Dres. Sei J. Lee, Rosanne M. Leipzig, Louise C.Walter. JAMA. 2013;():. doi:10.1001 | |||||
Fundamentos: La prevención ofrece la promesa de mantener una buena salud mediante la detección, el diagnóstico y el tratamiento de ciertas condiciones patológicas antes de que causen síntomas. Sin embargo, la prevención puede ocasionar daño tanto como beneficio cuando los tratamientos para una afección asintomática causan complicaciones inmediatas.
¿Cuánto puede ayudar? Muchas de las medidas estandarizadas como riesgo relativo, odds ratio y la reducción del riesgo absoluto permiten cuantificar la magnitud de los beneficios esperables. Estas mediciones responde a la pregunta: ¿cuánto podría ayudar la intervención? ¿Cuándo va a ayudar? Sin embargo, las medidas y metodologías para calcular el tiempo de retraso de ese beneficio (responden a la pregunta: ¿cuándo va a ayudar?) están subdesarrolladas y a menudo no se informan. Este punto de vista puede describir cómo las directrices o guías utilizan la edad como un marcador rudo para la esperanza de vida y mostrar cómo usar explícitamente el concepto de “expectativa de vida” podría representar un beneficio para la toma de decisiones en prevención. Aplicar este marco podría ayudaría a los médicos a emplear formas de determinar el tiempo de retraso del beneficio y la expectativa de vida. Existen calculadores de expectativa de vida on line (por ejemplo: http://eprognosis.ucsf.edu ). ¿Cuándo podría ayudar una intervención? Para los adultos mayores, la cuestión: ¿cuándo una determinada intervención preventiva podría mostrar su beneficio? resulta tan importante como: ¿cuántopodría ayudar? Si la expectativa de vida del paciente es sustancialmente más corta que el “tiempo de retraso” del beneficio de la intervención preventiva, administrarla lo expondría a riegos inmediatos con poca probabilidad de sobrevivir por un largo período como para obtener el beneficio. En personas con una esperanza de vida limitada por el aumento de la edad, la presencia de comorbilidades, limitaciones funcionales, estos rasgos son factores de riesgo importantes de complicaciones y efectos adversos de las intervenciones preventivas aumentando aún más las posibilidades de que la prevención ocasiones más daño que beneficio. Muchas guías ahora recomiendan orientar las intervenciones preventivas tales como la detección del cáncer colorrectal y de próstata a pacientes cuya esperanza de vida sea mayor que el retraso esperable para que el beneficio resulte evidente. Además, el tratamiento para muchos pacientes mayores crónicos y asintomáticos también tiene riesgos inmediatos beneficios retrasados. Por ejemplo, el tratamiento de la hipertensión arterial puede conducir rápidamente a la hipotensión ortostática y las caídas pero mejora la evolución cardiovascular muchos meses más tarde. El control de la glucemia en pacientes diabéticos puede ocasionar hipoglucemia inmediata, con la esperanza de prevenir las complicaciones vasculares muchos años más tarde. Dados sus riesgos inmediatos y los beneficios alejados, los tratamientos para las condiciones crónicas asintomáticas deben ser relacionados con la expectativa de vida en los pacientes ancianos, en especial entre aquellos cuya expectativa de vida es mayor que el retraso del beneficio esperado. Relacionar la expectativa de vida con el tiempo de retraso del beneficio preventivo ayuda a los clínicos a identificar a los pacientes que más se beneficiarían con las intervenciones propuestas y a quienes sería más probable que les ocasionen daño. Este abordaje implica lo siguiente:
Muchas guías usan la edad como el principal criterio para recomendar intervenciones preventivas con un umbral determinado por la expectativa de vida promedio de la población. Por ejemplo la USPTF recomienda el screening preventivo del cáncer colo-rectal en adultos mayores entre los 50 y 75 años. La razón para tomar como límite los 75 años es que la expectativa de vida promedio en los EE.UU a los 75 años (11.1 años) es la misma que el tiempo de retardo del beneficio de la estrategia de tamizaje para este tipo de cáncer (10.3 años). Sin embargo las personas de ese grupo de edad constituyen una población heterogénea respecto de su expectativa de vida. Por ejemplo, pese a que la expectativa de vida prevista a los 75 años es de 11.1 años, el subgrupo en el cuartilo más saludable (a esa edad) puede vivir una media de 15.7 años, mientras que los del cuartilo menos saludable lo harán solo 5.9 años. Adoptar puntos de corte estrictos en las guías se focaliza en la edad sin enfatizar de manera racional la expectativa de vida. Se concentran en la edad más que en otros componentes clave como las comorbilidades o en las limitaciones funcionales. Focalizarse en la edad más que en la expectativa de vida podría facilitar que se adopten decisiones equivocadas. Por ejemplo: un hombre de 70 años dependiente del oxígeno y con limitada movilidad por una enfermedad pulmonar se encuentra en la edad donde el screening del cáncer colo-rectal está recomendado. Pero su expectativa de vida está reducida y es muy poco probable que se beneficie de esa intervención preventiva. Contrariamente, un hombre de 80 años que camina ocho hoyos de golf por semana no se encuentra en el rango de edad para el tamizaje del cáncer colo-rectal pero tiene muchas posibilidades de sobrevivir a su beneficio potencial. Los índices de mortalidad que incorporan a las comorbilidades y el estado funcional además de la edad resultan más precisos que la edad sola y pueden ayudar al clínico a mejorar su predicción de la expectativa de vida y sus decisiones preventivas. Por ejemplo, los índices de mortalidad que incorporan la enfermedad pulmonar severa y la limitación funcional pueden identificar que un hombre de 70 años de edad tiene una expectativa de vida menor a diez años, mientras que un paciente de 80 años puede tener una expectativa de vida mayor a diez años. Por lo tanto, pasar desde la edad hacia el cálculo de la expectativa de vida que tome en cuenta los índices de mortalidad nos habilitaría a tomar decisiones más personalizadas. ¿Cómo determinar el tiempo de retardo de las intervenciones preventivas? A diferencia de la magnitud del beneficio, el tiempo de retardo del beneficio esperado raramente es mencionada. Dada su importancia, el tiempo de retraso del beneficio de una intervención debería ser reportada (¿cuándo será de ayuda?) al mismo tiempo que la magnitud de ese beneficio (¿cuánto ayudará?). Para las intervenciones preventivas que son hoy aceptadas, los datos originales deberían ser analizados empleando métodos cuantitativos rigurosos para determinar su retardo en el beneficio. Si estas estimaciones no están disponibles, el tiempo de retardo puede ser calculado analizando las curvas de supervivencia de Kaplan-Meiser para los grupos control y de intervención. El punto en que las curvas se separan aporta un dato cualitativo acerca del retraso del beneficio de una intervención determinada. Aplicando esta perspectiva en una consulta anual preventiva El siguiente ejemplo ilustra el abordaje empleando este marco conceptual. Un hombre de 75 años de edad que padece hipertensión arterial (130/75 mm Hg), diabetes, EPOC y dificultad para caminar algunas cuadras, es evaluado para considerar la necesidad de realizar screening de cáncer colo-rectal.
El estudio ADVANCE sugiere que el beneficio de la terapia agresiva para el control de la presión arterial en ancianos diabéticos aparece entre 12 y 18 meses. Dada la expectativa de vida calculada para este paciente (5 años), continuar con el control intensivo de su presión arterial sí está recomendado. Conclusión: Prevenir una enfermedad mediante la detección y el tratamiento es un componente central del cuidado de las personas mayores. Sin embargo casi todas las intervenciones preventivas exponen al paciente a riesgos inmediatos con la esperanza de mejorar su salud futura. Por ello es crítico responder a la pregunta: ¿cuándo esa intervención beneficiará a mi paciente? para tomar decisiones personalizadas. Mientras se realizan nuevas investigaciones para precisar los cálculos de expectativa de vida y del tiempo de retardo del beneficio, es necesario moverse desde la consideración exclusiva de la edad hacia la juxtaposición de estos dos elementos para mejorar la individualización de las estrategias en prevención. |
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