“La AP está muy debilitada, no es la columna vertebral del sistema y debería serlo"

Juan José Sánchez Castro, jefe del Servicio de Atención Primaria de la Estructura Organizativa de Gestión Integrada de Santiago de Compostela, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO

A.M. | 15 - Marzo - 2017 15:00 h.

El centro de salud de A Estrada, que pertenece a la Estructura Organizativa de Gestión Integrada de Santiago de Compostela, se ha convertido en toda una referencia nacional al acumular en los últimos años galardones que reconocen un novedoso modelo de gestión que demuestra el amplio margen de mejora que hay todavía en este terreno en Atención Primaria. El jefe del Servicio de Atención Primaria de este complejo, Juan José Sánchez Castro, explica las claves de un éxito que se resume en dar más poder de autogestión a los profesionales y en poner el foco no ya en los pacientes, sino en las personas.

¿Cuál es el secreto de los buenos registros del centro de salud de A Estrada?

La verdad es que llevamos una trayectoria de mejora continua desde 2009. Hasta entonces habíamos tenido unos años buenos, el centro era puntero en el área, pero luego atravesamos unos años con un pequeño bache hasta que en 2009 firmamos un acuerdo de gestión de servicios anuales pero autogestionado. Este fue el verdadero punto de partida, porque nos permitió elaborar nuestro propio plan de gestión, incidir en nuestros puntos más débiles y nos dio una base para ser capaces de trabajar en equipo. Me quedó demostrado que, al menos en Atención Primaria, puede decirse que hay una relación entre la gestión por parte de los profesionales y unos resultados eficientes.

¿La clave está en dar más margen de maniobra a los profesionales, que asuman más responsabilidad?

Sí, el punto de partida fue el poder trabajar en equipo y que hubiese algo de liderazgo profesional y capacidad para gestionar recursos por parte de los propios profesionales. Al haber hecho un plan de gestión y evaluarlo todos los años con el modelo EFQM nos permitió disponer de una hoja de ruta en el camino hacia tener resultados mejores. También somos un servicio que a lo largo de estos años ha tenido liderazgo profesional, que puede ser compartido y aprendido por los profesionales, funcionamos mucho como equipo: remamos en la misma dirección, unos más a gusto y otros menos, pero todos en la misma dirección. Y a esto se une que en los últimos años nos hemos enfocado en el paciente, hacemos encuestas de satisfacción y vemos cómo hemos ido mejorando, en 2010 nuestras cifras eran del 56 por ciento y ahora son del 98-99 por ciento, y nos mantenemos en ellas.

¿Esta satisfacción es el principal parámetro a la hora de evaluar un servicio?

En nuestro caso hemos ido más lejos porque estamos midiendo no sólo la satisfacción sino la experiencia del paciente, sobre todo del crónico, para ver su implicación en sus propios procesos clínicos. Y lo cierto es que tenemos margen de mejora, pero que los resultados son bastante buenos. Si preguntamos si la enfermera o el médico les han explicado las cosas de forma inteligible los pacientes responden de forma positiva, pero también reconocen que luego hacemos un seguimiento adecuado cuando salen del hospital. Así que podemos decir que en los premios a la calidad que hemos recibido, uno de los elementos fundamentales es la transversalidad de la seguridad del paciente. Además se ha ido avanzando con una gerencia de Primaria y Hospitalaria integrada, lo que aporta ventajas, y hemos intentado aplicar una cultura de aprender de los errores, somos los que más eventos comunicamos en el SIDAP (Sistema Integrado Domiciliar de Atención al Paciente), eventos que se producen no sólo en nuestro centro sino también en el entorno de nuestros pacientes: duplicidad de tratamientos, problemas de conciliación de medicación, problemas atención domiciliaria… Todo esto nos ha permitido crear una cultura que nos hace estar más atentos a la seguridad de los pacientes.

¿Esto obliga a un cambio de mentalidad de los profesionales?

Desde luego, la formación es un aspecto clave, y esto también nos lleva a una voluntad de investigar, ahora tenemos unos 12 proyectos activos, con varios estudios muy orientados a la comunidad. Somos un centro que innova, pioneros en varias experiencias como telemedicina, y formamos no sólo médicos de familia, sino también a alumnos. Pero por encima de todo, la orientación hacia la persona es la clave principal. Entendemos como clave cambiar el modelo asistencial pero eso no depende de nosotros, lo que intentamos es abrirnos a la comunidad, los centros de salud tienen que evolucionar a centros de interacción con los ciudadanos. Tenemos que volver atrás, es un enfoque no sólo en el enfermo sino en la persona, y si tenemos en cuenta que en Galicia el 30 por ciento de la población tiene más de 65 años, el brazo social es imprescindible.

¿Es necesario un sistema que una lo social a lo sanitario?

Hacia ahí tenemos que ir, pero no se han dado muchos pasos, por ahora sólo se han eliminado algunas pequeñas barreras. La gente tiene problemas, sanitarios o sociales, pero son problemas. Hoy una persona con un tumor recibe una atención absolutamente completa, pero un paciente con una demencia se encuentra con un sistema social con cantidad de copagos, no hay mucha equidad en este momento. Hay muchas barreras entre el entorno sanitario y el social, hay muchos recursos en la comunidad que no utilizamos, los centros de salud por ejemplo se limitan a hacer un trabajo sanitario y es una pérdida de energía y eficacia no abrirse a la comunidad y a otros centros, privados y públicos.

Desde esta óptica, ¿cuáles son los principales retos que afronta el sistema sanitario?

Nosotros estamos logrando resultados contundentes en lo que es la experiencia del paciente, su satisfacción y los indicadores de atención, y eso pese a los problemas de un sistema sanitario como el español, que está muy tensionado por muchos retos: insuficiencia de políticas preventivas, infrafinanciación, excesivas pruebas diagnósticas, excesivo gasto en farmacia, envejecimiento de la población… En Galicia, por ejemplo, tenemos presupuestos de hace diez años, lo que se me antoja un poquito absurdo, pero hay muchas pruebas de ineficiencia y no se ha mejorado. Quienes se tienen que poner de acuerdo para que esto cambie no se han puesto de acuerdo, y para que lo hagan tendría que haber un proceso crítico. Lucidez hay, pero falta concretar el marco en el que queremos trabajar. El problema es multifactorial, afecta tanto a la Atención Primaria como a la hospitalaria, al sistema en general: tiene que haber cambios en el modelo asistencial, el modelo gestor y la financiación.

La financiación parece ahora mismo lo más difícil de cambiar, ¿no?

¿Cuál debería ser el objetivo principal de un sistema público, la eficiencia? Eso es la relación entre el presupuesto y las ganancias en salud, pero tiene que haber eficiencia equitativa con un presupuesto equitativo. Equidad mucha no hay, las diferencias entre autonomías han aumentado mucho durante la crisis, pero tampoco la hay entre niveles asistenciales, antes había una diferencia en inversión de 4 a 1 a favor de la hospitalaria frente a la Atención Primaria y ahora es de 5 a 1. Y los recortes se han producido sobre todo en el eslabón más débil, que es la Atención Primaria. Eso, en un entorno de multicronicidad y con hospitales atestados, es un poco anacrónico: los sistemas con una Atención Primaria más fuerte son mejores.

¿Considera que la Atención Primaria no recibe el reconocimiento que merece?

La Atención Primaria está muy debilitada, no es la columna vertebral del sistema y debería serlo, necesita más presupuesto y reformas, habría que trabajar de otra manera. En un entorno de multicronicidad con más atención en el domicilio y menos en el hospital, lo lógico es potenciar al que lleva a cabo la atención extrahospitalaria, que es la Atención Primaria. Este nivel asistencial no puede seguir funcionando como hasta ahora, tiene que adaptarse a la comunidad, no puede hacer las mismas cosas a un paciente normal que a otro multipatológico y debe trabajar mucho más la prevención para cambiar los hábitos. La Atención Primaria debe evolucionar en el sentido de que la enfermería debe asumir labores hasta ahora reservadas a facultativos y que haya equipos de práctica integrada, que se trabaje con los hospitales y que se rompan las barreras entre profesionales. Debemos tener equipos con farmacéuticos y trabajadores sociales, en los que se haga un abordaje integral de la personal, con una valoración biopsicosocial y una medicina preventiva.

Del actual panorama, ¿lo que más impacto puede tener es el aumento de la cronicidad?

En lo que es el modelo asistencial, el fenómeno de la cronicidad es absolutamente clave, su abordaje supone un reto adaptativo que debe cambiar el foco para ponerlo más en la persona y su entorno que en la enfermedad. Es necesario contemplar los condicionantes estructurales, porque la salud no depende sólo del ámbito sanitario: hay que cambiar hábitos de vida, lo que nos obliga a rediseñar nuevos modelos de atención que incorporen nuevas herramientas para una atención más equilibrada y adaptada, sobre todo a colectivos más vulnerables. Hace falta una disrupción, que el paciente asuma responsabilidades, que la enfermería tenga más competencias, que el hospital se transforme y que los servicios de urgencia se preparen para una atención personalizada y crónica. Hay que buscar un sistema alternativo al actual, en el que están mezclados los pacientes agudos y crónicos, y eso no puede ser.

Por lo que señala, haría falta poco menos que una revolución del actual modelo...

Pues en el Reino Unido la crisis de la Atención Primaria, con tres semanas de espera para una primera consulta, ya llegó al Parlamento, y han decidido destinar más dinero y formar equipos multidisciplinares para no cargar sólo al médico. El segmento clave es el enfermo pluripatológico, ahí se demuestra que no sirven ni las guías de práctica clínica ni los procesos asistenciales, hay que ir a una Medicina más personalizada. Hoy nos movemos en un terreno de Medicina de precisión y personalizada para luchar contra el cáncer, y eso también habría que aplicarlo para los pacientes pluripatológicos. Esa especialización en el abordaje del paciente pluripatológico es la base para el futuro de la Atención Primaria, tendrían que ser acciones planificadas, individualizadas en base a parámetros biopsicosociales que hagan equipos multidisciplinares, con un seguimiento activo continuado. Esto ahora mismo es ciencia ficción, debe surgir de una reforma organizativa que rompa las barreras y sustituya las unidades funcionales médico-enfermería por unidades de práctica integrada multidisciplinares y de ambos ámbitos. Son cambios estructurales, y para ello hay que dotar de más recursos, autonomía y poder a los profesionales. Estamos en un momento clave, si no se dan pasos en la dirección correcta nuestro sistema sanitario verá muy condicionado su futuro en el próximo decenio, quedará muy tocado.

¿La orientación al paciente es la clave por encima de todo?

No al paciente, a la persona. Pero para eso hay que trabajar en equipo, además de mejorar la formación y el propio desarrollo profesional, un aspecto clave que hay que revitalizar pero con otro enfoque, intentando valorar lo que los profesionales aportan a los pacientes, a los compañeros y a la organización. Es necesaria una alta implicación a lo largo de la carrera, porque sin profesionales realmente implicados no hay forma de conseguir eficiencia, satisfacción y buenos resultados en salud, en este momento hay un ambiente bastante abúlico y desmotivador que dificulta afrontar un cambio estructural. Hay que mejorar la financiación del sistema sanitario y hay que cambiar el modelo asistencial, todo eso requiere disrupción, requiere gestión poblacional y reformas, que la Atención Primaria vaya a un enfoque más social, centrado en la comunidad, y se conviertan centros de salud en centros de interacción con el tejido social. Y para todo esto, hay que dotar al profesional de más autonomía.

¿Tan importante para el sistema es la satisfacción de los profesionales?

Si los profesionales no están bien los pacientes no van a recibir una buena atención, si no están motivados no van a alcanzar la meta, la satisfacción del profesional es clave para que también la tenga el paciente. Durante la crisis económica se tendría que haber aprovechado para hacer más cambios estructurales, lo que se ha hecho es tomar muchas medidas coyunturales, con un horizonte de corto plazo, algo muy típico del ámbito político. Si a los profesionales nos dan más libertad y se hacen pequeños ajustes los resultados van a mejorar, lo hemos demostrado en A Estrada. La crisis ha sido una oportunidad desaprovechada, decía Ortega que sólo se puede avanzar si se mira lejos, y no se ha mirado, el foco se ha puesto en el muy corto plazo.