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El futuro del SNS: entre los recortes y la eficiencia

Junio de 2014 - Jorge Sánchez Franco

¿Hay margen para el ahorro en el Sistema Nacional de Salud (SNS)? Esta es una de las grandes preguntas que se hacen los profesionales sanitarios españoles a día de hoy. Después de que la implacable crisis económica haya hecho actuar a nuestros gobernantes y gestores a golpe de recortes -muchos de ellos sin fundamento alguno-, quizás ha llegado el momento de buscar y eliminar aquellas bolsas de ineficiencia que más directamente afectan a la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario

POR UNA GESTIÓN CLÍNICA ÚTIL Y DE CALIDAD

Con la gestión clínica "se está cayendo en el error de abordar las herramientas antes que los elementos de calado", ha denunciado la profesora Lola Ruiz Iglesias, directora de la Cátedra Pfizer en Gestión Clínica. El debate político en torno a este asunto "está centrándose casi exclusivamente en el modelo organizativo de los hospitales con el único objetivo de ahorrar, cuando el gobierno clínico debe poner el foco en asegurar la calidad técnica y asistencial del sistema sanitario, mejorándose así la seguridad de los pacientes", añade. No cabe duda de que esto "traerá consigo una mejor utilización de los recursos y, por consiguiente, una disminución de las bolsas de ineficiencia".

La creación de un modelo sanitario de calidad "requiere la definición de una serie de estándares claros y homogéneos para la práctica clínica por parte de un organismo similar al NICE británico, la introducción de elementos de auditoría externa en el SNS, el aseguramiento de la formación continuada de los profesionales, la introducción de sistemas de información eficientes y fiables, la revisión de los modelos contractuales y salariales para que las políticas de incentivos vayan alineadas con los estándares de buena práctica clínica y la existencia de organismos y métodos de acreditación y certificación", entre otras cosas. Además, "los clínicos deben liderar este proceso para que lo sientan suyo", añade la experta.

Para entender la esencia de lo que debe ser la gestión clínica "no hay más que analizar las políticas de calidad que se han ido implantado en los países de la OCDE en los últimos años", explica la profesora Ruiz Iglesias. "Todos estos sistemas sanitarios se han dotado de las mismas herramientas con el objetivo de garantizarles a sus pacientes el mínimo riesgo en la prestación de servicios", añade. "Para hacer esto, es necesario que clínicos y gestores trabajen conjuntamente. No se trata, por tanto, de discutir acerca de cuántas unidades clínicas puede haber en un centro sanitario o de establecer los requisitos para la creación de las mismas, sino de ir más allá en la conformación de un modelo duradero".

En este punto, la experta ha puesto como ejemplo el debate nacional sobre el gasto farmacéutico, donde se han iniciado todo tipo de medidas para reducirlo: "El problema no está en si se gasta mucho o poco, sino en la calidad de la prescripción", afirma. "En la gestión clínica ocurre lo mismo". También "se tiene evidencia de que la falta de calidad de los actos clínicos y los errores asistenciales están muy condicionados por los modelos organizativos y sus circuitos operativos, que en España están mal diseñados y demasiado jerarquizados". Las entidades sanitarias "necesitan tener capacidad de motivar y diferenciar a sus profesionales para que puedan participar más activamente en la toma de decisiones".

La definición del nuevo rol de la enfermería, la reforma del sistema de financiación autonómica, la implantación de la gestión clínica, el desarrollo de la telemedicina o la optimización de las pruebas diagnósticas son algunas de las oportunidades que se nos presentan para tratar de hacer más eficiente el modelo sanitario..

Una de las conclusiones más evidentes es que "ya no hay margen para el ahorro en el ámbito farmacéutico", según explica el director general de Farmaindustria, Humberto Arnés. "Aquí el ajuste ya se ha realizado vía precios y ha sido muy grande", añade. Considera que ahora toca atacar las bolsas de ineficiencia existentes en el ámbito sanitario. Por su parte, las compañías farmacéuticas "deben incrementar su ritmo innovador en España si no quieren descapitalizarse e ir marcha atrás", apunta. Por último, no entiende la mala imagen que se tiene de "un sector que ha investigado, desarrollado y producido el 95 por ciento de todos los fármacos que están hoy en el mercado, y en el que radica la esperanza de conseguir otros nuevos para poder combatir enfermedades sin cura".

El copago farmacéutico debe ser revisado

Para el profesor Jaume Puig-Junoy, catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra, "el esfuerzo por reducir el despilfarro no puede centrarse solo en los medicamentos, donde la contención vía precios lleva camino de agotarse". Sobre el copago farmacéutico, en vigor desde el 1 de julio de 2012, ha dicho que "debe ser revisado con urgencia por su potencial impacto negativo sobre determinados grupos sociales y por el agotamiento de sus efectos macro". Esto sugiere la "imprescindible implementación de medidas de gestión de la prescripción", señala. Por otro lado, "seguimos sin tener un procedimiento coste-efectivo de fijación de precios e inclusión en la cobertura aseguradora de nuevos medicamentos".

Dejando a un lado el ámbito farmacéutico, el experto opina que "el gasto sanitario no puede reducirse mucho más sin afectar notablemente la calidad de los servicios", aunque sí que habría margen para una redistribución interna de los recursos. Esto último "requiere más gestión clínica basada en la evidencia y menos de la que se enseña en los MBA", afirma. Se hace necesario "limitar procedimientos, productos y servicios que no aportan valor en términos de salud y calidad de vida, y salvaguardar los de mayor valor relativo". Así, por ejemplo, hoy sabemos que "los efectos adversos evitables en los hospitales encarecen el coste en un 7 por ciento aproximadamente", apunta. La descoordinación en la atención a pacientes crónicos o la sobreutilización de determinados grupos de fármacos –los antibióticos por ejemplo- son otros ámbitos de ineficiencia a revisar.

La sobreutilización de pruebas diagnósticas está menos estudiada, aunque "algunos trabajos muestran la excesiva demanda de algunos análisis de laboratorio y una extraordinaria variabilidad en las tasas poblacionales de realización de los mismos, lo que sugiere un importante volumen de peticiones inadecuadas", comenta el profesor Puig-Junoy. Un estudio reciente muestra que una cuarta parte de las exploraciones de imagen realizadas en Atención Primaria son innecesarias (Pérez y Guillén, 2007). Otros importantes sobreusos se producen en muchas de las visitas que se hacen a los centros de salud, determinadas actuaciones preventivas de discutible eficacia, algunas derivaciones a la atención especializada o la huida masiva de pacientes "no urgentes" hacia las urgencias hospitalarias.

Con respecto al rol de la enfermería en un escenario de eficiencia del SNS, el experto considera que debe desarrollarse muy especialmente en Atención Primaria. Para ello, "es necesario revisar por completo los contenidos administrativos de las consultas, sobre todo en lo referente a la atención de pacientes crónicos". Además, este colectivo "tiene que dejar de ejercer funciones que pueden mecanizarse o ser desempeñadas de la misma manera por otros profesionales para poder implicarse de forma decidida en la asistencia a las enfermedades agudas dentro de los centros de salud", explica. "Solo así se podrá garantizar la continuidad asistencial longitudinal que caracteriza al primer nivel asistencial, aportando calidad y eficiencia a cualquier proceso clínico".

El profesor Puig-Junoy también ha hecho alusión al frustrado proceso de externalización sanitaria de la gestión de seis hospitales públicos de la Comunidad de Madrid como "un episodio que ayuda bien poco a mejorar el buen uso de los escasos recursos de nuestra Sanidad", señala. "Acostumbrados a la falta de transparencia y responsabilidad por parte de nuestros responsables públicos, no es de extrañar que profesionales y ciudadanos solo vean riesgos en este tipo de propuestas". La misma Marea Blanca que ha frenado esta reforma "puede dedicarse ahora a repensar los cambios que son necesarios en la gestión sanitaria actual con fundamento y participación".

Insuficiencia financiera y falta de equidad en la asignación de fondos

Otra variable a tener muy en cuenta es el actual sistema de financiación autonómica, cuya reforma se ha convertido nuevamente en una prioridad para todos los Gobiernos regionales. "Con el objetivo de hacer más eficiente el gasto sanitario de estos, habría que abordar problemas de suficiencia (quien decida incorporar nuevas prestaciones tendría que poner los fondos necesarios para financiarlas) y de equidad vertical y horizontal (los fondos que tergiversan los criterios de asignación basados fundamentalmente en la población deberían integrarse en uno solo), además de incrementarse la corresponsabilidad fiscal", afirma el experto.

Por su parte, la doctora Ana Pastor, secretaria de FACME (Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas), aboga por "una redistribución del presupuesto que dote adecuadamente a la Atención Primaria para mejorar su capacidad resolutiva y, en definitiva, la eficiencia del sistema sanitario", explica. "Tratar un mismo problema de salud en el hospital o en el primer nivel asistencial tiene unos costes significativamente distintos". Paralelamente, la experta ha defendido especialmente tres aspectos que se plantean en la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS: el papel de la enfermería, los pacientes informados y responsables de su autocuidado y la estratificación del riesgo.

Gastar bien para tomar las decisiones clínicas más adecuadas

Pepe Martínez Olmos, portavoz de Sanidad del PSOE en el Congreso de los Diputados, ha denunciado cómo "los recortes han dañado nuestro sistema sanitario hasta tal punto que hoy en día no se está dando respuesta a las necesidades de la ciudadanía", apunta. "Basta con echarle un vistazo a la evolución de las listas de espera", añade. Además, "la Sanidad española ha acumulado un déficit cercano a los 16.000 millones de euros en los dos últimos años (2012 y 2013)". Por tanto, "está claro que la solución a este problema ya no está en el ahorro, sino en la eficiencia: hay que gastar bien para tener la seguridad de que las decisiones que se adoptan son las más adecuadas en términos clínicos".

En este contexto, la gestión clínica se posiciona como una herramienta muy válida para incrementar la eficiencia sanitaria, "siempre y cuando se tenga como objetivo prioritario la calidad asistencial", explica. El diputado socialista por Granada pone como ejemplo el modelo implantado en Andalucía, que "agrupa unidades de atención sanitaria con elementos comunes y procura aplicar la medicina basada en la evidencia a través de las guías de práctica clínica". Esto "puede generar un ahorro o mayor gasto en función del proceso de que se trate". Así, por ejemplo, "todas las intervenciones de este tipo llevadas a cabo en el ámbito de los pacientes polimedicados han producido un ahorro medio del 15 por ciento", apunta. Con respecto al planteamiento que hace Sanidad sobre este asunto, Martínez Olmos aclara que "no es competencia del Ministerio imponer una determinada forma de gestión, por lo que debe buscar el consenso de todas las comunidades autónomas".

Por otro lado, "se hace necesario incrementar de manera considerable los recursos para la Sanidad si no queremos que el sistema siga deteriorándose", afirma. En este sentido, el futuro sistema de financiación autonómica "tendría que garantizar su propia suficiencia y ser equilibrado en el reparto". Es decir, "no tienen que recibir más dinero aquellas regiones que peor hayan gestionado o más deuda acumulen, pero sí hay que asegurar un mínimo de inversión en salud en función del PIB (Producto Interior Bruto) para que haya una financiación similar en igualdad de condiciones", añade el diputado socialista. A su vez, "hay que tener en cuenta todas aquellas variables que generan una necesidad sanitaria, como el envejecimiento o la prevalencia de patologías concretas".

Por último, Martínez Olmos se ha referido al gasto farmacéutico, donde "todavía hay margen de ahorro en el ámbito de los medicamentos sin patente. Por un lado, el Gobierno "debería aplicar cuanto antes el sistema de precios de referencia, paralizado durante algo más de dos años". En segundo lugar, "la compra de fármacos a través de subastas nacionales nos permitiría conseguir mejores precios", añade. Ambas medidas podrían liberar cerca de 2.000 millones de euros anuales, según datos del PSOE. En el caso de los medicamentos con patente, "hay que plantearse un procedimiento de fijación de precios que considere a todos los consumidores de Europa, y no sólo a los de España", señala. "Se trata de conseguir los mejores precios para las innovaciones del futuro en el ámbito de la Unión Europea".

Según el actual consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Francisco Javier Rodríguez, "siempre hay margen para ahorrar en farmacia, aunque hay que hacerlo con mucho cuidado para evitar posibles problemas de desabastecimiento". No obstante, "ya se ha exprimido mucho tanto a las boticas -cuyos responsables aseguran haber visto reducidos sus ingresos hasta en un 40 por ciento- como a los laboratorios farmacéuticos –que no olvidemos crean puestos de trabajo estable y de calidad-", explica. "Probablemente, la parte más importante del ahorro ya se haya producido al adquirirse material sanitario y fármacos a través de las centrales de compra".

DOCUMENTACIÓN Y FUENTES

1. Entrevista a Pepe Martínez Olmos, portavoz de Sanidad del PSOE en el Congreso de los Diputados.

2. Entrevista al profesor Jaume Puig-Junoy, catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra.

3. Entrevista a la doctora Ana Pastor, secretaria de FACME.

4. Entrevista a la profesora Lola Ruiz Iglesias, directora de la Cátedra Pfizer en Gestión Clínica.

5. Intervención del consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Francisco Javier Rodríguez, en el último congreso de la Asociación Nacional de Informadores de la Salud (ANIS).

6. EL MÉDICO INTERACTIVO.