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22 JUN 09 | Influenza A (H1/N1)
Medidas para reducir la incertidumbre en una pandemia emergente de gripe
Históricamente las pandemias por virus evolucionaron durante las estaciones y la cepa actual se puede volver más agresiva y contagiosa en los próximos meses.

Dres. Lipsitch M, Riley S, Cauchemez S, et al
NEJM May 28,2009

Introducción

Las fases iniciales de una epidemia determinan que se tomen decisiones adecuadas para evitar una mayor expansión de la enfermedad, especialmente cuando la difusión es rápida. Las decisiones y acciones se deben realizar cuando la amenaza es limitada.

La combinación de urgencia, incertidumbre y costos sanitarios, hacen complejos los esfuerzos para controlar la infección.

Las respuestas ante una epidemia oscilan desde intervenciones muy limitadas hasta medidas en mayor escala como el cierre de colegios y establecimientos, estimulando a la gente a permanecer en sus domicilios junto con el empleo de agentes antivirales.

Las respuestas leves se aplican ante cepas que semejan una gripe estacional que mata al 0,1% de los infectados, con tasas mayores en las edades extremas. Medidas más agresivas se deben tomar en las pandemias con una tasa de mortalidad del 2% que en gran parte abarca a personas de mediana edad. Este enfoque es teóricamente correcto, pero en la práctica las decisiones se deben tomar antes de disponer de una información definitiva sobre la gravedad, grado de transmisión, e historia natural del virus H1N1.

Por ejemplo, en los Estados Unidos se superó la marca de los 1000 casos el 4 de mayo y la segunda muerte se produjo el 5 de mayo. Razonando fríamente, la tasa de mortalidad es del 0,2%, aproximándose al límite superior de mortalidad de la gripe estacional y este porcentaje no varió con el transcurso de los días.

Sin embargo, dos incertidumbres afectan las estimaciones de gravedad. La proporción de casos graves es sobreestimada en escenarios donde muchos casos leves no fueron denunciados o detectados, una situación relativamente frecuente. En forma opuesta, las evaluaciones de gravedad son subestimadas cuando se las calcula como índices simples de muertes sobre número de casos, debido a que existe una demora entre el inicio de la enfermedad y la muerte.

Durante la pandemia de gripe de 1918 el período de tiempo entre el comienzo de los síntomas hasta el fallecimiento del paciente fue de 8-9 días, mientras que el número de casos se fue duplicando cada 3 días. Con los tratamientos modernos que prolongan el tiempo entre el inicio y la muerte, las tendencias parcializadas tienden a agudizarse.

Existen elementos que permiten sostener la gravedad de la enfermedad. En primer lugar, el virus tiende a afectar a gente joven y sana con una tasa alta de hospitalización del 2% en Estados Unidos. En segundo lugar, la inmunidad contra la nueva cepa es escasa y cabe esperar casos más graves que lo habitual. En tercer lugar, hay que tener también en cuenta que en países con menores recursos sanitarios el virus va a aumentar la mortalidad. La pandemia de 1918 demostró que el comienzo de la primavera y el verano no redujeron el número ni la gravedad de los casos y además el hemisferio sur entra en la etapa invernal donde la gripe se acrecienta.

Las ausencias escolares, una medición cruda de la difusión de la epidemia, no se podrán tener en cuenta si se cierran establecimientos que aún siendo medidas necesarias enmascaran la información.

Históricamente las pandemias por virus evolucionaron durante las estaciones y la cepa actual se puede volver más agresiva y contagiosa en los próximos meses.

Existe una estrecha ventana de oportunidad para adoptar medidas que reduzcan la incertidumbre. Los estudios serológicos en los trópicos durante el verano del hemisferio norte y en más altas latitudes en ambos hemisferios, permitirán estimar la extensión de la diseminación de la infección leve. Si la transmisión disminuye en el norte, un sondeo serológico durante la última etapa del verano aportará información sobre el estado inmunitario de la población y un mejor enfoque de la campaña de vacunación y proyecciones más concretas sobre la evolución de la enfermedad.

Los sondeos sobre indicadores inespecíficos como las visitas a los asistentes de salud o el volumen de hospitalizaciones por neumonía, pueden aportar un informe de la carga total de la enfermedad, pero no pueden establecer causalidad. Por lo tanto, estos sondeos se deben combinar con estudios de rutina de muestras sistemáticas de pacientes para establecer la carga total de la enfermedad atribuible al H1N1.

Estos sondeos integrales permitirán a las entidades de atención sanitaria estimar las proporciones de la infección y predecir como variará según la edad y otros factores de riesgo.

La vigilancia detallada en hogares y escuelas permitirá conocer la dinámica de la transmisión y establecer recomendaciones y medidas de prevención. Estudios sobre la transmisión en el hogar también aportarán información de perfiles específicos de la edad mientras se controlan los niveles de exposición. Es de alta prioridad aumentar los sistemas de investigación y de vigilancia respecto de la diseminación del nuevo virus. Sin embargo, debido a los costos, estos procedimientos se podrán hacer solamente en un número limitado de lugares centinela.

Para extender el grado de vigilancia se pueden utilizar métodos no tradicionales como la red d Internet. Las ausencias escolares diarias deben ser investigadas para obtener información y estudios en tiempo real. El empleo de teléfonos celulares puede ser un método útil de sondeos y vigilancia en tiempo real en zonas donde es imposible hacer estudios tradicionales o son muy caros.

Si bien estos enfoques, no pueden discernir la causa de la enfermedad, compensan con una mayor cobertura y velocidad de disponibilidad de la información. Estos enfoques serán de mayor utilidad aún si se realizan en zonas donde una vigilancia más tradicional se encuentra en ejecución, de tal manera que se pueda calibrar su relación con métodos validados o virológicamente confirmados.

Es crucial la cooperación internacional, no sólo para aumentar la capacidad de vigilancia en los trópicos y en el hemisferio sur, sino también para controlar los cambios de antigenicidad, gravedad, transmisibilidad y resistencia antiviral que se pueden reflejar en una onda durante el otoño en el hemisferio norte.

Asimismo, las experiencias obtenidas en el hemisferio norte durante el otoño se pueden aplicar más rápidamente en los trópicos y en el hemisferio sur durante la llegada de la gripe estacional.

Los sistemas de vigilancia y el mejor conocimiento de la dinámica de la transmisión de las enfermedades infecciosas mejoraron sustancialmente desde la pandemia de gripe de 1968. Estos avances se pueden aplicar en la actual pandemia.

Se deben tomar decisiones continuadas aunque no se disponga de estimaciones definitivas de la gravedad. Por ejemplo, la decisión de pasar de la producción de vacuna para una gripe estacional a una producción por pandemia se deberá definir en el próximo mes. Asimismo, los Estados Unidos deberán decidir pronto si utilizará vacunas de apoyo para proteger a una mayor cantidad de personas con una determinada cantidad de antígeno aunque estas vacunas no estén con licencias en Estados Unidos.

Como suele suceder siempre, los principales afectados por la demora en estas decisiones serán los países en desarrollo, que tendrán menos acceso a la vacuna mientras que sufrirán el mayor impacto por la pandemia.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira


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