lo hacen con igual gravedad! ¿Cómo podríamos entonces adjudicar un evento a un solo dato de laboratorio, en vez de entender que la realidad es multicausal?
Sin embargo, puestos a explicar nos es fácil caer en la falacia narrativa a la que se refiere Thaleb, uniendo aquellos puntos que nos impresionan o convencen (desde el interrogatorio hasta los datos concordantes de nuestro examen clínico y los métodos complementarios) para armar un relato que nos permite actuar. Olvidamos, obviamos, aquellos datos que no encajan en nuestra forma de entender los hechos, aquellos para los que no encontramos razón. Si somos exitosos en nuestro proceder, encontramos en ello una nueva confirmación de nuestras habilidades. Cuando ello no sucede, también tenemos una explicación.
Llegados al fin de estas breves reflexiones y comentarios, que solo pretenden instalar el tema, no desentrañarlo ni mucho menos agotarlo, solo quisiéramos remarcar que el error que llamamos médico es muchas veces la expresión en el ejercicio de la medicina de dificultades, creencias y limitaciones que nos son comunes a todos, por el solo hecho de ser humanos. Que una buena forma de combatirlo, ya que no de erradicarlo, es tomar conciencia plena de las múltiples celadas que nos tiende nuestra naturaleza. Que el cerebro se comporta de manera que nos eleva hasta alturas insospechadas pero en virtud de su mismo funcionar también puede precipitarnos en la equivocación. Que, seguramente, nos equivocamos menos cuando cuestionamos más lo que hacemos, cuando nos completa la visión del otro. Y, porque todas las palabras que siguen derivan de humus (tierra en latín, la tierra de la que venimos y a la que volvemos), cuando reconocemos que errar es humano, y que se lucha contra el error no sintiéndonos humillados al admitirlo, sino aprendiendo a ser más humildes.
Jorge Thierer
Editor de la página web de la Sociedad Argentina de Cardiología
Autor del libro INSUFICIENCIA CARDÍACA. Evidencia, experiencia y opinión
Jefe Unidad Insuficiencia Cardíaca y Médico Unidad Coronaria CEMIC
Ex director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Argentina de Cardiología. Director Asociado de la Revista Argentina de Cardiología
¿Cómo evitar los errores médicos? ¿Podemos escapar de nuestras falencias cognitivas? ¿Nos salvará la inteligencia artificial?
Por Dr. Carlos Tajer
He leído con placer la profunda reflexión de Jorge Thierer sobre el error médico. En este ensayo el autor aborda múltiples aspectos de las limitaciones de la práctica médica generadas por nuestra condición humana que nos lleva al error. Su texto se basa en aportes de la neurociencia cognitiva y se enriquece con su experiencia personal.
Queda claro, por si hubiera dudas, que errar es humano, que siempre cometeremos errores. Podemos evitar algunos si prestamos más atención y empeorar un poco si estamos más distraídos, pero nuestra condición cognitiva es esencial e inmodificable.
Cada uno recuerda errores cometidos en la práctica cotidiana de mayor o menor gravedad. Aún cuando a través de un análisis minucioso podamos comprender las condiciones que los generaron, es difícil que podamos prevenir los errores futuros si esto no se enmarca en una estrategia amplia.
El problema que enfrentamos no es sencillo. Solidariamente aceptamos que los médicos tienen derecho a equivocarse y eso los libera de sus responsabilidades morales y penales en caso de daño. Pero las consecuencias de estos errores pueden ser no sólo sufrimientos, sino secuelas o incluso la pérdida de la vida, como sugiere el artículo norteamericano que atribuye al error médico ser la tercera causa de muerte luego de enfermedades cardiovasculares y tumores.
Muchas actividades actuales podrán ser reemplazadas por dispositivos electrónicos inteligentes, aún algunas inimaginables pocos años atrás como conducir vehículos. Tenemos ya autos, camiones y micros escolares sin conductor, hasta ahora más seguros.
Antes de que cunda el pánico, no parece que gran parte de nuestra profesión pueda ser reemplazada en los próximos años. Aún así resulta inaceptable que sigamos trabajando sin ayuda externa, lo que multiplica nuestra posibilidad de errar.
► A qué llamo ayuda externa
Si asumimos que somos seres esencialmente emocionales y bastante irracionales en nuestras decisiones, la disposición de un exocerebro puede ser una gran colaboración. Hoy ya el smart-phone es un órgano protésico más de nuestro cuerpo, una prolongación de la palma de la mano, que concentra por minutos y aun horas nuestra mirada, nuestra audición y una buena parte de nuestra atención cognitiva.
Nos quedan dos caminos: ser autoindulgentes y conformarnos con seguir errando, con las consecuencias que conocemos, o comprometernos a una estrategia asistida que apunte a minimizar los errores. Cuál es la mejor estrategia asistida será una desafío a vencer en las próximas décadas, abierta a la creatividad de la nueva generación de médicos nativos de la era digital.
El Dr. Carlos Tajer es médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, de los libros 'Evidencias en Cardiología' , 'El corazón Enfermo' y 'La medicina del nuevo siglo, evidencias, narrativa, redes sociales y desencuentro médico-paciente de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC , ex-director de la revista de la Sociedad Argentina de Cardiología. Ex-presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Autor de numerosos artículos de investigación y de libros de amplia difusión en la especialidad tanto en Argentina como en otros países de habla hispana. Tiene una larga trayectoria en docencia e investigación clínica. Ha dictado numerosas conferencias sobre la temática de las enfermedades del corazón y las emociones con fuerte repercusión, despertando polémicas y apasionamientos.
•Director del Comité de Emergencias Cardiovasculares de la SAC (1987)
•Miembro de la Comisión Directiva de la SAC (1989-1990)
•Director del Comité de Investigación Científica de la SAC (1993-1994)
•Director Adjunto del Curso Universitario de Cardiología UBA (1993-1996)
•Secretario de la Revista de Cardiología (1993-1994 / 2000-2002)
•Autor principal junto al Dr. Hernán Doval 'Evidencias en Cardiología de los Ensayos Clínicos a las Conductas Terapéuticas.
•Jefe del Departamento Cardiovascular del Instituto Alexander Fleming
El Dr. Carlos Daniel Tajer, preside el Comité Asesor Científico de evaluación de investigaciones del Hospital El Cruce
Hace menos de un año, un artículo publicado en British Medical Journal (Makary M, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139) sostuvo que el error médico es la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, después de la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Se basaba en una serie de reportes institucionales y de investigadores independientes publicadas desde 1999.
La publicación reactivó una vieja controversia: la de la definición de error médico ¿Alcanza con decir que es aquello que, en el ejercicio de la profesión, se hizo cuando no debía hacerse (o viceversa) y que se siguió de peor evolución del paciente o debiéramos buscar la certeza de que esa actuación o falta de ella causó el peor resultado?
Hubo quienes discutieron la base estadística de la afirmación, quienes remarcaron que se trataba de análisis secundario de datos sin que los autores hubieran confirmado en cada caso si se trataba verdaderamente de errores o complicaciones esperables, y poco a poco el fuego inicial se fue atenuando. Ello no impide que sigamos reflexionando sobre el tema. Y si bien hay muchas revisiones publicadas en revistas médicas sobre la taxonomía del error médico, algunas lecturas no específicamente médicas pueden ayudarnos a tener una visión más amplia del problema.
Las ilusiones que nos acechan
Practicamos la medicina con elevada confianza en nuestras propias fuerzas. No podríamos hacerlo si no fuera así. Es menester creer que hemos interrogado con cuidado y obtenido del paciente el relato más fidedigno y minucioso posible. Que los métodos diagnósticos empleados nos dan certeza suficiente para instaurar un tratamiento eficaz. Atravesamos cada día con la seguridad de haber hecho en cada caso lo correcto. Sin embargo, todos conocemos la sensación de ver interrumpida nuestra cena, o lo que es peor, nuestro dormir, por la irrupción de la duda, por el eco de palabras que en medio de la noche parecen decir otra cosa.
No consideramos desde ya en estas líneas el error que cometemos por falta de información, o información errónea. Es claro que el que más estudia y más pacientes ha visto, construyendo esa mezcla de teoría y práctica que es nuestro saber, tiene menos riesgo de fallar. La duda surge cuando, estudiosos, dedicados, conscientes, tropezamos con el error. ¿Son acaso nuestras capacidades menos firmes de lo que estimamos?
Quizás debemos empezar por reconocer que una serie de ilusiones nos acechan, pero no solo cuando ejercemos nuestra profesión, sino en toda la extensión y ancho de nuestra vida, porque son parte de la experiencia humana.
La atención
Creemos en nuestra capacidad de atención, y suponemos que nada importante se nos puede estar escapando. El test desarrollado por Chabris y Simons y tan difundido en Internet del gorila invisible (www.theinvisiblegorilla.com) pone en entredicho este supuesto. Puestos a contar cuántos pases de pelota se hacen entre sí los integrantes de un equipo de basquetbol, la mitad de nosotros no reparará en la aparición entre los jugadores de un extraño disfrazado de gorila. Este porcentaje de fracaso es independiente de sexo, edad, nivel socioeconómico, etc. Y es que la atención es un juego de suma cero: la atención específicamente dirigida en un sentido genera ceguera por falta de atención hacia el resto de las cosas. Todos recordamos ejemplos de hallazgos de cosas que “siempre estuvieron allí”. Los ejemplos más sonoros vienen del campo de las imágenes, no porque los dedicados a ese tipo de estudios tengan mayor proporción de falla, sino justamente porque los resultados de su práctica quedan congelados en el tiempo, y a ellos podemos volver una y otra vez.
Las expectativas
Vemos lo que esperamos ver, vemos lo que “queremos” ver. Suelo citar un ejemplo que me toca de cerca. Recibimos un paciente con cuadro de palpitaciones muy rápidas. El médico de la ambulancia vio en el monitor taquicardia ventricular. Al momento del examen se encuentra en ritmo sinusal. Tiene antecedente de arritmia ventricular compleja, y enfermedad coronaria conocida. Una nueva coronariografía no revela lesión actual que justifique origen isquémico de la arritmia; en el ecocardiograma diámetros y función del ventrículo izquierdo son normales. Decidimos avanzar con una resonancia magnética cardíaca, en busca de un sustrato de fibrosis o infiltración que explique todo; y el operador señala que es cierto, que el ventrículo izquierdo es normal y no hay hallazgo patológico de importancia, pero que el derecho está dilatado, disfuncionante y con trombo. Revisado el ecocardiograma, la disfunción derecha estaba allí, pero ninguno de los que vimos el estudio reparamos en ella. Simplemente porque estábamos todos convencidos del origen izquierdo de la arritmia y toda nuestra búsqueda se orientó en ese sentido.
La memoria
Nuestros recuerdos son entonces un producto del barro de hechos reales o no, modelados por nuestros sentidos, creencias, emociones, experiencias.Creemos en las bondades de nuestra memoria. De hecho, la nuestra es una carrera basada fuertemente en la misma. Desde las inserciones de cada músculo en cada accidente de cada hueso, pasando por las tinciones de cada microbio hasta llegar a las manifestaciones menos frecuentes de todas y cada una de las enfermedades y el espectro de tratamiento de cada antibiótico, por citar solo algunas de las listas que hemos debido memorizar en nuestra formación, hemos y nos hemos demostrado nuestra capacidad de recordar. Pero, ¿cómo opera el proceso? ¿Cómo recordamos? Recordamos aquello que nos impacta emocionalmente, mucho más aquello que vemos o hacemos o mencionamos a diario, guardamos memoria de lo que nos conmueve, tendemos a olvidar el resto. Y nuestra mente continuamente arma historias, llenando los huecos entre las islas de recuerdos que parecen más firmes.
Recordamos lo que nos emociona, y a su vez las emociones “arman” nuestros recuerdos. Pondríamos las manos en el fuego por lo que parece justamente grabado a fuego en nuestra memoria. Y, sin embargo, diversas pruebas y experimentos debieran hacernos dudar. Así, por ejemplo, puestos a memorizar una lista de palabras, somos en promedio capaces de recordar poco más de la mitad de las mismas; y si varias palabras se refieren a un tema, “recordaremos” otras vinculadas, aunque no formen parte de la lista. Es muy posible que si nos dicen frazada, pesadilla, cama, almohada, también recordemos la palabra dormir.
Nuestros recuerdos son entonces un producto del barro de hechos reales o no, modelados por nuestros sentidos, creencias, emociones, experiencias. Cuando interrogamos a un paciente sobre la data de un síntoma, el tiempo que arrastra una dolencia, su momento de aparición, ¿podemos afirmar con certeza que lo que escuchamos es real? Siempre me ha llamado la atención la convicción con que en ateneos o discusiones de sala se defiende una hipótesis fisiopatológica, el ardor y fiereza con que se defiende una opinión, en base a lo que el paciente dijo. Porque el relato del paciente es lo que recuerda, o cree recordar; es más arduo poder afirmar que es la realidad. Y es curioso que cuando nos referimos a los diferentes tipos de estudios de investigación, la crítica más fuerte que reciben los estudios retrospectivos caso control tiene que ver justamente con el riesgo de sesgos: el de recuerdo y el del entrevistador.
Recuerda diferente el enfermo que el sano, y recuerda diferente el enfermo según lo que le acontece; y además recuerda diferente porque el que lo interroga, cuando sostiene determinada hipótesis, profundiza en ciertas cuestiones y relega otras. Conocemos a un paciente, y a poco de escucharlo y verlo, algunas hipótesis cobran primacía. Nuestras preguntas van en ese sentido, y es imposible que en cierta manera no “eduquen” al paciente acerca de lo que debe recordar. Y es claro que el interrogatorio es base de la buena práctica, y que el margen de error se acota cuanto más intensivo es; pero, ¿no debiéramos ser más prudentes a la hora de defender un supuesto, habida cuenta de la naturaleza de los recuerdos?
La confianza y el error
Otro fenómeno que nos induce a errar es el de la confianza en nuestras propias capacidades. Es imprescindible para actuar, es el antídoto contra la parálisis en la que podríamos caer de no estar seguros de nuestras fuerzas. Pero diversos estudios observacionales y encuestas hechas en distintos ámbitos sugieren que tal vez nos excedemos: a la hora de valorar diversas habilidades y condiciones suele repetirse el hecho de que más (a veces mucho más) de la mitad de las personas estiman hallarse por arriba de la media (¡algunos deben estar equivocados!). Genera más confianza en los demás aquel que se muestra más seguro de lo que dice, aunque lo que dice sea erróneo. En discusiones científicas, en confección de consensos, la opinión de aquel en el que más se confía, el que tiene a priori más autoridad, suele volcar en su sentido la decisión o conclusión final. Y esto nos trae a un concepto que es inseparable de nuestro accionar: el del juicio clínico.
El juicio clínico no es una entidad congelada o inmutable. Lo que ayer estaba mal, hoy luce correctoCuántas veces no hemos escuchado y repetido que tal o cual conducta debe basarse en el mismo, como forma de resolver una duda. Y es cierto, el juicio clínico es vital para llevar adelante la práctica. Pero, a la hora de pensar un poco más en el mismo, podemos recordar que en cada época ha habido un juicio clínico prevalente, basado en el conocimiento disponible, en las ideas dominantes, en la autoridad. Y sin necesidad de remontarnos a los mil años en que la doctrina Galénica se enseñoreó en el mundo de la medicina (con sus ideas acerca de la formación de la sangre en el hígado y sus conceptos anatómicos basados en la disección de monos), baste rememorar que de acuerdo al juicio clínico dominante hace solo veinte a treinta años, no debían administrarse betabloqueantes a los pacientes con insuficiencia cardíaca y era correcto en cambio tratar rutinariamente con lidocaína a los pacientes internados por un infarto agudo de miocardio.
El juicio clínico, entonces, no es una entidad congelada o inmutable. Lo que ayer estaba mal, hoy luce correcto. Pero, por otra parte, yendo de lo general a lo individual, podremos también coincidir en que cada uno de nosotros tiene su propio juicio. Por eso es que cuando se esgrime en una discusión haberse comportado según el juicio clínico, no puedo menos que preguntarme: ¿cuál? Si todos tuviéramos el mismo, no habría diferencias en nuestro proceder. Pero como no es así, podremos concluir que el juicio clínico importa… cuando es acertado.
Saber es poder pasar por tres por qué sucesivos partiendo de una afirmaciónNos sostiene cada día nuestro conocimiento de la disciplina que encaramos. Y sin pretender alcanzar alturas filosóficas que nos mareen, o bucear en la teoría del conocimiento, sí resulta que creemos saber más cuanto más familiares somos con lo que decimos. La repetición a diario de conceptos y frases genera en cada uno la idea de saber. Al respecto, parece bueno citar a un viejo profesor de psicología cognitiva que decía que saber es poder pasar por tres por qué sucesivos partiendo de una afirmación. A la respuesta que damos a un primer por qué, poder responder a continuación por qué, y un tercer por qué que pueda explicar esta última respuesta.
El experto en un tema es el que sin duda puede hacerlo, pero nunca debemos olvidar que por ser experto su visión es tunelar. Porque, volviendo atrás, su atención se concentra en un foco, y la intensidad y profundidad que adquiere su mirada por fuerza limita la extensión de temas en los que puede centrarse. Solemos creer erróneamente que el brillo que tiene un experto cuando se refiere a su área de interés, la rapidez de su pensamiento y lo lógico de su exposición, aseguran igual prestación cuando toca temas conexos.
Seguramente no es así. Puede que a algunos la capacidad intelectual les permita moverse con comodidad en aguas poco navegadas, pero de cualquier manera siempre las atravesará mejor el que las conoce más. En la mayoría de los casos los expertos pueden darnos la mejor explicación sobre lo que acaba de pasar. Y su papel es más que importante, porque el resto de nosotros nos movemos en un estrato mucho más superficial. Alcanza para actuar y resolver los problemas que se van presentando, en el marco del paradigma imperante. Pero nuevo conocimiento aparece, estudios de observación o intervención vienen a desafiar los criterios imperantes, y allí están los expertos nuevamente explicando lo que sucede, desdiciéndose y recalculando. Y es perfecto que así sea, porque así progresa la ciencia. Pero, entonces, lo que se defendía fervientemente ¿no era cierto? ¿Los expertos sostenían con firmeza una opinión que ya no vale? Conocer verdaderamente la realidad es poder predecirla con poco o ningún error. Como vemos, tarea de gigantes.
Dos formas polares han sido descriptas por Kahneman en el proceso de pensamiento: una rápida, la otra lenta.
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Los médicos más jóvenes, con menos experiencia, demoran más en tomar una decisión; los más experimentados más frecuentemente reconocen patrones construidos con lecturas previas y pacientes ya vistos. Ante la emergencia el proceso rápido es fundamental, pero numerosos sesgos cognitivos (algunos los llaman disposición cognitiva a responder) afectan nuestro diario proceder: nos hacen anclarnos en lo primero que nos llama la atención, adjudicar al cuadro de un paciente el diagnóstico que hicimos en el último que nos resultó similar, ignorar la verdadera prevalencia de una enfermedad inflándola o reduciéndola, y no tener en cuenta el contexto en el que nos movemos y la persona que tenemos delante a la hora de diagnosticar y decidir.
Olvidamos, obviamos, aquellos datos que no encajan en nuestra forma de entender los hechos, aquellos para los que no encontramos razónNuestro cerebro tiende a funcionar espontáneamente en forma “rápida y sucia”, encontrando relaciones lineales entre dos o tres datos. Rápidamente armamos historias, construimos relatos que permiten que todo encaje en una sucesión que nos resulta cómoda. El hallazgo de linealidad es la aspiración inconsciente que nos guía. Una relación entre dos o más datos inscripta en una parábola o, peor aún, un movimiento sinusoidal, es algo que no se nos presenta intuitivamente.
Y más allá de resultar sin dudas operativo, ¿podemos realmente creer que la realidad se mueve en línea recta? ¿Es una enfermedad el resultado de un comportamiento unívoco? Si hasta en el caso de las enfermedades infecciosas, donde el agente etiológico está claro, resulta que no todos los huéspedes enferman, y no lo hacen con igual gravedad! ¿Cómo podríamos entonces adjudicar un evento a un solo dato de laboratorio, en vez de entender que la realidad es multicausal?
Sin embargo, puestos a explicar nos es fácil caer en la falacia narrativa a la que se refiere Thaleb, uniendo aquellos puntos que nos impresionan o convencen (desde el interrogatorio hasta los datos concordantes de nuestro examen clínico y los métodos complementarios) para armar un relato que nos permite actuar. Olvidamos, obviamos, aquellos datos que no encajan en nuestra forma de entender los hechos, aquellos para los que no encontramos razón. Si somos exitosos en nuestro proceder, encontramos en ello una nueva confirmación de nuestras habilidades. Cuando ello no sucede, también tenemos una explicación.
Llegados al fin de estas breves reflexiones y comentarios, que solo pretenden instalar el tema, no desentrañarlo ni mucho menos agotarlo, solo quisiéramos remarcar que el error que llamamos médico es muchas veces la expresión en el ejercicio de la medicina de dificultades, creencias y limitaciones que nos son comunes a todos, por el solo hecho de ser humanos. Que una buena forma de combatirlo, ya que no de erradicarlo, es tomar conciencia plena de las múltiples celadas que nos tiende nuestra naturaleza. Que el cerebro se comporta de manera que nos eleva hasta alturas insospechadas pero en virtud de su mismo funcionar también puede precipitarnos en la equivocación. Que, seguramente, nos equivocamos menos cuando cuestionamos más lo que hacemos, cuando nos completa la visión del otro. Y, porque todas las palabras que siguen derivan de humus (tierra en latín, la tierra de la que venimos y a la que volvemos), cuando reconocemos que errar es humano, y que se lucha contra el error no sintiéndonos humillados al admitirlo, sino aprendiendo a ser más humildes.
Dr. Jorge Thierer
Jorge ThiererEditor de la página web de la Sociedad Argentina de Cardiología
Autor del libro INSUFICIENCIA CARDÍACA. Evidencia, experiencia y opinión
Jefe Unidad Insuficiencia Cardíaca y Médico Unidad Coronaria CEMIC
Ex director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Argentina de Cardiología. Director Asociado de la Revista Argentina de Cardiología
¿Cómo evitar los errores médicos? ¿Podemos escapar de nuestras falencias cognitivas? ¿Nos salvará la inteligencia artificial?
Por Dr. Carlos Tajer
He leído con placer la profunda reflexión de Jorge Thierer sobre el error médico. En este ensayo el autor aborda múltiples aspectos de las limitaciones de la práctica médica generadas por nuestra condición humana que nos lleva al error. Su texto se basa en aportes de la neurociencia cognitiva y se enriquece con su experiencia personal.
Queda claro, por si hubiera dudas, que errar es humano, que siempre cometeremos errores. Podemos evitar algunos si prestamos más atención y empeorar un poco si estamos más distraídos, pero nuestra condición cognitiva es esencial e inmodificable.
Cada uno recuerda errores cometidos en la práctica cotidiana de mayor o menor gravedad. Aún cuando a través de un análisis minucioso podamos comprender las condiciones que los generaron, es difícil que podamos prevenir los errores futuros si esto no se enmarca en una estrategia amplia.
El problema que enfrentamos no es sencillo. Solidariamente aceptamos que los médicos tienen derecho a equivocarse y eso los libera de sus responsabilidades morales y penales en caso de daño. Pero las consecuencias de estos errores pueden ser no sólo sufrimientos, sino secuelas o incluso la pérdida de la vida, como sugiere el artículo norteamericano que atribuye al error médico ser la tercera causa de muerte luego de enfermedades cardiovasculares y tumores.
El error médico es aceptable humanamente como respeto a la condición falible de los profesionales, pero totalmente inaceptable en sus consecuencias► Ensayemos algunas respuestas
- No es posible cambiar nuestras particularidades cognitivas que nos llevan a no ver lo que no contemplamos como hipótesis, a actuar de acuerdo a la mayor o menor simpatía con los pacientes que atendemos, a tomar algunas decisiones irracionales, a justificar racionalmente lo que suponemos intuitivamente, y a la inmensa influencia de nuestras preferencias personales en las decisiones (si las decisiones fueran racionales en medicina no existirían las estrategias de marketing médico que no se diferencian en esencia de otras publicidades).
- Podemos sí mejorar nuestros resultados si las condiciones en que desarrollamos nuestra tarea son confortables, con tiempos lógicos, horarios adecuados de descanso, y apoyo institucional. Lo inverso lleva sin duda a mayor error. La prevención del error médico desde una mirada institucional tiene múltiples planos de acción y control.
- Podemos desconfiar de nuestra capacidad y pedir ayuda. Este el punto en el que quiero detenerme.
| ► Un primer ejercicio de pensamiento ¿Podrán los dispositivos humanos médicos (es decir, nosotros) ser reemplazados por dispositivos no humanos potencialmente menos falibles? Ejemplifico una consulta a un médico dermatólogo robótico: Ingresamos al consultorio y por supuesto hay música ambiental y una voz que nos recibe por nuestro nombre, nos invita a tomar asiento y nos pregunta cuál es el motivo de la consulta. Supongamos que el motivo son unas lesiones nuevas en la pierna. El robot, que puede no tener ninguna apariencia física, cuenta con nuestra historia clínica electrónica, medicación, antecedentes, así como con toda la información que queramos brindarle dando acceso a facebook o la red social que fuera con nuestros likes. En ese momento, nuestro neo-colega nos invitará a mostrar la lesión a una cámara y la imagen obtenida será contrastada con el infinito archivo iconográfico para elaborar una hipótesis. Si esta es sencilla, simplemente prescribirá un tratamiento local. Si fuera una infección con tratamiento general, chequeará en la base de datos hipersensibilidades, interacciones. Si la recomendación fuera la necesidad de una biopsia, tendrá varios algoritmos de comunicación de acuerdo al carácter del paciente y sus expresiones faciales, que con el Facial Action Recognition Tool elaborado por Paul Ekman puede ir analizando las respuestas al discurso. Si nuestra cara refleja temor utilizará un discurso tranquilizador, si manifiesta enojo otro, y así ajustado a la circunstancia y carácter del paciente. Sabrá con exactitud cuál es el trámite necesario para efectuar la biopsia para cada sistema de cobertura. Sabrá si vivimos solos, nuestro nivel de autosuficiencia, y si estamos en condiciones de seguir indicaciones complejas. Difícilmente nuestro colega electrónico olvidará saludar, utilizará un lenguaje inadecuado o olvidará seguir todos los pasos lógicos de una consulta en tiempo y forma. Si las lesiones fueran muy dudosas, podrá consultar con toda la red de la información disponible y eventualmente con humanos expertos. Podríamos reemplazar al dermatólogo por un robot control de marcapasos, evaluador de aptitud para actividad física en jóvenes sanos, control de anticoagulación oral y otras condiciones múltiples que pueden ser expresadas como algoritmos y que nuestros colegas electrónicos harán mejor que nosotros. |
Antes de que cunda el pánico, no parece que gran parte de nuestra profesión pueda ser reemplazada en los próximos años. Aún así resulta inaceptable que sigamos trabajando sin ayuda externa, lo que multiplica nuestra posibilidad de errar.
► A qué llamo ayuda externa
- Historia clínica electrónica: el sistema de papel, ficha, memoria personal, es muy falible. Consultar qué patologías tuvo el paciente 10 años atrás, sus intolerancias farmacológicas, incluso los medicamentos y dosis que está tomando , es con frecuencia imposible y facilita el error. Mucho más confiar en la memoria que tenemos del paciente, que como aclara el Dr. Thierer, es sólo una construcción retrospectiva.
- Consulta a bases informativas: años atrás se documentó que la introducción del programa e-pocrates en las palms, hoy smart-phones, reduce los errores médicos en una tasa de un error farmacológico por médico por semana. El programa permite consultar con mucha facilidad por los fármacos, dosis e interacciones, un recurso muy útil en pacientes con comorbilidades.
- Sistemas de inteligencia artificial: en pacientes complejos, puede orientar a diagnósticos infrecuentes. Pero aún en pacientes sencillos, en contextos desfavorables de asistencia como las superpobladas guardias institucionales.
- Esta semana atendimos un paciente que fue internado por una crisis de dolor precordial prolongado con cambios electrocardiográficos. Había consultado cuatro veces antes en diferentes guardias de hospitales de baja complejidad, donde lo tranquilizaron a pesar de que el dolor que refería era de libro. Un simple programa de cruces para diferenciar dolor cardíaco de otros dolores le hubiera marcado más del 90% de precisión en el diagnóstico de angina, y eventualmente evitado el infarto o salvado la vida.
- Otro caso: un joven de 17 años que consultó 11 veces a guardias diversas por síndrome febril recibiendo numerosas recetas de antibióticos sin que nadie le hiciera un hemograma, terminó internado por una embolia cerebral de su endocarditis. Un programa elemental de asistencia al médico de guardia le hubiera dicho cuales son los estudios recomendados frente a un síndrome febril prolongado. Mejor aún, si el paciente hubiera llenado sus datos en un programa en forma directa, sin humanos en el medio, el análisis de sangre hubiera surgido a la segunda o tercera consulta.
Trato de imaginarme una práctica con menos errores, y creo que el camino pasa por la confluencia de múltiples esfuerzos.
- El personal: en reflexionar frente a cada error y crear las condiciones personales de trabajo que mejor puedan prevenirlo.
- Institucionales: además de las condiciones del trabajo médico (evitar las guardias de 24 horas, mejores salarios para enfermería para evitar horarios prolongados, tiempos mayores de consulta ambulatoria, y la lista podría ser larguísima) hay muchas otras intervenciones que hacen a la seguridad del paciente.
- Estructura de ayuda externa: integrar creativamente los inmensos recursos disponibles hoy de apoyo electrónico e inteligencia artificial a un sistema de asesoramiento y control. Esto requerirá nuevas herramientas de asistencia inteligente inmediata a la tarea médica, como las que cuenta un piloto al manejar un avión.
Si asumimos que somos seres esencialmente emocionales y bastante irracionales en nuestras decisiones, la disposición de un exocerebro puede ser una gran colaboración. Hoy ya el smart-phone es un órgano protésico más de nuestro cuerpo, una prolongación de la palma de la mano, que concentra por minutos y aun horas nuestra mirada, nuestra audición y una buena parte de nuestra atención cognitiva.
Nos quedan dos caminos: ser autoindulgentes y conformarnos con seguir errando, con las consecuencias que conocemos, o comprometernos a una estrategia asistida que apunte a minimizar los errores. Cuál es la mejor estrategia asistida será una desafío a vencer en las próximas décadas, abierta a la creatividad de la nueva generación de médicos nativos de la era digital.
Dr. Carlos Tajer
El Dr. Carlos Tajer es médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, de los libros 'Evidencias en Cardiología' , 'El corazón Enfermo' y 'La medicina del nuevo siglo, evidencias, narrativa, redes sociales y desencuentro médico-paciente de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC , ex-director de la revista de la Sociedad Argentina de Cardiología. Ex-presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Autor de numerosos artículos de investigación y de libros de amplia difusión en la especialidad tanto en Argentina como en otros países de habla hispana. Tiene una larga trayectoria en docencia e investigación clínica. Ha dictado numerosas conferencias sobre la temática de las enfermedades del corazón y las emociones con fuerte repercusión, despertando polémicas y apasionamientos.•Director del Comité de Emergencias Cardiovasculares de la SAC (1987)
•Miembro de la Comisión Directiva de la SAC (1989-1990)
•Director del Comité de Investigación Científica de la SAC (1993-1994)
•Director Adjunto del Curso Universitario de Cardiología UBA (1993-1996)
•Secretario de la Revista de Cardiología (1993-1994 / 2000-2002)
•Autor principal junto al Dr. Hernán Doval 'Evidencias en Cardiología de los Ensayos Clínicos a las Conductas Terapéuticas.
•Jefe del Departamento Cardiovascular del Instituto Alexander Fleming
El Dr. Carlos Daniel Tajer, preside el Comité Asesor Científico de evaluación de investigaciones del Hospital El Cruce
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