Fórum Catalán de Atención Primaria - Francesca Zapater :: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::

"Hay que reenfocar el sistema dando más protagonismo, más funciones, más recursos a la Primaria y vaciando la atención secundaria de enfermos crónicos", según Francesca Zapater



Antonio Pais


La presidenta del Fórum Catalán de Atención Primaria ha concedido una entrevista a la Revista EL MÉDICO



Barcelona (25/27-6-11).- Son tiempos de grave crisis económica, con las dudas sobre la sostenibilidad del sistema público sanitario español multiplicándose en tiempos de una creciente demanda sobre un cambio de enfoque del sistema para centrarlo en la atención a los enfermos crónicos pluripatológicos, tiempos de Sanidad y servicios sociales, con el pilar de la atención a la dependencia… para todas estas cuestiones hay una misma solución: potenciar la Atención Primaria, un primer nivel asistencial que, está confirmado, ofrece la mayor eficiencia con el menor gasto. Aunque esa solución es aprobada, en sus declaraciones, por políticos y gestores de la Sanidad, la AP no recibe el empujón que sin duda necesita. De lo que puede aportar, en la búsqueda de la sostenibilidad del sistema sanitario, el primer nivel asistencial sabe mucho Francesca Zapater, médico de familia en Vilanova del Vallés y presidenta del Fórum Catalán de Atención Primaria, una asociación de todo tipo de profesionales del primer nivel para favorecer el debate y la defensa de la AP

¿En qué momento ve usted a la Atención Primaria? ¿Cree usted que está siendo desaprovechada en la búsqueda de la sostenibilidad del sistema sanitario?

Pues sí. La Atención Primaria recibe aproximadamente un quince por ciento del presupuesto sanitario del Estado y de las diversas comunidades, y da atención a una gran parte de la población: a las personas con patologías crónicas, o a la más mayor, con muchas patologías; este presupuesto es inferior al que debería ser teniendo en cuenta lo que puede hacer la AP, que está en la comunidad, es el primer contacto de la población con el sistema sanitario, es multidisciplinar, es longitudinal y puede dar muchos servicios porque además sus profesionales, tanto médicos como enfermeras, tienen muy buena formación.

Aunque esta capacidad podría ser mayor…

Estamos un poco limitados por la disponibilidad del presupuesto, y también por el papel que se le ha asignado a la Atención Primaria en el sistema. La sostenibilidad del sistema sanitario tendrá que pasar por reforzar la AP: las funciones, y la distribución de presupuestos. Pero desde el primer nivel estamos haciendo muchísimo, resolviendo mucho aunque quizás no se nos ve: siempre se ve más lo que no resolvemos, lo que llega al hospital desde la AP. Se desconoce lo que hace la Primaria, que está resolviendo muchos problemas de salud.

Estamos en tiempos de una grave crisis económica, una de las mayores que se recuerda. Aunque esto no puede ser positivo, pero ¿le ha venido “bien” a la AP, para recordar que el modelo sanitario más eficiente es el que pasa por potenciar el primer nivel asistencial?

Depende. Sí puede ser una oportunidad, porque la crisis económica obliga a tener que replantear el gasto… pero se tiene que replantear bien. El incremento del gasto se está haciendo fundamentalmente en base al uso de nuevas tecnologías y nuevos medicamentos que se aplican en el marco hospitalario y mucho menos en la Atención Primaria: en ésta, hace años que contenemos el gasto en base a la racionalización del uso de los medicamentos. Donde se está incrementando el gasto, y es lo que puede poner en peligro la sostenibilidad, es en estas nuevas tecnologías que se refieren más al nivel hospitalario. Por lo tanto, si las medidas de racionalización van en este sentido, de reducir este crecimiento y la aplicación inadecuada o excesiva de ciertas tecnologías y destinar más a Primaria, evidentemente puede “favorecer” la crisis. Pero si no es así, que es lo que se está haciendo, que es recortar y aplicar la disminución de los presupuestos en el mismo porcentaje en Primaria y en Hospitalaria, la AP puede peligrar.

Lo que está claro es que, si hablamos en tono coloquial y vamos a la calidad-precio, parece que lo más rentable para la Sanidad es tener una potente Atención Primaria…

Efectivamente. Todos los estudios realizados van este sentido, ya desde hace mucho tiempo: la OMS se ha pronunciado en este sentido, y los expertos y estudios de sistemas sanitarios que nos dicen que los mejores sistemas, y con menor coste, son aquellos que tienen una Atención Primaria muy fuerte.

Pero en la práctica vemos que esta tesis no se convierte en realidad, que el respaldo tantas veces prometido a la AP, para aumentar su capacidad de resolución, no se produce. ¿Por qué?

Yo pienso que fundamentalmente es una opción política; también profesional, pero creo que hay que tener voluntad política de hacer medidas en este sentido. Definir la sostenibilidad del sistema y las medidas que hay que tomar es algo que tiene una base política. El porcentaje del PIB que en España se dedica a la Sanidad correspondiente al gasto público es un 6,2 (datos de 2008), no es muy alto: reducir este porcentaje del presupuesto público para Sanidad puede poner en peligro algunas cuestiones relacionadas con la salud, puede romper la equidad y crear más desigualdades, y habría que mantenerlo a medio plazo o recuperar lo que se pueda.

Potenciar la Atención Primaria pasa por darle más capacidad de autogestión, en primer lugar, y que ello traiga una mayor capacidad de resolución desde los centros de salud…

- Sí, aumentar su peso en el sistema: que la AP cuente con más recursos, al menos en relación a lo que tiene ahora, y que perciba como mínimo alrededor del veinte por ciento del presupuesto sanitario (los países con una AP más fuerte tienen entre el 20 y el 25 por ciento). Y hay que darle otras funciones, que realmente haga de gestor del proceso sanitario, de gestor de los enfermos, de puerta de entrada del sistema, coordinador en la atención a los pacientes, responsable de la atención, de recibir el apoyo de la atención secundaria y no estar supeditada a ésta… son una serie de cambios en el papel de la Atención Primaria en el sistema.

Un cambio profundo. Aunque otro aspecto que juega a favor de un fortalecimiento de la AP es que se pide cada vez con más fuerza un cambio en el sistema y que éste esté enfocado a la atención a crónicos y no a agudos. Y también se reclama que todo el proceso esté coordinado o gestionado desde la Atención Primaria, que debe ser el eje…

Entre el 70 y el 80 por ciento del gasto sanitario se lo lleva la atención a los pacientes crónicos. Esto ya nos dice dónde va el gasto: a una población mayor, que vive cada vez más pero enferma, porque va superando enfermedades o que las mantiene con un tratamiento para diversas patologías. Esto supone una complejidad de manejo tremenda: de manejar fármacos, enfermedades, la vivencia de la enfermedad, la dependencia, el apoyo social… y esto sólo se puede hacer de manera integrada desde la AP. La atención secundaria nunca tiene esta visión, tiene la visión por partes y no la global.

Pues más de lo mismo: entre crisis económica que obliga más que nunca a ser eficientes, cronicidad, prevención… todo son puertas que se le abren a la Atención Primaria.

Efectivamente. Los hospitales deberían vaciarse de enfermos crónicos y devolverlos a Primaria. Y los servicios especializados, tener más un papel de apoyo al primer nivel. La atención secundaria debería tener un papel más de intervención puntual, para cuando la Primaria lo necesita, y más dirigida a patología compleja o quirúrgica, que para eso están los hospitales.

La teoría ya está hecha. Ahora, ¿quién la lleva a la práctica?

En la Sanidad hay muchos intereses, económicos y políticos, y un poco “la cenicienta” es la AP, que mueve mucho menos dinero, mucha menos tecnología. La que tiene poder dentro del sistema es mucho más la Medicina especializada, la más tecnificada. Ahí tenemos un conflicto de intereses.

Ha hablado también de la racionalización en el uso de medicamentos, otro pilar para la sostenibilidad en el que la AP tiene mucho que decir…

La situación sería la misma: revisar y establecer políticas claras de financiación y de uso de medicamentos. Aquí podría haber una parte muy importante de ahorro.

Y aquí sí que ha habido choques, como el existente entre algunas comunidades autónomas, como la gallega, y el Ministerio a cuenta del catálogo priorizado de medicamentos aprobado en el Parlamento regional y recurrido por la Administración Central.

Algunos desde Cataluña veíamos muy bien ese catálogo, era una medida valiente y sabia aunque al final no la aceptaron. Pero se debería seguir por ese camino: el primer interés es el de la salud de los ciudadanos. En la Atención Primaria manejamos de forma habitual un máximo de 400 medicamentos: puedes dominar el conocimiento sobre estos medicamentos y puedes hacer una política de financiación sobre ellos, que son los que tienen una relación calidad-precio mejor, y eso hay que mirar. Hay muchos medicamentos que se están dando de alta sin haber demostrado una mayor efectividad sobre el medicamento existente. Aquí habría que tomar también decisiones, con una Agencia del Medicamento que funcionara de una manera más estricta y exigente y que después el sistema público decidiera qué financia y qué no. Son criterios de efectividad y de eficiencia absolutamente decisivos.

Desde el Fórum Catalán de AP, que usted preside, en todo caso, se ha realizado un completo documento de propuestas para la sostenibilidad del sistema sanitario.

El Fórum hizo a finales del año 2010 este documento, que titulamos “En tiempos de crisis, más Atención Primaria” en el que tratamos de todo esto de lo que estamos hablando: las reordenaciones que hay que hacer en el sistema tienen que pasar, si queremos mantener la equidad, la calidad y la sostenibilidad del sistema, por desarrollar una AP fuerte. Hacemos unas 40 propuestas: de funciones de Primaria, de presupuestos, de modelos de gestión, de desmedicalización, de desburocratización, de reforma sanitaria en los hospitales (debe reformarse el concepto de hospital, y si no es así el sistema sanitario continuará centrado en él), de gestión de la incapacidad laboral, de gestión…

¿Han informado de este documento a la Administración sanitaria?

El documento se lo hemos presentado a la Consejería de Salud de Cataluña para debatir sobre él y que lo tenga en cuenta. Todavía no hemos podido discutirlo con ellos, porque no nos han concedido la entrevista solicitada en diciembre y que hemos reiterado, pero lo primero que hicimos cuando se nombró al nuevo consejero de Salud (Boi Ruiz) fue presentarnos y enviarle el documento. También se lo hemos enviado a las sociedades científicas CamFiC y semFYC, que lo han asumido, al menos en sus ejes principales.

Hablan en su informe de soluciones para un sistema sanitario en tela de juicio.

Nuestro sistema sanitario ha crecido en tiempo de “riqueza”, con mucha oferta de servicios, un poco por encima de lo que podía hacer, en cuanto a la capacidad de atender a las personas; se han ofrecido muchos programas, actividades preventivas… que en realidad no aportan muchas mejoras en salud y han profesionalizado y medicalizado los problemas de las personas.

Habría que devolver la defensa de la salud, la preocupación y el cuidado de la salud a los ciudadanos y sacar las personas sanas del sistema sanitario. Al ciudadano le hemos hecho entender, entre todos, que ir al médico era una necesidad aunque no hubiera enfermedad, y esto ha sido un grave error: el usuario muchas veces viene con unas expectativas a las que el profesional no puede dar respuesta.

En el documento inciden en la gestión del proceso asistencial desde Atención Primaria.

Decimos que todas las intervenciones sanitarias que se hagan en la comunidad tienen que estar gestionadas por la AP. No puede ser que el hospital tenga un servicio de hospitalización, otro de paliativos, otro para cada cuestión… y que se gestionen de forma separada; la AP tiene que gestionar todos estos servicios, en un marco de coordinación-integración de los recursos de Salud Pública y de Atención Primaria en la comunidad.

También es importante el modelo de gestión que se implante...

El modelo de gestión que tenemos ahora está centrado en las estructuras, en los proveedores, y pensamos que hay que centrarlo en la atención. La gestión no puede seguir el modelo de estructura o el de propiedad, como está haciendo ahora. Y ahí también debe enfocarse la AP con un papel de gestión mucho más importante, con estructuras propias. En prácticamente todas las comunidades hay gerencias únicas que han subordinado la Primaria a los hospitales, y esto ha sido un error: debería devolverse la capacidad de gestión específica para Atención Primaria.

¿No cree usted entonces en un modelo de gerencia única?

Tal como está planteada ahora, no: porque ahora ha subordinado a la AP. Si es una gerencia única orientada a la atención del enfermo, al proceso de atención al enfermo, se podría hablar. Pero ahora es una gerencia única desde la dirección hospitalaria que desconoce la AP, y que está gestionando unos presupuestos de los que se está aprovechando: lo que en Primaria estamos ahorrando en los últimos años ha ido a cubrir déficits hospitalarios, y esto ha sido consecuencia de las gerencias únicas, no puede ser. Si la gerencia única (y también la integrada) se plantea para anular la autonomía de la Atención Primaria, vamos mal.

¿Cómo se ve desde la Atención Primaria catalana, desde una organización como el Fórum, el futuro de la Sanidad y su sostenibilidad? ¿Es el riesgo tan evidente?

El sistema sanitario catalán tiene un déficit estructural, que ahora se quiere recuperar, además del déficit presupuestario global que también existe en otras comunidades autónomas. Las demás comunidades tienen previsto disminuir un cuatro por ciento del presupuesto sanitario, y en Cataluña se nos plantea un recorte del diez por ciento, que se suma al tres por ciento que ya hubo el año pasado y al cinco por ciento de reducción de salarios. Afinando mucho, mucho, esto se puede hacer sin que repercuta en la calidad; pero de la manera que se está haciendo está repercutiendo en la calidad: se están cerrando servicios de una vez de forma indiscriminada, y hay que decir qué se puede cerrar y qué no, qué servicios son necesarios y cuáles no: por ejemplo, los quirófanos no se pueden sustituir.

Cataluña ha “liderado” las protestas de los profesionales por los recortes económicos.

Esto está creando problemas y hay mucha respuesta social y profesional, todos los días hay movilizaciones en hospitales y centros de AP por este tema. Se pide que se apliquen recortes razonables, recortes que no hagan daño a la Sanidad. No es que nos opongamos en redondo a que haya algún tipo de recortes, pero se trata de ver por dónde hay que cortar.

¿Cree usted que a este asunto le afecta también la politización de los cargos directivos en Sanidad, olvidándose de la profesionalización de la gestión?

Ser político o médico quizás no es determinante: el consejero en Cataluña, Boi Ruiz, es médico. Los intereses que está defendiendo no parece que los defienda como médico o no. A veces influye más la trayectoria, que la suya es de experiencia hospitalaria únicamente, con desconocimiento del sistema sanitario global y de la AP, que el hecho de ser o no médico.

La Sanidad y su gestión están politizadas, en ocasiones la planificación ha respondido a intereses políticos y económicos: esto habría que plantearlo también, no se puede hacer una planificación en función de intereses de líderes políticos o intereses locales: en Cataluña se han hecho ocho hospitales en los últimos años, y hay un total de 64… esto sí que es insostenible.

Ya, pero con la actual dinámica, con el actual presupuesto y prestaciones, ¿es sostenible el sistema sanitario, tanto en global el español como en particular el catalán?

Si se gestiona bien, sí. El problema es en qué gastamos, no cuánto gastamos; aunque también habría que llegar a un consenso sobre qué parte de nuestra riqueza total queremos destinar a Sanidad: en este momento, como decía, es el 6,2 por ciento del PIB: no es exagerado, y parece razonable. ¿Que en estos momentos de crisis no se puede mantener y hay que bajarlo un poco? Bueno, muy bien, pero un poco… mucho más no se puede bajar, porque vamos a tocar la equidad; si tocamos la equidad, va a haber más enfermedad, y si hay más enfermedad, va a haber más necesidad sanitaria… es un círculo vicioso, una trampa. Hay que ver cómo gastamos y qué bases sentamos para la sostenibilidad del futuro; y ahí es donde están las opciones de modelo y las opciones de cambios estructurales en el sistema.

Y volvemos al principio: en esos cambios estructurales, se debe tener mucho más en cuenta a la Atención Primaria.

Exactamente. Hay que reenfocar el sistema, dando más protagonismo, más funciones, más recursos a la Primaria, vaciando la atención secundaria. Esto nos pondrá las bases para la sostenibilidad futura.

Una última cuestión. Llevamos años hablando de coordinación, o integración, de niveles entre Primaria y Hospitalaria. ¿A partir de ya quizás sea más importante comenzar a hablar de coordinación del sistema sanitario, sobre todo de la Atención Primaria, con el de servicios sociales, con la dependencia?

Yo creo que debe haber más coordinación en las funciones. Servicios sociales es una estructura y tiene una metodología de trabajo, y Sanidad tiene otra. Lo que sí es verdad es que los determinantes de salud son sociales, cuando hay mala situación social eso repercute en la salud. Por lo tanto, tenemos que trabajar de manera mucho más coordinada en el establecimiento de políticas y de asistencia individual.

En cuanto a relacionar todo el problema de dependencia con la Atención Primaria, yo tengo mis dudas; aunque hay gente que lo defiende. Lo que todos tenemos claro es que hay que establecer muchos más puentes de trabajo común entre servicios sociales, Atención Primaria… y también Salud Pública, que es la otra olvidada y es tan importante en temas como la prevención no medicalizada, en la comunidad.

Cronicidad y dependencia sí parecen tener una estrecha relación…

Sí, claro. Pero el problema de la dependencia se está planteando mucho desde el punto de vista de las necesidades sociales. Y los trabajadores sociales tienen sus propios métodos de trabajo y sus propios recursos. Aunque ya nos vamos coordinando, sobre todo en los pueblos; en la ciudad es más difícil-
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