Posted: 17 Jun 2014 07:24 AM PDT
Partes: C. J. R. c/ Hospital Central de Mendoza s/ daños y perjuicios
El hospital demandado debe resarcir al actor por la pérdida de la visión de un ojo, debido a la falta de realización de tratamiento, cuidados y diagnóstico del médico de guardia oftalmológica que lo atendió cuando concurrió luego de sufrir un accidente doméstico por el que se quemó el ojo con soda cáustica. Tribunal: Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Mendoza
Sala/Juzgado: Primera
Fecha: 26-may-2014
Sumario:
1.-Corresponde rechazar el recurso de inconstitucionalidad deducido por la empresa aseguradora del hospital demandado que debe indemnizar el perjuicio causado al actor debido a que el tratamiento y asistencia médica brindado no fue el adecuado, ya que tratándose de una quemadura química en el ojo, con soda cáustica, la que es especialmente peligrosa debido a que los álcalis penetran con rapidez a través de los tejidos oculares y siguen causando daño mucho tiempo después que se produjo la lesión, resultaba esencial para el tratamiento lo que se realiza en las primeras 48 horas esenciales así como las medidas que en ese tiempo se tomen para liberar al ojo de los restos alcalinos, nada de lo que fue realizado por el médico, ni requirió la concurrencia del actor para continuar tratamiento alguno.
2.-Debe descartarse la alegada culpa de la víctima al no encontrar apoyo fáctico en la causa, pues no se trató de un paciente remiso; ya que en menos de 48 horas acudió 2 veces a la guardia del hospital demandado, pese a no habérselo requerido por el médico, aún sin conocer la magnitud de la lesión por falta de diagnóstico e información y como no cesaban las molestias, concurrió por su propia cuenta a una clínica privada donde se le informó de la gravedad de su dolencia, a la que concurrió diariamente para el cumplimiento del tratamiento allí prescripto, retornando por último al hospital demandado para la operación de córnea.
Fallo:
En Mendoza, a veintiséis días del mes de mayo del año dos mil catorce, reunida la Sala Primera de la Excma. Suprema Corte de Justicia, tomó en consideración para dictar sentencia definitiva la causa N° 110.309, caratulada: "TRIUNFO COOP. DE SEGUROS LTDA. Y OT. EN J° 112.831/33.873 C. J. R. C/ HOSPITAL CENTRAL DE MENDOZA Y OT. P/ D. Y P. S/ INC."-
De conformidad con lo decretado a fojas 75 quedó establecido el siguiente orden de estudio en la causa para el tratamiento de las cuestiones por parte de los Señores Ministros del Tribunal: primero: DR. JORGE NANCLARES ; segundo: DR. ALEJANDRO PEREZ HUALDE; tercero: DR. OMAR PALERMO.-
ANTECEDENTES:
A fojas 23/38 el Dr. Ezequiel Ibañez en representación del recurrente TRIUNFO COOPERATIVA DE SEGUROS LTADA y del Dr. G. A. V. interpone recurso extraordinario de Inconstitucionalidad contra la resolución dictada por laTercera Cámara Civil a fojas 550/565 de los autos N° 112831/33873, caratulados: "C. J. R. C/ HOSPITAL CENTRAL DE MENDOZA P/ D Y P ".-
A fojas 47 se admite formalmente el recurso de Inconstitucionalidad deducido, se ordena correr traslado a la parte contraria. A fojas 32/58 contesta la actora recurrida solicitando su rechazo y a fs. 61/65 Fiscalía de Estado solicitando su admisión con imposición de costas.
A fojas 70/71 se registra el dictamen del Sr. Procurador General del Tribunal, quien aconseja el rechazo del recurso deducido.
A fojas 74 se llama al acuerdo para dictar sentencia y a fojas 75 se deja constancia del orden de estudio efectuado en la causa para el tratamiento de las cuestiones por parte de los Señores Ministros del Tribunal.
De conformidad con lo establecido en el art. 160 de la Constitución de la Provincia, se plantea las siguientes cuestiones a resolver:
PRIMERA CUESTION: ¿Es procedente el recurso de Inconstitucionalidad interpuesto?
SEGUNDA CUESTION: En su caso, ¿qué solución corresponde?
TERCERA CUESTION: Costas.
A LA PRIMERA CUESTIÓN EL DR. JORGE H. NANCLARES, DIJO:
I.LOS HECHOS RELEVANTES PARA LA RESOLUCIÓN DEL RECURSO DE INCONSTITUCIONALIDAD ARTICULADO POR LA CITADA EN GARANTÍA Y EL MÉDICO DEMANDADO.-
A fs 23/29 el Sr. J. R. C. deduce demanda por daños contra el Hospital Central De Mendoza y el Dr. G. V. por la suma de $ 141.500 y/o lo que en más o en menos resulte de la prueba con más intereses y costas, por la mala atención que le dispensara el hospital demandado y el Dr. V. Refiere que el 04/02/03 alrededor de las 21 hs. sufrió un accidente doméstico al caérsele soda cáustica pura en su ojo derecho; que inmediatamente se lavó con una manguera y concurrió a la guardia del Hospital Central, al ingresar lo derivaron a la guardia oftalmológica siendo atendido a las 22.10 por el Dr. G. V., médico residente, que escuchó su relato, lo examinó, no le efectuó lavaje y le indicó decadrón con neomicina 1 gota cada 4 horas por 7 días y una pomada con antibiótico cada 6 horas; citándolo para control a los 7 días. Que no soportó el dolor, volvió al hospital a las 7 de la mañana del día siguiente siendo atendido nuevamente por el Dr. V., quien le reiteró las indicaciones sin examinarle el ojo, le cuestionó que hubiese regresado antes de los 7 días y manifestó que debía esperar que la pomada hiciera efecto. Que continuaba con los dolores por lo que decidió consultar al instituto privado atendido por la Dra. Mulet , comenzando un tratamiento nuevo y distinto, siendo advertido que ya era tarde para el tratamiento ideal ; que a pesar del tratamiento y los controles permanentes sufrió lo tan temido en este tipo de úlcera, el absceso con perforación de córnea con salida de líquido de la cámara anterior del ojo. Que fue derivado al Hospital Central, atendido en el Servicio de Oftalmología , Departamento de córnea, por la Dra.Lotfi, donde le advirtieron de las secuelas, que no tenía otra alternativa dado que su córnea estaba dañada por las complicaciones infecciosas, lo colocaron en prioridad para el trasplante de córnea, efectuada el 09/05/03 y, pese al mismo, actualmente, en su ojo derecho posee una visión bulto de 2/10, mientras que en su ojo izquierdo tiene 10/10 décimas de visión. Reclama Gastos terapéuticos por $ 1.500; daño material por incapacidad $ 80.000; daño moral $ 60.000. Ofrece prueba y funda en derecho.
1. A fs. 36 el demandado Dr. G. E. V. cita en garantía a Triunfo Cooperativa de Seguro Ltada, quien a fs 68/75 acepta los términos de la citación, destaca la existencia de una franquicia y solicita el rechazo de la demanda con costas por culpa exclusiva del actor por emplear sustancias tóxicas sin tomar las medidas de precaución adecuadas. Sostuvo que en la guardia oftalmológica fue recibido por la enfermera Brígida Dobar que le realizó el lavado ocular; que el Dr. V. interrogó al paciente lo medicó, procedió a la oclusión del ojo, le indicó que debería volver dentro de las próximas 24 hs; que pasó más tiempo del indicado, que el 06/02/03 el Dr. V. lo asistió nuevamente indicándole que debía seguir con la misma mediación por 7 días más y asistir a controles por consultorios externos. Que luego de la segunda consulta el actor no volvió más, produciendo un corte de la relación médica, abandono de tratamiento y desvinculación de responsabilidad causal. Que el actor concurrió a la Dra. Mulet recién el 18/02/03, 12 días después, casi dos semanas sin atención médica; se produce una úlcera de córnea con gran infección y abundante secreción purulenta; que en esa Clínica fue asistido hasta el 22/04/03 con evolución tórpida.Que concurrió nuevamente al Hospital Central el 30/04/03 (8 días sin asistencia médica) donde fue asistido por la Dra. Adriana Lotfi que diagnosticó perforación de córnea por absceso y sepsis ocular indicándosele trasplante de córnea urgente realizado el 09/05/03. Impugna los rubros reclamados.
2. A fs. 77 el codemandado V., adhiere, ratifica y hace propia la contestación de demanda efectuada por su aseguradora.
3. A fs. 40/42 contesta el Hospital Central de Mendoza, niega los hechos expuestos , sostiene que ha sido demandado por el hecho de su dependiente, solo puede atribuírseles responsabilidad en la medida que se acredite la existencia de actos u omisiones que constituyan mala praxis del galeno y que guarden relación adecuada de responsabilidad con el daño invocado; observa los montos reclamados .
4. A fs. 88/93 Fiscalía de Estado solicita el rechazo de la demanda con costas, sostiene ausencia de mala praxis y culpa de la víctima.
5. A fs. 475/478 el Sr. Juez del Cuarto Juzgado Civil desestimó la demanda. Razonó el sentenciante que debe desecharse que en la guardia del hospital no le fuera realizado al actor el lavaje previo; que la práctica es parte del protocolo según lo manifestado por la enfermera Srta. Sabina Brígida Tobar al prestar declaración testimonial (2°, 3, 4 y 8°); lo expresado por la Dra. Estela Zumel, Jefa del Servicio del Hospital Central, según se informa en pericia a fs. 307 y testimonio de la Dra. Lofti a quien el actor le refirió que, cuando concurrió por primera vez al hospital, le efectuaron lavajes (fa. 261 vta.). Como lo invocó el médico demandado, el actor regresó al hospital Central no el día 5 sino el 6 de febrero. De la lectura de indicaciones médicas suscripta por el Dr. V. a fs.8, no surge que el galeno le indicase al actor que debía volver en 7 días, sino que el tratamiento le era prescripto por 7 días . A la Clínica de ojos concurrió el 18/02/03 (informe fs. 342), donde se especifica que el último control se le efectuó el 22 de abril con leve mejoría. El actor era reacio a seguir tratamientos (testimonio Dra. Lofti, 8° y 9° respuestas fs. 261 vta.); la demora de 12 días de asistir a revisión denota que el tratamiento del Dr. V. había sido efectivo; el actor no volvió a control y el tratamiento perdió eficacia. De los datos de la historia clínica surge que el 30/04/03, pasados 8 días del último control en la clínica Mulet, concurrió nuevamente al Hospital Central siendo atendido por la Dra. Lofti y dada la perforación ocular post infección corneal diagnosticada el 09/05/03 le fue efectuado un trasplante de cornea. Tanto de la historia clínica como de los dichos de la Dra. Lofti resulta que la causa de la perforación ocular fue consecuencia de una infección corneal (respuestas 4, 5, 6 y 8 repregunta) ulterior a la quemadura que por exclusiva imprudencia sufriera el actor el 04/02/03; la omisión de controles derivó en una infección de la que siguió la perforación ocular. Para responsabilizar a los médicos tratantes y de modo indirecto al hospital es necesario acreditar que el resultado (en la especie el absceso con perforación de cornea) es atribuible causalmente al actuar culposo de aquéllos. La prueba indica que el actor por su imprudencia sufrió quemaduras en el ojo derecho y luego no se sujetó a las prescripciones y tratamientos médicos indicados, primero en el Hospital Central por el Dr. V. y luego por los profesionales de la Clínica Mulet.
6. A fs. 490 la sentencia es apelada por el actor.
7. A fs.550/565 la Tercer Cámara Civil admitió el recurso, revocó la sentencia de primera instancia y en su lugar admitió la demanda interpuesta por el Sr. J. R. C. contra el Hospital Central de Mendoza y el Dr. Gustavo E. V. condenando a estos últimos y a Triunfo Cooperativa de Seguros Ltada, en la medida de su cobertura a pagar la suma de $ 141.500 con más intereses.
Los argumentos del tribunal pueden sintetizarse del siguiente modo:
• El Sr. Juez confunde la culpa en sentido genérico como causante del daño con el objeto de la demanda que no está referido a la producción en sí del accidente, sino directamente relacionado con la culpa médica; no se discute el accidente sino si, producido el accidente, el tratamiento y asistencia médica fue el adecuado.
• La demanda determina el objeto litigioso respecto del actor, por ello, aún cuando los demandados hayan introducido el argumento de autoría culposa del actor en la producción del accidente como defensa, la cuestión propuesta p or ellos excede los términos de la litis. En este sentido la alusión del juez a la propia torpeza del actor a provocar el daño es extraña al objeto de la litis.
• El juez agrega que el actor no se sujetó a los tratamientos y prescripciones médicas, el razonamiento es contradictorio pues en párrafos anteriores había afirmado que el tratamiento prescripto por el Dr. V.había sido efectivo por lo que no había vuelto a control y con el correr de los días habría perdido la eficacia inicial por lo que concurrió a la Clínica Mulet .
• De la historia clínica de la Clínica Mulet surge que el actor concurrió diariamente conforme se le requería, pese a ello tuvo una evolución tórpida y el último control lo realizó el 22/04/03 a más de dos meses de haber concurrido a dicha clínica; no puede imputarse al actor ser reacio a los tratamientos .
• Las conclusiones de culpa de la víctima a las que arribó el Juez no se condicen con las constancias de la causa y no implican una derivación razonada del derecho por lo que deben ser desechadas.
• Está probado que todas las quemaduras químicas constituyen una urgencia o emergencia oftalmológica y la producida por soda cáustica es especialmente peligrosa y más grave que las producidas por ácidos por cuanto los álcalis penetran con rapidez a través de los tejidos oculares y siguen causando daño mucho tiempo después que se produjo la lesión (pericia médica fs. 305, testimonio Dra. Lofti fs. 261 vta. e instrumental acompañada por la aseguradora, especialmente a fs. 46, 48 y 49).
• También se probó que las primeras 48 horas son esenciales así como las medidas que en ese tiempo se tomen para liberar al ojo de los restos alcalinos (pericia médica, informe brindado por la Jefa del Servicio de Oftalmología del Hospital Central Dra.Zumel a la perito e instrumental, acompañada por la propia aseguradora).
• Que el tratamiento de los pacientes que concurren con este tipo de emergencias está estandarizado en el Hospital Central, que consiste en un interrogatorio al paciente, un primer lavado con solución salina isotónica; luego el médico continúa con un lavaje continuo con eversión de párpados, si es necesario se coloca anestesia; el lavado es de 30 minutos como mínimo y posteriormente se neutraliza con EDTA (etilen diamino tetra acético) que actúa como quelante. El tratamiento posterior depende de la gravedad del caso; se realizan antibióticos, lubricantes corticoides, etc; algunos pacientes se los cita varias veces al día las primeras 48 horas; los pacientes que revisten mayor gravedad se internan (pericia fs. 305 vta. ).
• Resulta obvio que es el médico, luego del lavaje realizado por la enfermera, el encargado de realizar la posterior etapa de limpieza con el fin de retirar los restos de álcalis, inclusive con hisopo, que puede requerir anestesia. El médico es el encargado de realizar el diagnóstico del grado de gravedad de la lesión. (ver también la documentación acercada por la aseguradora (da. 50/51)).
• La testigo Sabina Tobar a fs. 127/128, que cumple funciones de enfermería en el servicio de Oftalmología en el Hospital Central, agrega datos importantes sobre el procedimiento estandarizado en casos de emergencia; señala que cuando ingresa el paciente se lo ingresa en la computadora de la guardia, se le da un "anexo"; que es interrogado por la enfermera , se le hace el primer lavaje, se debe llenar una planilla con el registro de pacientes, luego lo atiende el médico y en la planilla se ingresa el diagnóstico y las prácticas que se hicieron. En el caso de autos debió presentarse al menos, como se requiriera más de una vez, dicha planilla.
• Solo existe la constancia de fs.275 obtenida de la medida precautoria asegurativa que se corresponde con el registro de la computadora de la guardia; consta que el actor ingresó a guardia oftalmológica el 04/02/03 a las 22.10 hs. derivado al médico que figura identificado por un número (443001); el retorno del Sr. C. el 06/02/03 a las 7 hs, derivado a la Guardia oftalmológica, siendo atendido por el mismo médico. Las demás constancias de la historia clínica se refieren a una etapa posterior, el Sr. C. es atendido en mayo por la Dra. Lofti; al final de la historia clínica secuestrada hay constancias sin firma pero fechadas el 30/04/03 (fs. 293 y vta.) en la que se lo revisa, se deja constancia del tratamiento y diagnostica el estado de evolución de la lesión originaria, fecha cercana a la consulta realizada por el actor en la Clínica de la Dra. Mulet (fs. 342).
• Ni en la historia clínica secuestrada ni en los reclamos efectuados al hospital existe prueba de qué prácticas se realizaron en las primeras 48 horas ni cuál fue el diagnóstico inicial; lo único que existe es la hoja de indicaciones de medicamentos de fs. 8 firmada por el Dr. V.; no hay indicación que se citara a C.a volver a los 7 días ni advertencia de la importancia de la lesión.
• La contestación de la aseguradora a la que adhirió el médico demandado parece afirmar que se le indicó volver a los 7 días; pero ello no tiene soporte probatorio.
• No puede tenerse por probado que el paciente haya recibido una información clara sobre su estado de salud; no existe historia clínica en la etapa posterior al accidente, la doctrina ha señalado su relevancia para el análisis de los supuestos de mala praxis médica.
• Esta obligación no es ajena al médico de guardia y, si él cumplió y su trabajo desapareció por defecto de la organización sanatorial debe invocarlo y probarlo, lo que en autos no ha ocurrido, pese a que la Dra. Lofti hable del desorden general que existe en este aspecto en el Hospital, pues nada dice del caso concreto.
• Existen una serie de indicios que conforman la presunción seria sobre la responsabilidad del médico por la pérdida de chance de curación o en la probabilidad de evitar las gravísimas complicaciones que sufrió.
• Como indica la perito no se conoce si el médico se adecuó o no al protocolo establecido por el servicio de oftalmología; si además del lavaje de enfermería realizó el lavaje médico en forma personal con EDTA o alguna otra sustancia que lograra un efecto similar; ello tampoco surge de la contestación de demanda (fs.70). Si nos atenemos a la contestación (a la que adhirió el demandado) el Dr. V. no cumplió con su obligación de hacer un nuevo lavado (ver pericia fs.305, documentación acompañada por la aseguradora 50/51, testimonio de la enfermera Tobar fs. 127 vta. y fs. 128).
• El hecho de que el Sr. C. regresara a las 33 horas y no a las 24 carece de toda relevancia, el asegurado y la aseguradora no han señalado qué eventuales perjuicios podía haber ocasionado esa demora; más cuando el 06/02 fue asistido nuevamente por el Dr.V. y le indicó seguir con la misma medicación por 7 días más; nada prueba que se le hubiera indicado concurrir a las 24 horas o recomendación de hacerse controles durante los 7 días de tratamiento.
• No puede saberse el grado de la lesión (Grado I o Grado II); de la propia documentación acompañada por la aseguradora a fs. 46 surge que en la etapa aguda (hasta una semana después del accidente) debe controlarse la respuesta inflamatoria progresiva, el proceso de reepitelización y la presión intraocular.
• Parece que el demandado se conformó con el vendaje, indicación de corticoide y la antibioticoterapia; sin indicar al paciente la importancia de controles ni citarlo; si así hubiera sido debió haberlo invocado.
• Cuando el actor llega a la clínica Mulet ya está en la etapa intermedia y luego en la tardía (18/2/03, fs. 342); cuando llega nuevamente al Hospital Central se detecta por el servicio de cirugía defecto epitelial persistente, absceso corneal de 25 días de evolución, aconsejándose cirugía e inscripción urgente en el INCUCAI ( fs 293).
• No se ha invocado error de tratamiento o diagnóstico; el resultado de la operación no es satisfactorio, el actor queda con visión de cuentadedos. Al momento de la pericia la experta lo envía a la clínica del Dr. Guerrero; el porcentaje de disminución visual en el ojo lesionado se establece en el 95 %.
• La Dra.Lofti en la 10° ampliación indicó que la infección corneal es producida por el defecto del epitelio ya que es una barrera para impedir el ingreso de gérmenes a la córnea; se le preguntó si el defecto del epitelio es el resultado del accidente con álcalis y respondió categóricamente que sí.
• De la propia versión del médico demandado surge que no se siguió el protocolo, solo se realizaron lavajes por la enfermera y nunca por él mismo conforme el procedimiento establecido; no se dejó constancia de los procedimientos establecidos en la primera y segunda consulta, ni evaluación ni indicación ni citación para consulta en el crucial periodo de las primeras 48 horas.
• Estando probado que subsiguió una infección por defecto del epitelio (en el proceso de reepitelización) y una perforación de córnea que no pudo ser superada por el trasplante, debe inferirse que existió mala praxis en la primera etapa del tratamiento urgente y precoz que se debió a negligencia del demandado.
• Se presume, conforme las cargas probatorias dinámicas, que la falta de atención adecuada produjo el resultado infructuoso.
• No se dejó constancia del grado de lesión, al no hacerse el diagnóstico o no dejar constancia de ello, no existe prueba que permita disminuir la chance de curación del actor si hubiera recibido el tratamiento médico adecuado. La responsabilidad del médico debe tenerse por probada (art. 1109 CC), la del Hospital por responsabilidad refleja de su dependiente (aret. 1113 del CC) y la de la aseguradora en los límites de su cobertura.
• Daños reclamados:
? Gastos terapéuticos $ 1.500 con más intereses por ser razonable la estimación realizada por la actora.
? Incapacidad sobreviniente:el perito señaló la perdida del 95 % de la visión del ojo derecho lo que produce un porcentaje del 42 % de incapacidad; al momento del accidente tenía 29 años, casado con 5 hijos; había trabajado en C entro Cervantes Gas SA, también trabajó en un delivery y ahora hace trabajos pequeños de plomería y soldaduras a domicilio; se toma como pauta el SMVM, también ha de tenerse en cuenta las dificultades en la vida cotidiana y de relación; se establece la suma de $ 60.000 con más los intereses (Ley 4087) desde la producción del daño definitivo (mayo 2003) hasta la fecha de la sentencia de primera instancia y de allí en más tasa activa Banco Nación hasta el efectivo pago.
? Daño moral: la grave injuria que provoca en un hombre joven la pérdida de un órgano que tiene una función tan sensible, como así el temor ante la eventual pérdida de visión del otro ojo, aún cuando sea por motivos propio de la edad; se estima $ 80.000 más interese en la forma ya dicha.
Contra esta sentencia los codemandados, la compañía aseguradora TRIUNFO COOP. DE SEGUROS LTADA. y su asegurado, el médico Dr. G. A. V. interponen recuso de Inconstitucionalidad. La resolución fue consentida por el Hospital Central de Mendoza.
II. RECURSO DE INCONSTITUCIONALIDAD ARTICULADO POR TRIUNFO COOP. DE SEGUROS LTADA y EL DR. G. A. V.
1. Aducen los recurrentes que la sentencia menoscaba las garantías constitucionales y que no es una derivación razonada del derecho, desentendiéndose de lo alegado por las partes, prescindiéndose de pruebas . Invoca el art. 150 inc. 3 del CPC.
2. La Cámara se niega a tratar las defensas planteadas por su parte. "Concluimos que la cita efectuada por la cámara y su posición procesal carece de todo fundamento, ya que el "thema decidendum" está integrado no solo por la pretensión del demandado sino también por lo planteado por el demandado en su contestación" (textual fs.31 penúltimo párrafo). La Cámara obvia los efectos jurídicos de la contestación de la demanda. Si su parte planteó la defensa de culpa de la víctima como eximente de responsabilidad, no solo en la provocación del accidente sino también en el abandono de tratamiento, la defensa integra la litis y la relación procesal; se ignora los términos de la litis si la defensa de culpa de la víctima queda fuera de la relación procesal. El actor concurrió una sola vez a control y luego abandonó todo tratamiento con los médicos del hospital.
3. El actor, luego de ser atendido en la guardia del hospital Central, concurrió a control a las 33 horas y luego abandonó la atención médica prestada en la institución; el actor concurrió a la Dra. Mulet doce días después del último control; no tuvo control médico durante la fase aguda; lo acompañado a fs. 342 no es una historia clínica. Está probado que la lesión era de grado III y el actor abandonó el tratamiento.
4. La parte comparte la conclusión que debió acompañarse la planilla; se señaló que en muchas oportunidades se libraron oficios recepcionados por el Hospital sin éxito, se emplazó por cédula al Director también sin éxito. La no presentación de la planilla no puede perjudicar al Dr. V. que no era el depositario de la misma; el Hospital solo envió la documentación correspondiente al trasplante de córnea; al paciente se le entrega una hoja con las indicaciones médicas y otra hoja con la indicación de cuándo debe volver. La sentencia es arbitraria, la cámara no puede efectuar afirmaciones sin la existencia de la planilla.El médico cumplió su obligación de llenar la planilla (declaración de la enfermera Tobar) ; existieron 7 solicitudes al Hospital para que enviara la historia clínica sin éxito, el médico y su aseguradora no sabía que se había perdido ( ver fs 34 vta.); la cámara crea sin fundamento una obligación a cargo del médico; la pérdida de la historia clínica no puede perjudicar al médico que no tenía la propiedad ni la guarda de la misma.
5. Como consecuencia de la falta de historia clínica la Cámara sostiene que el hecho autoriza a invertir la carga de la prueba; la Cámara leyó parcialmente la contestación de demanda, en la misma se afirmó que se prestó la atención oftalmológica al sr. C. conforme las normas estandarizadas por el servicio para quemaduras con álcalis.
6. También es arbitraria la conclusión de la Cámara que entiende que al no haberse podido establecer el grado de la lesión no existe prueba que permita disminuir la chance de curación, porque la actora sostuvo que la lesión sufrida era grado III
7. La sentencia debe ser revocada por negarse a tratar la defensa de culpa de la víctima planteada y por imputar la falta de historia clínica al Dr. V. quien no es custodio ni guardián de la misma.
8. En subsidio se solicita se revoquen los montos fijados y se los determine en base a la pérdida de chance por el reconocimiento de la actora del grado III de lesión.
III. SOLUCIÓN DEL CASO:
A.Como es sabido, la doctrina de la arbitrariedad receptada desde antiguo por este Cuerpo, encuentra justificación en ciertos lineamientos, fundados en principios liminares para la validez de los fallos y cuya transgresión puede provocar, en determinadas condiciones, la nulidad de los mismos; pero que, por la misma razón (la gravedad que implica la anulación de un acto jurisdiccional regularmente expedido) la verificación del vicio ha de juzgarse severamente, a los efectos de no invadir jurisdicción extraña al remedio extraordinario. En este sentido adoctrina el Tribunal siguiendo el pensamiento de la CSJN (L.L. 145 398 y nota), que la tacha de arbitrariedad en el orden local, no importa admitir una tercera instancia ordinaria contra pronunciamientos considerados erróneos por el recurrente. El principio reviste carácter excepcional y su procedencia requiere una decisiva carencia de razonabilidad en la fundamentación; si la sentencia es suficientemente fundada cualquiera sea su acierto o error, no es susceptible de la tacha de arbitrariedad.
La arbitrariedad entonces, como vicio propio del recurso de inconstitucionalidad, supone la existencia de contradicción entre los fundamentos del fallo y constancias indubitadas de la causa o decisiva carencia de fundamentación (L.A. 101-447; 108-23). En sentido similar se ha dicho que la tacha de arbitrariedad en el orden local reviste carácter excepcional, limitada a los casos de indudable ruptura del orden constitucional en la motivación de los fallos, situaciones de flagrante apartamiento de los hechos probados en la causa, carencia absoluta de fundamentación o argumentos ilógicos, absurdos o autocontradictorios. Resulta improcedente, por tanto, cuando bajo la invocación de tales vicios, se encubre la pretensión de lograr una revisión de la valoración original efectuada por los tribunales de mérito sobre el contexto probatorio de la causa, por cuanto la admisión de la vía en tal caso, conduciría a instaurar una tercera instancia ordinaria extraña a nuestro sistema procesal (Art. 150 y nota, C.P.C.; L.A. 91-143; 94-343; 84-257; 89-357; L.S.157-398).
En el ocurrente y desde que el recurrente no logra acreditar el grave vicio denunciado, adelanto que la queja no puede prosperar. En efecto, los agravios que se expresan como fundamentación constituyen en definitiva una mera discrepancia con las conclusiones a las que arriba la sentencia en recurso, los cuales en tanto no expresan razonamientos aberrantes ni contradictorios y, en contrario, encuentran suficientes fundamentos resultan insusceptibles de su examen por esta vía en que se involucra la potestad discrecional amplia y exclusiva de los tribunales de grado para la valoración de cuestiones fácticas (conc. L.A. 117-356; 169-212; 171-210; 188-73; 200-11).
B. Conforme los lineamientos arriba expuestos y en coincidencia con el dictamen del Sr. Procurador propiciaré el rechazo del recurso articulado por no verificarse el grave reproche de la sentencia venida en revisión.
En el caso corresponde determinar si es arbitraria la sentencia que admitió el reclamo por daños articulado por un joven de 29 años contra el Hospital y el médico que lo atendió en la guardia, por pérdida de visión de su ojo derecho derivado de un accidente doméstico con soda cáustica, debido al negligente cumplimiento de la prestación médica que ha de observarse para el supuesto de quemaduras con álcalis.
Básicamente el recurrente (compañía aseguradora y el médico asegurado) en su esfuerzo por resistir la condena impuesta (que fuera consentida por el Hospital demandado) alega arbitrariedad por falta de tratamiento de la defensa de culpa de la víctima por abandono de tratamiento (introducida en la contestación) y por imputar la falta de la historia clínica al médico demandado, Dr.V., quien, aduce, no es custodio ni guardián de la misma.
Sin embargo, ninguna de las alusiones del impugnante tienen entidad suficiente para revocar la sentencia en crisis, que, apoyada en las constancias objetivas de la causa, arriba a la conclusión adversa a la pretensión del quejoso.
Es claro que en este juicio el aspecto que ha de merituarse no es la culpa de la víctima en la producción del accidente, sino si la atención médica a ella brindada fue la adecuada conforme las reglas del arte de curar. Enlazado con este aspecto ha de evaluarse si la accionante, como aduce el recurrente, ha sido negligente al no concurrir a los controles médicos indicados y si tal conducta habría derivado en el lamentable resultado.
Analizada la causa se verifica que la estrategia del recurrente no se sustenta en las evidencias probatorias obrantes en el expediente y, en su caso, denota un mero disenso sin evidenciar ilogicidad ni apartamiento palmario de las circunstancias del proceso que justifique el excepcional remedio intentado.
No está en discusión que el actor, Sr. C., ingresó a la Guardia Oftalmológica del Hospital Central el 04/02/03 a las 22 horas debido al accidente doméstico con soda cáustica padecido en su ojo derecho, ni que fue atendido en esa ocasión por el médico de Guardia, Dr. G. V., ni que éste le prescribiera la aplicación de unas gotas cada 4 horas durante 7 días y de una pomada cada 6 horas (ver indicaciones signa-das por el médico demandado en hoja membretada del Hospital Central a fs 8).
Se verifica que el actor volvió por segunda vez a la guardia y fue atendido por el mismo profesional. Tales aspectos se desprenden de la historia clínica computarizada del paciente C. J.R., N° 431647, que indican su ingreso a la Guardia Oftalmológica el 04/02/03 a las 22,10 hs, y el 06/02/03 a ls 7 hs., siendo atendido por el mismo profesional que se indica con el número "44302"; las atenciones subsiguientes corresponden a los meses de mayo, junio y julio (ver fs. 275); las hojas de la historia clínica subsiguientes fs. 276/294, secuestradas mediante la medida asegurativa, corresponden a atenciones recibidas en el mes de mayo y junio de ese año y la hoja 293 al 30/04. Ello significa que el accionante en menos de 48 horas asistió 2 veces a la guardia, la segunda a las 33 horas de la primera y la única constancia que figura de dicha atención es la ya referida indicación de fs. 8 del 04/02/03 respecto del suministro de los dos medicamentos recetados "Decadrón con Neomicina c/ 4 horas x 7 días y Eritrom (pomada) ½ c/ 6 hs". No existe de parte del médico y del hospital demandado ninguna otra constancia de tratamiento y/o procedimiento realizado durante esa consulta ni la posterior.
Ahora bien, el recurrente sindica la culpa de la víctima en el abandono del tratamiento. Tal afirmación, como se verá, carece de sustento probatorio, motivo por el que la sentencia no luce arbitraria. Para ello resulta necesario acudir a los términos de la pericia médica de la Dra. Ana María Licciardo a fs. 303/307 y contestación de observaciones de fs. 338 y 339.
La experta nos ilustra: "Todas las quemaduras químicas constituyen una urgencia oftalmológica. La soda cáustica o hidróxido de sodio es una sustancia alcalina que en todas sus formas es muy corrosiva, causando graves lesiones de acuerdo al tejido afectado. Los álcalis penetran con rapidez a través de los tejidos oculares y siguen causando daño mucho tiempo después de que se produjo la lesión, dependiendo del grado de alcalinidad (concentración) y el tiempo de exposición.Aún después del lavado, el álcalis sigue penetrando en profundidad, con saponificación y disociación de ácidos grasos de la membrana ocular, provocando su destrucción, con lesiones irreversibles, lo que hace que la quemadura por esta sustancia sea más grave que la provocada por ácido" (fs. 305).
Explica la perito a fs. 305 que la gravedad de la quemadura está dada por su grado:Grado I: lesión del epitelio corneal, sin isquemia; Grado II: Lesión del epitelio corneal con córnea borrosa; Grado III: destrucción total del epitelio de la córnea con borramiento de los detalles del iris; Grado IV: córnea opaca, no hay visión del iris. Agrega que los dos primeros grados en general tienen buena evolución, los grados III y IV son de mal pronóstico.
En referencia a la importancia del tratamiento que se efectué en las primeras 48 horas indica la perito: "La evolución de la quemadura depende del grado de la misma y del tratamiento instaurado sobre todo en las primeras 48 horas que son fundamentales. De la atención en la primera y segunda consulta en el servicio de guardia del Hospital Central, solo tenemos lo manifestado por el actor ya que no hay registro de estas. No hay antecedentes de ninguna de las dos variables (grado y tratamiento), (fs. 305 vta.).
Explica la experta que para saber el manejo de la guardia del Hospital se contactó con la Dra. Estela Zumel, Jefa del Servicio de Oftamología quien le refirió que el procedimiento de ingreso está estandarizado; que luego de un breve interrogatorio la enfermera que recibe el paciente le practica un primer lavado con solución salina isotónica, el médico continúa con el lavaje continuo, con eversión de párpados para retirar los restos que puedan quedar ocultos, que podrían seguir lesionando el ojo; que si es necesario se coloca anestesia; el lavado es de 30 minutos como mínimo; posteriormente se neutraliza con EDTA (Etilen Diamino Tetra Acético) que actúa como quelante. El tratamiento posterior depende de la gravedad del caso.Esta gravedad está dada por la profundidad y extensión de la quemadura. Se realizan antibióticos, lubricantes, corticoides, etc. A algunos pacientes se los cita varias veces al día las primeras 48 hs., los pacientes que revisten mayor gravedad se internan. (fs. 305 vta.).
Destaca la perito: "Lo importante en este caso particular sería conocer el tipo y gravedad de la lesión y si el profesional que se encontraba en ese momento en la guardia se atuvo a la normatización o se salió del protocolo prefijado para este tipo de accidentes." (fs. 305 vta.). Remata la perito a fs. 306 vta. que en el caso no hay ningún registro de los procedimientos efectuados y que en las indicaciones proporcionadas por el oftalmólogo no se menciona cuándo debe ser examinado nuevamente ( fs. 307 vta.).
A fs. 338, la perito indica que concurrió personalmente al Servicio de Oftalmología y constató que no hay antecedentes de los procedimientos efectuados al Sr. C.en la primera y segunda consulta; que solo constan las recetas e indicaciones; que no hay nada escrito sobre los procedimientos efectivamente realizados; que no hay historia clínica que nos indique la real evolución del ojo.
El dictamen cuyas partes esenciales han sido transcriptas, no deja lugar a dudas acerca de la gravedad de la lesión de quemadura por álcalis; la decisividad del tratamiento en las primeras 48 horas; que el procedimiento en el Hospital está estandarizado debiendo practicarse dos lavajes, el primero por la enfermera, el segundo personalmente por el médico con aplicación una sustancia específica - EDTA-; luego se indica el diagnóstico, profundidad de la lesión y tratamiento; que en el caso, pese a que la perito se constituyó personalmente en el Servicio de Oftalmología, no existen antecedentes de los procedimientos efectuados, no hay historia clínica, ni nada escrito que indique la real evolución del ojo; que se ignora si el profesional se atuvo a la normatización o se salió del protocolo prefijado; que en la hoja de indicaciones de los medicamentos no se menciona cuándo debía retornar el paciente para nuevo control médico.
Los mencionados aspectos no favorecen la posición del médico demandado, es más, cuando constituida la perito en el Servicio de Oftalmología del hospital no halló registro alguno de la atención médica brindada por el Dr. V. y, la única constancia escrita, esto es las indicaciones de fs. 8, no aluden al procedimiento, lavajes, diagnostico, ni tan siquiera si el paciente debía retornar o que haya sido informado de la gravedad y/o consecuencias del tipo de lesión.
C. El resto de las pruebas tampoco benefician al galeno demandado. La contestación de la demanda efectuada por la aseguradora, a la que el Dr. V. adhirió, no describe en los "Hechos" (fs.70) el cumplimiento del procedimiento estandarizado arriba referido, pues no consigna que el médico haya cumplido la prestación a su cargo - lavaje con EDTA efectuado por el propio profesional, diagnóstico, tratamiento e indicaciones completas - .
La declaración testimonial de la enfermera Sabina Brígida Tobar (fs. 127/9), que cumple función en el Servicio de Oftalmología con 26 años de servicio, también alude a fs. 127 vta. al mismo procedimiento descripto por la perito en ocasión de recepcionar al paciente (lavaje con solución fisiológica por parte de la enfermera como primer auxilio, lavaje practicado por el médico con EDTA, posterior diagnóstico, oclusión del ojo). Destaco que la declarante indica el llenado de una planilla donde se anota el diagnóstico que el médico coloca en el anexo. Sin embargo, el procedimiento descripto no sabemos si fue aplicado al caso concreto, pues la misma declarante no reconoce al actor, expresa "es muy difícil recordar los nombres y las caras de los pacientes que concurren a la guardia" ( fs. 128). Y, en alusión al otro aspecto que aquí interesa, también dijo: " Para saber si lo atendí tendría que ver en el archivo del Hospital, en el registro donde quedan registrados los pacientes, también debería rescatar el diagrama de ese mes para ver si yo estuve ese día en el que fue."( fs. 128).
Otro tanto sucede con la declaración de la Dra. Adriana Cecilia Lofti; Jefa de la Sección cornea y trasplante, (fs. 261/262) que también alude al protocolo ya indicado y a la importancia del tratamiento inicial. Sin embargo esta profesional no estuvo presente en las primeras consultas del actor con el Dr. V. Tampoco es trascendente que el actor, en consultas posteriores, le haya dicho que le practicaron lavaje, pues se ignora si fue el médico quien lo hizo y si le colocó la sustancia específica conforme protocolo (fs. 261 vta.). Por lo demás la propia testigo indica a fs. 262 vta.laexistencia del registro de una ficha para cada paciente que es obligación del médico y, aunque alude a la existencia de cierto desorden y extravío por falta de archivista, también explica que hay un archivo general de consultorio externo, que cada departamento tiene su propio archivo y el hospital tiene un archivo de historias clínicas, es decir, que un mismo paciente puede tener 3 o más historias clínicas. Como se advierte, esta declaración tampoco favorece al demandado en cuanto a su falta de registración de la prestación médica a su cargo. Por último, evalúo que a la fecha del testimonio de la Dra. Lotfi (junio 2007), el Dr. V. ya era médico de planta al igual que la declarante con desempeño en el mismo Servicio.
En definitiva, con las pruebas analizadas existe certeza de que las prestaciones médicas debían quedar registradas y, que en el caso, ante la absoluta ausencia de registración, se ignora si el profesional se ajustó al cumplimiento que el protocolo indica para la urgencia en trato.
No hay registro de los procedimientos efectuados ni diagnóstico, se ignora la gravedad de la lesión, ni consta que el paciente haya sido informado acerca de la misma. Tampoco puede inferirse, como pretende el recurrente en es ta sede, que por los términos de la demanda - en la que los letrados transcribieron bibliografía médica para explicar la culpa médica que proclaman- que el Sr. C., a la época del suceso haya conocido el grado de su lesión conforme la gravedad que la perito describe a fs. 305 en función de la gravedad de las quemaduras y diferente pronóstico y evolución de las mismas (Grado I a IV).
Como se advierte, no puede achacarse culpa alguna al paciente por abandono de tratamiento, la alegación de la demandada queda sin sustento. Para más la segunda vez que el Sr. C. acudió a la guardia, sin que el profesional se lo hubiese requerido en la indicación (fs.8) y, pese a que fue a menos de 48 horas, esto es, en la etapa decisiva del tratamiento de la que tampoco existe registro salvo la constancia computarizada de mera asistencia de fs. 275, el demandado reiteró la misma medicación; también se ignora si en esa consulta el médico se atuvo al protocolo prefijado; es obvio que la falta de constancia no juega a favor del profesional.
A su vez, la historia clínica remitida por la Clínica Privada de ojos de la Dra. Mulet a fs. 342, da cuenta de un paciente que concurre a los controles. Allí se indica que el paciente concurrió el 18/02/03, accidente soda caústica O.D con 15 días de evolución; que se realiza tratamiento y controles diarios con evolución tórpida; absceso corneal e hipopión, medicado con Atb Subconjuntival e Intramuscular, último control 22/04/03 con leve mejoría; se indica tratamiento y control .
Se concatena la última atención en la clínica privada con el reingreso del paciente al Hospital Central. La historia clínica secuestrada como medida de aseguramiento de prueba que efectuase la actora a fs. 293 y 294, aunque sin firma, da cuenta de la atención recibida por el Sr. C. en ese nosocomio el día 30/04/03. Finalmente el lamentable resultado ya es conocido, concluyó en un trasplante de córnea el 09/05/03 (fs. 385).
Destaco que la perito médica Dra. Licciardo en su informe que data de julio del 2007, indicó, a fs. 306 vta., respecto del estado actual del actor que "La evolución fue mala, con perforación corneal secundaria a absceso, injerto de córnea. Actualmente capacidad corneana, leucoma de ojo derecho con visión bulto, glaucoma. El pronóstico es malo." A fs.339 indicó la perito que la disminución del ojo lesionado es del 95 %; produciendo una incapacidad laboral del 42 %.
Queda demostrado, en el contexto probatorio descripto, que la tesis ensayada por la demandada en cuanto a la culpa de la víctima, no encuentra apoyo fáctico en la causa. No se trató de un paciente remiso; en menos de 48 horas acudió 2 veces a consulta a la guardia del Hospital Central, aún sin conocer la magnitud de la lesión por falta de diagnóstico e información y sin haber sido debidamente citado en la segunda oportunidad , pese a que el profesional en esa ocasión le prescribió continuar con la misma medicación (gotas oculares y una pomada). A su vez, a la Clínica Privada a la que asistió por su propia cuenta y fue informado de la gravedad de su dolencia, concurrió diariamente para el cumplimiento del tratamiento allí prescripto. Por último, retornó al Hospital Central para la operación de córnea.
D. Igual suerte corre la circunstancia de no remisión de la historia clínica (referida a las dos prestaciones efectuadas por el Dr. V. en la Guardia, pues las constancias clínicas de la operación sí obran en la causa , ver fs. 380/393 y fs. 322/334) hecho que no puede erigirse en un beneficio para el médico demandado como pretende la recurrente .
En efecto, se trata de un mero dato aislado que no se correlaciona con el resto de las pruebas que vinculan al médico con el suceso que lo perjudica. La única conducta procesal asumida por el galeno y su aseguradora fue reiterar oficios con el pedido de remisión al mismo lugar de trabajo del médico, esto es, el Hospital también demandado, aunque al sector administrativo; el profesional es médico de planta de la misma repartición demandada remisa.
Tanto de la pericial médica como de las testimoniales de la Dra.Lotfi y de la experimentada enfermera, surge que el acto médico para estos casos está estandarizado en un protocolo que conlleva, entre otros aspectos, una registración con el cumplimiento de pautas preestablecidas. Y, la propia perito a fs. 338, dio cuenta que concurrió personalmente al Servicio de Oftalmología del hospital y constató que no hay antecedentes de los procedimientos efectuados al Sr. C. en la primera y segunda consulta. De las constancias pareciera que no es factible remitir aquello de lo que se carece; tal déficit no puede computarse en contra del accionante.
Por último tampoco es audible la pretensión de la quejosa que los montos condenados a pagar sean disminuidos en concepto de chance, cuando ha quedado demostrado, ante la inexistencia de constancia alguna de la prestación médica cumplida, salvo la ya referida indicación de fs. 8, que no existió registración de diagnóstico que indique ninguna de las dos variables, esto es, grado y tratamiento de la lesión; en otros términos se ignora si el médico se atuvo a las reglas del protocolo prefijado o se salió del mismo.
Por las razones expuestas, si mi voto es compartido por mis colegas de Sala propicio el rechazo del recurso intentado.
Así voto.
Sobre la misma cuestión el Dr. PALERMO, adhiere al voto que antecede.
A LA SEGUNDA CUESTION EL DR. JORGE H. NANCLARES , DIJO:
Corresponde omitir pronunciamiento sobre este punto, puesto que ha sido planteado para el eventual caso de resolverse afirmativamente la cuestión anterior.-
Así voto.
Sobre la misma cuestión el Dr. PALERMO, adhiere al voto que antecede.
A LA TERCERA CUESTION EL DR. JORGE H. NANCLARES DIJO:
Atento al resultado a que se arriba en el tratamiento de las cuestiones que anteceden, las costas se imponen a la parte recurrente vencida (arts. 35 y 36 del C.P.C.).-. Así voto.
Sobre la misma cuestión el Dr.PALERMO, adhiere al voto que antecede.
Con lo que se dio por terminado el acto, procediéndose a dictar la sentencia que a continuación se inserta:
SENTENCIA:
Mendoza, 27 de Mayo de 2014.
Y VISTOS:
Por el mérito que resulta del acuerdo precedente, la Sala Primera de la Excma. Suprema Corte de Justicia, fallando en definitiva,
RESUELVE :
I. Rechazar el recurso de inconstitucionalidad articulado a fs. 23/38 por TRIUNFO COOP. DE SEGUROS LTDA. y G. A V. contra la sentencia de fs. 550/565, dictada por la Tercera Cámara Civil en los autos principales N° 112.831/33.873. "C. J. R. C/ HOSPITAL CENTRAL DE MENDOZA P/ D. Y P.", la que se confirma.
II. Imponer las costas a cargo de la recurrente vencida.
III. Regular los honorarios del siguiente modo: Dra. Pamela CUARTARA, en la suma de ($.); Dra. Rut Mabel SAFFE, en la suma de ($.); Dr. Horacio Florian VARAS, en la suma de ($.); Dr. Ezequiel IBAÑEZ, en la suma de ($.); Dr. Pedro A GARCIA ESPETXE, en la suma de ($.) y al Dr. Hugo H FERRERO, en la suma de ($.) (arts. 13, 15 y 31 LA).
IV. Dar a la suma de pesos SEISCIENTOS TREINTA Y DOS ($ 632), de la que da cuenta la boleta de deposito a fs. 1, el destino previsto por el art. 47 inc. IV del C.P.C.
Notifíquese. Ofíciese.
DR. JORGE H. NANCLARES
Dr. Omar PALERMO
CONSTANCIA: Que la presente resolución no es suscripta por el Dr. Alejandro PEREZ HUALDE, por encontrarse en uso de licencia (art. 88 ap. III del C.P.C.). Secretaría, 26 de mayo de 2.014.-
Fuente: Microjuris
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