Un primer nivel más conservador que agresivo

Los médicos del primer nivel asistencial de Estados Unidos tienden a sobretratar a sus pacientes, según un estudio que ha analizado los resultados de una encuesta entre este colectivo. Aunque cualquier comparación con España puede ser engañosa, los presidentes de Semergen, Semfyc, SEMG y el Foro de Pacientes han aprovechado para desgranar la situación española. Todos ellos están de acuerdo en que, más que sobretratamiento, en España se daría lo contrario porque los médicos de primaria tienden a ser conservadores.

José A. Plaza | 04/10/2011 00:00

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Un estudio publicado en el último número de Archives of Internal Medicine revela un sobretratramiento del paciente por parte del médico de primaria en Estados Unidos. Aunque los sistemas sanitarios español y estadounidense se parecen entre poco y nada, las tres sociedades de primaria de España (Semergen, Semfyc y SEMG) y el Foro Español de Pacientes han aprovechado la publicación de este trabajo para analizar en Diario Médico cómo es la situación española. Más allá de las diferencias con Estados Unidos, si de algo peca la primaria española no es de agresividad terapéutica sino de todo lo contrario: hay cierto conservadurismo.

Josep Basora, presidente de Semfyc, cree que la falta de tiempo con el paciente deriva en una atención incompleta. Hay estudios que sugieren una tendencia a no tratar o tratar poco, por lo que, de haber un problema, "no sería de sobretratamiento sino de infraterapia". La tendencia a la desmedicalización social -"un acierto, porque en ocasiones se necesitan más cuidados que farmacología"-, es un buen aliado de la prevención.

Hacia la individualización
Un objetivo compartido es evitar duplicidades entre primaria y especializada, algo en lo que se está progresando en España. En relación cpn el paciente crónico, Basora pide evitar que lo traten muchos profesionales distintos, algo característico en Estados Unidos, ya que conlleva un mayor riesgo. España dispone de "un SNS de atención fragmentado", por lo que solicita una mayor asistencia individualizada.
Por su parte, Zarco asume que la atención primaria en Estados Unidos "no existe como tal". Está de acuerdo en que los médicos son allí más agresivos que los españoles y sugiere que la falta de tiempo con el paciente "no es un condicionante excesivamente importante".

En primer lugar, porque las acciones "están muy protocolizadas y consensuadas en base a la evidencia científica". Además, la red de primaria está en España muy cerca del ciudadano, "por lo que se conoce muy bien al paciente". Este punto tiene cara y cruz: se puede dar un infratratamiento debido a la rutina, pero también sobretratar por culpa de un excesivo seguimiento.

Buscar el equilibrio
Zarco solicita una gestión por procesos entre la primaria y la especializada: "Si AP gestionara los procesos de forma universal el resultado sería mejor". Además, apunta hacia "una excesiva cautela del médico porque, por lo general, va a poder ver al paciente pasado mañana", algo difícil en Estados Unidos. Pero busca la mesura: "A veces no hace falta ser contundentes; hay que ver la evolución del paciente y reducir el riesgo de mala praxis".

En el equilibrio está la virtud y no hay que sobredimensionar la atención al paciente. Zarco se suma a Basora con respecto a la individualización en el tratamiento: "Ante una posible extraprotocolización hay que fomentar la personalización".

Para el presidente de SEMG, Benjamín Abarca, "cualquier parecido entre la primaria en España y Estados Unidos es muy lejano". En España ve razones multifactoriales en la prescripción desde AP; el tiempo, la formación continuada y la medicalización de la sociedad (problemas que hace años eran banales hoy tienen demanda terapéutica) son buenos ejemplos.

La sobremedicación desde primaria es anecdótica, asegura; si acaso se da la realidad contraria. En 2010 la cifra de recetas extendidas "fue de casi mil millones, pero estos números, que estaban al alza, se van estabilizando, y el crecimiento, que antes era del 5-6 por ciento, ahora es del 2-3". Donde sí solicita más agresividad es en el abordaje del paciente crónica. Asume que "la primaria se mueve en la incertidumbre y que no suele trabajar con resultados concretos, lo que dificulta la toma de decisiones".

¿Qué dice el paciente?
Jovell también incide en las diferencias: "Hay incentivos diferentes. En España los hay para canalizar tratamientos y pruebas diagnósticas, mientras que en Estados Unidos buscan curarse en salud, prescribiendo más y realizando más pruebas".

Es difícil saber si se sobretrata al paciente porque faltan estudios: "Hay indicios de que podría suceder, debido a la presión asistencial, pero otros señalan que no, debido a la protocolización y gestión de la atención". En el fondo, se trata de diferencias culturales: "Allí hay más libertad para ser agresivo y aquí se es más conservador, se vigila más el sobretratamiento, en la línea de Inglaterra, Holanda o Suecia".

Individualizar la atención, dedicar más tiempo al paciente que lo necesita y ser más intensivo en pacientes complejos son algunas de sus recomendaciones, que están en la línea de las de Basora, Zarco y Abarca.

Las cifras en EE.UU.

El estudio estadounidense revela que el 42 por ciento de los médicos de primaria encuestados cree que sobretratan a su paciente (sólo el seis por ciento cree lo contrario). El 28 por ciento asegura que son más agresivos con el abordaje del paciente de lo que les gustaría, mientras que un porcentaje parecido, un 29 por ciento, ve en sus colegas una agresividad terapéutica excesiva. El médico de AP estadounidense cree que esto se debe a tres causas: miedo a la mala praxis (un 76 por ciento), medidas de desempeño clínico (52 por ciento) y falta de tiempo (40 por ciento).

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