Reintegro de gastos sin existir peligro de muerte

El Tribunal Supremo ha condenado al Sacyl a reintegrar los gastos de la asistencia privada de un paciente. El fallo señala que la espera a ser atendido en la sanidad pública hubiera empeorado el pronóstico del enfermo.

Soledad Valle | 04/07/2012 00:00

La jurisprudencia señala que el paciente tiene derecho a que la Administración le reintegre los gastos médicos de un tratamiento en la sanidad privada cuando exista un riesgo vital y se demuestre que no hubo abandono de la atención pública. Con estos argumentos, la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (Sacyl) recurrió la sentencia del Juzgado de lo Social número 1 de Burgos, que le condenó a abonar los 5.932 euros de una artrorresonancia y una intervención de cadera por artroscopia.

Pero la Sala Social del Tribunal Supremo ha confirmado el fallo del juzgado de instancia señalando que "si bien es cierto que no estaríamos ante un supuesto de urgencia vital entendido como riesgo para la vida, habían transcurrido más de seis meses sin que [el demandante] hubiera conseguido ser citado en un centro del servicio público de salud para que le prestara la asistencia requerida y tal demora habría empeorado el pronóstico funcional de la cadera del actor pudiendo llegar hasta el extremo de no poder ser intervenido mediante artroscopia, lo que conllevaría un grave perjuicio para la salud de aquél, lo que justifica que tal intervención se hiciera en un centro privado". Con esta afirmación el Supremo admite el concepto de riesgo vital en su definición más amplia, que supera la de peligro para la vida, en la que el Sacyl fundamentó su recurso. Además, tampoco acepta que, como señala la Administración, el demandante abandonara el sistema público sanitario, sino todo lo contrario, pues los hechos indican que fue el sistema público el que se negó a atenderle.

Cantabria rechazó atender al enfermo porque la lista de espera estaba repleta, y Madrid, por falta de compromiso de pago del Sacyl

Dos veces no
El paciente venía siendo tratado de un problema de cadera desde enero de 2010 en un hospital público de Burgos. El traumatólogo le prescribió una artrorresonancia de cadera, derivándolo para ello a un hospital de Cantabria porque en el centro burgalés no había medios para realizar esa prueba. El enfermó acudio a Santander, donde le negaron la asistencia indicándole que "estaba repleta la lista de espera", de modo que fue a una clínica de Vitoria.

Con los resultados de la resonancia del centro privado, el traumatólogo le indicó la necesidad de que se sometiera a una intervención de la cadera por artroscopia, y le derivó a un centro de Madrid para la operación, pues en Burgos tampoco tenían los medios. El hospital madrileño se negó a realizar la intervención argumentando que no había "compromiso de pago" del Sacyl. Ante estas circunstancias, el paciente se operó en un centro privado.

Los hechos que se relatan ponen en evidencia la imposibilidad del paciente de utilizar los servicios públicos, de modo que "no se ha hecho una utilización desviada o abusiva de los medios privados", otra exigencia para conceder el reintegro y que está relacionada con el abandono de la sanidad pública. Este argumento unido a la pérdida de oportunida en la que se hubiera incurrido de retrasar la atención al paciente, es decir, esperar a ser tratado en la sanidad pública, han fundamentado el fallo del Supremo.