Gestión clínica: el buen hacer supera a la legislación

La gestión clínica (GC) como nuevo paradigma de la gestión sanitaria plantea un amplio abanico de retos y fórmulas que cada autonomía aborda de forma distinta a la hora de integrar y dar continuidad a la asistencia. Los modelos, más o menos exitosos, buscan el mismo objetivo: mejorar la calidad asistencial y contribuir a la sostenibilidad con la imprescindible participación de la atención primaria.

Pilar Laguna. Murcia | 10/03/2017 16:42

Itziar López, Carlos Alberto Arenas y Amalia Franco. (Pilar Laguna)

Durante un taller sobre GC celebrado en el Hospital Universitario Reina Sofía (Murcia) se han puesto sobre la mesa las opciones de Andalucía -el modelo más desarrollado-, País Vasco y Asturias, con diferentes velocidades de implantación.

"Hemos visto que, en la práctica, para hacer GC no es necesario un decreto, sino una manera de hacer basada en la evidencia científica, teniendo en cuenta los recursos y capacitando a los profesionales para que los gestionen adecuadamente", concluía Carlos Arenas, gerente del Área IX de Salud de la Región de Murcia, tras comparar esos modelos.

Las OSI del País Vasco adoptan la definición de integración de niveles de un modelo canadiense, en el que se subraya la necesaria interdependencia de las partes

Osakidetza puso en marcha las organizaciones sanitarias integradas (OSI), que aglutinan la atención primaria y la hospitalaria sin cobertura normativa. Itziar Pérez, gerente de la OSI Bidasoa, ha explicado que estas organizaciones adoptan la definición de integración de niveles de un modelo canadiense, en el que se subraya la necesaria interdependencia de las partes.

Antes de arrancar funcionalmente las OSI, se organizaron talleres para el cambio cultural, se establecieron rutas asistenciales, vías clínicas; se creó una Unidad de Continuidad Asistencial con nuevos roles para enfermería -pacientes gerontológicos y paliativos-, un plan de atención integral al paciente urgente, continuidad de cuidados al alta y un plan comunitario en escuelas.

La Unidad de Continuidad Asistencial (UCA), que atiende a pacientes complejos, ha reducido los ingresos hospitalarios un 41,9 por ciento en 4 años. "Fue difícil ponerla en marcha por la desconfianza entre profesionales de AP y hospitales, la resistencia al cambio de los médicos y la reticencia de los pacientes a abandonar al especialista, o en el marcaje de pacientes, la historia clínica compartida y las gestiones administrativas", detalla López, matizando que son precisamente algunos de estos elementos los que a su vez están favoreciendo el éxito: el factor humano, las sesiones conjuntas de profesionales, la accesibilidad entre ellos y el trabajador social, la HCE compartida, la dedicación exclusiva a la unidad por parte de los internistas, así como medios materiales y ubicación de las consultas.

Con las OSI, Osakidetza se orienta hacia la integración asistencial, se mantiene la distribución del gasto entre AP y hospitalaria, y se homogeneizan las políticas de personal. En las evaluaciones han detectado varias áreas de mejora: buscar indicadores que "midan a todos"; luchar contra el inmovilismo de los profesionales; fomentar la coordinación sociosanitaria; definir los roles de los profesionales de AP, y que haya una atención sanitaria integrada las 24 horas del día.

Las UGC tienen los mismos resultados que los equipos tradicionales, mayor satisfacción de los profesionales, menor coste por paciente y una organización más horizontalizada

Experiencia micro
Muy diferente es la situación del Servicio Asturiano de Salud (Sespa), donde el modelo voluntario de GC está sufriendo grandes vaivenes que ha relatado Amalia Franco, preventivista ex gerente y ex directora médica de área. Como testigo de primera fila de una iniciativa que fue muy pionera, Franco expresa dudas sobre la coexistencia de iniciativas micro de GC con el modelo tradicional desde que comenzó a implantarse en 2008.

A partir de 2012 se modificó el decreto buscando una organización integrada con coordinación de niveles asistenciales pero, al ser un proceso voluntario que votan los profesionales, carece de homogeneidad. Aún así, hay un incremento sustancial de unidades en cinco años, llegando a ser 62 en 2014 las que se suman a un "modelo de calidad y de autonomía progresivos, la integración orgánica de categorías y el cobro de incentivos acordes con el cumplimiento del contrato programa". Pero la iniciativa quedó paralizada entre 2015 y 2016 sin llegar a la evaluación.

Un punto novedoso ha sido el sistema de objetivos de calidad individuales que permite a los profesionales cobrar incentivos, aunque los objetivos asistenciales son los mismos que en los equipos tradicionales de AP. "Para mí eso no es realmente gestión clínica", arguye Franco, a quien no convence que los incentivos se liguen al ahorro económico.

A pesar de las dificultades, esta gestora señala ventajas: "Cuanto menos, las UGC tienen los mismos resultados que los equipos tradicionales, mayor satisfacción de los profesionales, menor coste por paciente y una organización más horizontalizada. Pero también evidencia las limitaciones de su disposición en islas y de la cohabitación con la AP tradicional, que propicia la visión fragmentada del conjunto y la selección adversa de pacientes, además de entorpecer el cambio de cultura en gestores y clínicos".