Las comisiones nacionales, cuesta abajo

El autor, miembro de la CN de Geriatría desde hace 37 años, analiza el origen del MIR y la importante función de las comisiones, cuyo papel ha decrecido por el aumento del control de la Administración.

J. Manuel Ribera Casado. Presidente de la Comisión Nacional de Geriatría. | 08/09/2014 00:00

Para entender los avances de nuestra medicina en el último medio siglo es clave el sistema MIR, que nos ha homologado con países históricamente más avanzados. España ha tenido figuras médicas aisladas de inmenso prestigio internacional. Cajal el más representativo. Pero un nivel colectivo alto y homogéneo en cualquier especialidad médica, reconocido y admirado fuera de nuestras fronteras, copiado en muchos casos, y demandado como vía formativa para médicos procedentes de otras latitudes, sólo se ha logrado al incorporarse al mundo profesional las primeras promociones MIR.

La historia de su implantación es conocida. El inicio, meritorio y difícil, se debe a un reducido grupo de médicos españoles formados en el sistema residencial de Estados Unidos, que lograron vender la idea y movilizar de forma entusiasta a otros profesionales jóvenes del interior. Diversos hospitales y a su cabeza el General de Asturias desde los años 70 asumieron y desarrollaron el proyecto. En 1978 se establece por fin una lista oficial de especialidades y se fija, con criterios estatales, cómo acceder a la titulación mediante un sistema común y homologado de residencia.

Dos circunstancias clave facilitaron la implantación del sistema. La primera, vivir en la frontera entre el fin de la dictadura y el inicio de la democracia. Son años de cambios, ilusiones y mentes abiertas para aceptar iniciativas razonables. En ese contexto, una novedad trascendental fue la creación del Ministerio de Sanidad, algo solicitado desde hacía muchos años pero a lo que solo se llegó tras la muerte de Franco. La creación de un ministerio exclusivo obligó a cuestionar viejas costumbres y abrió nuevas puertas.

"Se han endurecido las condiciones para que una CN ponga en marcha iniciativas que directa o indirectamente afectan a aspectos formativos"

La segunda coyuntura favorable fue la renovación del sistema hospitalario. En 1964 se abren La Paz y Puerta de Hierro, en Madrid, y el Valle de Hebrón, en Barcelona, y después la práctica totalidad de los hospitales públicos con que hemos funcionado hasta el siglo actual. La red hospitalaria anterior simplemente no existía. Apenas unos hospitales clínicos, provinciales, militares y de beneficencia, monográficos psiquiátricos, infantiles o antituberculosos, casi todos viejos y mal dotados, y unas clínicas privadas que, en su mayoría, ni se atrevían a llamarse hospitales. Un sistema organizativo desigual, pobre, voluntarista y estructurado, en el mejor de los casos, en cuatro áreas: medicina, cirugía, obstetricia y pediatría, sin dar lugar a unas especialidades que iban asumiendo personalidad propia. La nueva red supuso una revisión absoluta del sistema, refrendada poco después con la Ley General de Sanidad, y facilitó la implantación del MIR.

Hasta 1978, el título de especialista lo regulaba la Ley de Educación de 1955. Algunas especialidades contaban con escuelas profesionales en la universidad de turno, un mecanismo para acceder al título. Eran pocas y desiguales en programas y exigencias. Dirigidas habitualmente por un profesor universitario, sus cursos se impartían previo pago de matrícula, con calidad variable y contenidos esencialmente teóricos.La enseñanza práctica era excepcional y si existía se parecía más a lo que hoy hace un estudiante de Medicina que al trabajo de un MIR. Más allá de estas escuelas, la forma habitual para lograr un título era acreditar la permanencia durante un tiempo en un servicio hospitalario "de prestigio". Bastaba con la firma del profesor correspondiente. No había programas comunes homologados, ni remuneración, ni otras guardias de puerta o planta que aquellas que de forma voluntaria hiciera el interesado.

En 1978 el RD 2015/ 1978 de 15 de julio regula la obtención de títulos de especialidades médicas e inicia oficialmente el MIR. El salto fue cualitativo y abismal. El elemento clave fue, a mi juicio, la creación de las diferentes comisiones nacionales de las especialidades. El MIR pasa a ser la vía de formación prácticamente única. El artículo 3 enumera las especialidades oficialmente reconoc idas, 18 que añadir a las 33 previas. En 1985, se suprime la Electrorradiología y se funden Cirugía General y Digestiva dejando así las 49 actuales. Junto con las comisiones nacionales (CN) se crea el Consejo Nacional de Especialidades Médicas (CNE).

Los objetivos generales de las distintas comisiones han sido, lógicamente, bastante parecidos y se han mantenido en el tiempo. Buscaban definir la propia especialidad desde el punto de vista conceptual en el contexto de la medicina del país. Sus funciones han sido elaborar los programas formativos en sus vertientes teórica y práctica, modificarlos en el tiempo, establecer criterios para acreditar los centros donde debería formarse el MIR, sugerir el número de plazas y su distribución para cada convocatoria, informar sobre la homologación de títulos extranjeros, atender reclamaciones, formar parte de tribunales de adjudicación de plazas y asesorar a los ministerios de los que dependía (Sanidad y Educación) sobre cualquier aspecto relativo a la formación posgraduada. También participar en los plenos del Consejo, así como en cualquier otra comisión o grupo de trabajo por los que fuera requerido alguno de sus miembros.

La composición de las CN siempre ha sido plural y en los nombramientos han participado Sanidad y Educación, la correspondiente sociedad científica y el Consejo General de Colegios Médicos. Poco después se añadieron dos representantes de los MIR elegidos por y entre ellos. Las renovaciones no han tenido un lapso fijo, salvo en el caso de los residentes. Habitualmente han sido escalonadas y, en gran medida, negociadas entre las partes integrantes, de manera que en cada caso se asegurase la competencia del candidato y la continuidad de los trabajos.

Los cometidos asignados a las CN se cumplieron desde el primer día con celeridad, seriedad y eficiencia. Las quejas sobre su funcionamiento han sido excepcionales. De todo ello da testimonio el desarrollo positivo del sistema y, de manera expresa, las diferentes manifestaciones públicas de los sucesivos responsables ministeriales. A pesar del carácter consultivo de las CN su trabajo prácticamente nunca se cuestionó durante muchos de los años iniciales y creo que no es exagerado afirmar que en cada caso fueron el motor activo más importante para que la labor formativa de los MIR pudiese realizarse con éxito.

A lo largo del tiempo -no podía ser de otra manera-, se han producido tensiones en el seno de las CN, o bien entre alguna de ellas y los propios ministerios, pero la norma ha sido llegar casi siempre a consensos prudentes para solventar los problemas. Sin ser exhaustivo ni entrar en detalles, cabe citar algunos ejemplos. Desde el principio han tenido lugar polémicas de interpretación sobre si se cumplían o no las condiciones para acreditar determinadas unidades docentes o para consensuar el número y distribución de las plazas convocadas. También generaron discusión algunos elementos externos como, a finales de los años 90, lo que se dio en llamar el tema mestos, quizás una de las cuestiones más polémicas. De manera ocasional las tensiones han venido dadas por las relaciones con alguna que otra especialidad próxima o con su comisión por posibles interferencias en los programas recíprocos o ante la posibilidad de crear algún área de capacitación específica. La elaboración de los sucesivos programas formativos o la de las condiciones mínimas para acreditar unidades docentes, aunque ha consumido mucho tempo, no tengo la impresión de que haya generado tensiones excesivas en cualquiera de las comisiones de las distintas especialidades.

En estos momentos se están produciendo fenómenos importantes para cuyo análisis será necesario esperar un tiempo que nos otorgue cierta perspectiva. Se han producido modificaciones del sistema de carácter global que pueden variar en parte las reglas del juego. Entre ellas la creación de las Unidades Docentes Multidisciplinares que añaden las especialidades de Enfermería en paralelo a la especialidad médica de turno.

Pero el tema abierto hoy más importante es el reto que supone la puesta en marcha del decreto de troncalidad derivado de la aplicación de la Ley sobre Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Este decreto recién aprobado deja abiertas muchas incógnitas, desde la insatisfacción de algunas especialidades sobre cómo aparecen contempladas en él, hasta la previsible necesidad de aumentar el periodo formativo para la mayor parte de ellas, pasando por aspectos como la modificación de todos los programas actuales, las incógnitas derivadas de las eventuales áreas de capacitación que se puedan crear o las dudas sobre los sistemas de selección, de elección de especialidad o de aplicación de las normas.

No pretendo valorar el decreto salvo por lo que tiene que ver con el innegable papel que las distintas CN van a tener en su aplicación. Estamos ante una especie de refundación del sistema MIR y, sin ninguna duda, quienes más capacitadas están para hacerlo en todas y cada una de las especialidades son las CN. Sin embargo, la realidad permite ver que el papel asignado, en términos reales no teóricos, a las comisiones desde la Administración es cada vez más pobre. Si analizamos sus funciones históricas vemos una marginación progresiva. Es algo que se manifiesta en puntos puramente formales, pero que también afecta al fondo de su razón de ser.

Reunirse, un problema
Entre las cuestiones que podrían ser consideradas banales -a veces no lo son tanto- están las dificultades prácticas para el mero hecho de reunirse, algo esencial para que puedan funcionar. Programar una reunión suponía el simple trámite de una llamada al Ministerio. Ahora es un problema. No hay dinero para viajes y en el mejor de los casos se consigue una convocatoria virtual en torno a un teléfono con la dificultad que eso conlleva a la hora de discutir cualquier tema o de analizar un expediente al que malamente y sólo de forma parcial pueden tener acceso quienes viven a distancia la reunión. La crisis es también el pretexto para que las propuestas de nombramiento para tribunales de cualquier plaza deban circunscribirse al ámbito de la CA convocante.

Más grave es el caso omiso que se hace a las propuestas de número y distribución de las plazas cada año. La desproporción es aquí tan llamativa como mantenida en el tiempo. A especialidades que justifican no convocar plazas durante un año o hacerlo de forma simbólica, por la excedencia de especialistas, se las asignan 20 ó 30 MIR nuevos. El fenómeno contrario también se produce en términos muy llamativos. En la convocatoria próxima sólo en un caso coincide el número propuesto por la CN de turno y el asignado por el Ministerio. Este tema se repite desde hace muchos años y resulta poco menos que monográfico en las reuniones plenarias del Consejo. La explicación oficial es que son las autonomías las que pagan y, por tanto, deciden qué plazas se deben convocar. Un absurdo conceptual que hace primar lo político sobre lo técnico. Se anteponen los intereses de políticas localistas ajenas a las necesidades reales del país al conocimiento auténtico de la situación por parte de quienes son los realmente expertos en el tema.

La imagen que da la Administración es la de querer controlarlo todo. Se han endurecido las condiciones para que una CN ponga en marcha iniciativas en relación con cuestiones que directa o indirectamente afectan a aspectos formativos (encuestas de opinión, confección de documentos o de libros blancos, etc).

En la misma línea de control progresivo, la Administración se reserva un papel decisivo para nominar a las personas más adecuadas para formar parte de comisiones o grupos de trabajo. Así está previsto que ocurra, por ejemplo, para desarrollar determinados apartados fundamentales del citado decreto de troncalidad.

Otro error fundamental es la intención del Ministerio de sustituir de golpe a todos los nueve miembros-no MIR de las diferentes CN-. En el caso de los nombrados por Sanidad y Educación (mayoría absoluta) se pretende hacerlo con propuestas directas consensuadas en el Consejo Interterritorial, organismo técnico-no científico, y campo de toda suerte de batallas políticas, con el riesgo evidente de arbitrariedad y de eventuales trueques o componendas políticas que permite este tipo de selección. Además con ello se va a generar un problema funcional de enormes dimensiones. Se trata de 49 comisiones con nueve componentes cada una. Más de 400 nombramientos, en teoría nuevos, de unas personas que, sean o no expertas reconocidas en su especialidad, acceden a unas comisiones nacionales donde la voz de la experiencia anterior es nula. Se cambia a todos de golpe y su primer punto de trabajo será afrontar el reto más importante del sistema MIR desde su fundación.

Mal está que se nos recuerde, por activa y por pasiva, que las CN no pasan de ser meros organismos consultivos, a pesar de que históricamente ha sido a partir de sus propuestas como se ha levantado todo el sistema de formación de especialistas en vigor. Resulta grave e injustificada la lectura de desconfianza, obvia para cualquier observador. Sustituir el cien por cien de los miembros actuales con unos nombramientos mayoritarios emanados de una mesa política es una medida radical que, tal vez en la idea de quien la ha diseñado, pueda suponer un aparente mayor control de las comisiones nacionales, pero que pone en riesgo severo la continuidad de un sistema que durante decenios ha sido considerado buque insignia de nuestra sanidad. Sin unas comisiones fuertes y operativas el sistema MIR corre un serio riesgo de, como en el tango, ir cuesta abajo en la rodada y caer en la inoperancia más absoluta. Lo peor es que no hay ninguna necesidad de complicarse la vida ni tampoco de hacer las cosas mal.