ES NECESARIO FORTALECER EL SISTEMA INFORMÁTICO
El reto de la HC electrónica: educar al médico frente al acceso ilegítimo
Juristas y clínicos recuerdan que la historia clínica es un documento con datos "sensibles", cuyo acceso es asistencial y no por curiosidad. Se deberían fortalecer las claves del sistema informático.
Diego Carrasco. Madrid | diego.carrasco@diariomedico.com | 21/03/2016 00:00
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A la izda., Eduardo Asensi, consejero y socio director de Asjusa Abogados, y José Guerrero Zaplana, magistrado y letrado coordinador del Área Contenciosa del Tribunal Supremo, y, enfrente, José Manuel Moreno Villares, pediatra del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, y Ramiro Urioste Ugarte, abogado del despacho DS Legal Group, durante el Desayuno Médico-Legal moderado por Diego Carrasco, redactor de DM, y celebrado en la sede del periódico. (José Luis Pindado)
La aplicación de las nuevas tecnologías a la historia clínica (HC) electrónica ha supuesto un antes y un después en la práctica asistencial diaria tanto en su elaboración como en su custodia y acceso. Tanto es así que existe un acervo de legislación nacional y autonómica que regula su contenido y fortalece la protección de datos.
Con todo, todavía hay facultativos que no están suficientemente sensibilizados con los peligros que entraña un acceso ilegítimo a la HC. ¿Puede un médico acceder a la historia de cualquier paciente? ¿Incurre en responsabilidad? ¿Se pueden prestar las claves de acceso? ¿Qué fallos puede tener el sistema informático? ¿Se puede demandar a un facultativo por una HC incompleta? ¿Se trata de una herramienta de medicina defensiva?
DM ha dedicado el tercero de los debates de la serie de Desayunos Médico-Legales a la Historia Clínica: cómo mejorar la seguridad asistencial, a resolver estas y otras cuestiones de interés.
Los expertos invitados a este debate son: José Guerrero Zaplana, magistrado y letrado coordinador del Área Contenciosa del Tribunal Supremo; Eduardo Asensi Pallarés, consejero y socio director de Asjusa Abogados; José Manuel Moreno Villares, pediatra y jefe de estudios del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, y Ramiro Urioste, abogado del despacho DS Legal Group y especialista en Derecho Sanitario. Coinciden en que uno de los retos que tiene la HC informatizada es la educación del profesional sanitario frente a las numerosas prácticas de acceso ilegítimo; esto es, cuando se entra en historias de enfermos sin un fin asistencial. Advierten de que se trata de un documento muy "sensible" no sólo por la información que maneja sino también por su utilización. En este sentido, perciben que la sensación que tiene el facultativo es de que "no está haciendo algo malo" cuando accede de un modo ilegítimo a una HC, es decir, sin una finalidad asistencial.
Los expertos proponen una serie de medidas para corregir ciertas actuaciones que no son legales. Por ejemplo, no dejar la clave de acceso a la vista de todo el mundo; cerrar la sesión clínica de un paciente cuando se deja el ordenador abierto, o no prestar la clave a otro médico.
Cultura
La ley es clara, pero en la práctica se suele utilizar la clave de acceso para entrar en todas las HC de pacientes que hayan pasado por el hospital, de amigos, de familiares, etcétera. De ahí que José Manuel Moreno Villares defienda la necesidad de generar una "cultura" de acceso a la historia clínica: "A nadie le dejamos la tarjeta bancaria ni las llaves de casa. Lo mismo debería ocurrir con las claves para entrar en la historia de un paciente".
La ley es clara, pero en la práctica se suele utilizar la clave de acceso para entrar en todas las HC de pacientes que hayan pasado por el hospital, de amigos, de familiares, etcétera. De ahí que José Manuel Moreno Villares defienda la necesidad de generar una "cultura" de acceso a la historia clínica: "A nadie le dejamos la tarjeta bancaria ni las llaves de casa. Lo mismo debería ocurrir con las claves para entrar en la historia de un paciente".
Esta opinión es compartida por Eduardo Asensi. El problema, dice, es que los facultativos "lo ven como algo normal y que es igual entrar con tu clave o con la mía". En el día a día se detectan usos incorrectos en la utilización de una herramienta básica de trabajo como es la HC. En ocasiones "convendría poner claves de acceso más restringidas o adicionales". Para José Guerrero Zaplana, habría que "concienciar al personal sanitario de que todo esto tiene mucha trascendencia".
Varios ejemplos ilustran esta cuestión. Ramiro Urioste Ugarte comenta el peligro de compartir la clave de acceso. "Se han abierto expedientes disciplinarios contra médicos que han permitido que otro compañero acceda a la HC y fotocopie determinados documentos para un asunto de separación o divorcio". También en un hospital madrileño los residentes crearon una página web para contarse casos entre ellos y donde aparecían imágenes de pacientes. La comisión de docencia del centro los llamó al orden y les explicó que eso no se podía hacer, aunque se montó con buena fe y con fines profesionales. En este campo existe mucha casuística, dice el médico.
En su opinión, "hay que volver a poner un poco de sentido común. Se está perdiendo la trascendencia que tiene el contenido de la historia clínica. No se trata de aprender cómo funciona la herramienta telemática sino las consecuencias que tiene su mal uso. Nos hemos quedado en el procedimiento y poco en la esencia".
¿Mala praxis?
Otra de las cuestiones abordadas es si existe responsabilidad médica por una HC incompleta. Guerrero Zaplana entiende que "no se infringe la lex artis por una incorrecta redacción de la historia, ya que los pacientes reclaman porque ha habido una mala práctica médica. Urioste Ugarte discrepa porque, en ocasiones, "se está utilizando de una manera perversa el contenido mínimo que exige la ley para completar una HC". De tal manera que se demanda al médico porque no están todos los documentos que pide la norma, con independencia de si ha existido o no buena praxis. "Se trata de una aplicación rígida de la ley, igual que en el caso de los protocolos de actuación de una sociedad científica".
Otra de las cuestiones abordadas es si existe responsabilidad médica por una HC incompleta. Guerrero Zaplana entiende que "no se infringe la lex artis por una incorrecta redacción de la historia, ya que los pacientes reclaman porque ha habido una mala práctica médica. Urioste Ugarte discrepa porque, en ocasiones, "se está utilizando de una manera perversa el contenido mínimo que exige la ley para completar una HC". De tal manera que se demanda al médico porque no están todos los documentos que pide la norma, con independencia de si ha existido o no buena praxis. "Se trata de una aplicación rígida de la ley, igual que en el caso de los protocolos de actuación de una sociedad científica".
Asensi Pallarés también considera que una HC incompleta "puede ser un problema desde un punto de vista judicial. Por ejemplo, en un sufrimiento fetal no figura la existencia de un partograma. Una prueba básica para comprobar si ha habido o no una correcta asistencia sanitaria". El socio director de Asjusa Abogados explica que los tres grupos de problemas relacionados con la HC son: "Responsabilidad civil por un contenido insuficiente, accesos ilegítimos y, de modo excepcional, falsedad".
Que nadie me pille
La historia clínica constituye una herramienta básica, pero el objetivo de un médico no es hacer una buena HC sino tratar bien al enfermo. Cuando esto se desvirtúa, se entra en el terreno de la medicina defensiva. El pediatra Moreno Villares alerta de que "se está cambiando el sentido de la HC. Ahora es muy frecuente oír: escribe como si lo fuera a leer un juez. Tengo que hacer una HC en la que nadie me pueda pillar. Y esto implica poco compromiso del facultativo que no está pensando en que lo que anota es útil para el paciente y para los compañeros".
La historia clínica constituye una herramienta básica, pero el objetivo de un médico no es hacer una buena HC sino tratar bien al enfermo. Cuando esto se desvirtúa, se entra en el terreno de la medicina defensiva. El pediatra Moreno Villares alerta de que "se está cambiando el sentido de la HC. Ahora es muy frecuente oír: escribe como si lo fuera a leer un juez. Tengo que hacer una HC en la que nadie me pueda pillar. Y esto implica poco compromiso del facultativo que no está pensando en que lo que anota es útil para el paciente y para los compañeros".
El magistrado matiza que una cosa es que haya que escribir de forma clara y entendible para terceros y otra muy distinta que la finalidad de la HC sea que la tenga que leer un juez. En ese sentido Urioste Urgarte insiste en que "no hay que olvidar que su finalidad es asistencial, aunque, a veces, se prescriben más pruebas complementarias para evitarse una reclamación judicial". El problema, añade Guerrero Zaplana, es que "el médico que hace medicina defensiva nunca lo reconoce. Esto no tiene arreglo".
Errores subsanables
Sin duda alguna la HC electrónica ofrece muchas ventajas y algunos inconvenientes. Los expertos coinciden en que la informatizada es "menos rica en el lenguaje; más formal, procedimental y fría". Pero, "más ágil, accesible, ordenada y legible".
Sin duda alguna la HC electrónica ofrece muchas ventajas y algunos inconvenientes. Los expertos coinciden en que la informatizada es "menos rica en el lenguaje; más formal, procedimental y fría". Pero, "más ágil, accesible, ordenada y legible".
No obstante, entre los fallos del sistema y que repercuten en el médico, el jurista Urioste Ugarte, destaca: "Limitación en el uso de las palabras que, a veces, impide al facultativo explicarse mejor". Cuando se repite un diagnóstico varias veces el sistema lo transforma en "crónico". Cuando intervienen varios médicos en una misma historia el primero que atiende al enfermo se convierte en "médico responsable". Y cuando un facultativo modifica un diagnóstico se cambia en forma retroactiva. De tal manera que "hay reclamaciones en las que se recriminaba al médico que ya conocía la patología y que no hizo nada", comenta.
El médico del hospital madrileño 12 de Octubre añade el "corta y pega" que, a veces, se utiliza en la elaboración de la historia clínica. "Esto es muy peligroso porque dificulta su calidad, pues hay HC con seis o siete folios y eso no hay quien se lo lea". Comparte esta opinión Guerrero Zaplana al comentar que "esto [cortar y pegar] también ocurre con las sentencias".
Otro de los puntos que originaron debate es si es conveniente que las anotaciones subjetivas del médico sean retiradas de la HC. El magistrado es partidario de no quitarlas porque "son muy indicativas, salvo que se trate de un comentario que raye la falta de educación o sea inadecuado. Por ejemplo, este tío es tonto". Asensi Pallarés recomienda "quitarse el miedo de retirarlas, ya que aunque sean erróneas, la jurisprudencia no las considera faltar a la verdad".
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Hacia un consentimiento informado electrónico
La incorporación del consentimiento informado (CI) electrónico con firma digital es un tema muy complejo, sostiene el jurista Ramiro Urioste Ugarte. Actualmente, la mayoría de los hospitales que tienen una HC electrónica suelen incorporar el CI en papel. Varias comunidades autónomas ya están en ello y algunas lo están implantando de forma escalonada.
Como ya informó diariomedico.com, en Galicia, el Hospital Povisa acaba de incorporar la firma biométrica y electrónica para los CI. "Este sistema pionero ofrece mayores garantías en la seguridad de estos documentos", según afirmaron sus responsables.
Como ya informó diariomedico.com, en Galicia, el Hospital Povisa acaba de incorporar la firma biométrica y electrónica para los CI. "Este sistema pionero ofrece mayores garantías en la seguridad de estos documentos", según afirmaron sus responsables.
No estás escribiendo un 'whatsapp' o 'sms'
El contenido de la HC electrónica debe ser comprensible y legible para los facultativos que intervienen en un proceso asistencial. El pediatra José Manuel Moreno Villares observa cómo las nuevas generaciones de médicos, que emplean de forma habitual dispositivos telemáticos, utilizan muchas abreviaturas y siglas para escribir más rápido en la HC y que la convierte, a veces, en "ininterpretable". De ahí que, en ocasiones, haya que decirle al compañero: "Oye, que no estás escribiendo un whatsapp o sms". Para Moreno Villares, es esencial que el contenido de la historia clínia sea entendible para el colega.
Conclusiones
Confidencialidad
No se trata de aprender sólo cómo funciona esta herramienta telemática sino las numerosas consecuencias que tiene su mal uso, que puede vulnerar la confidencialidad.
No se trata de aprender sólo cómo funciona esta herramienta telemática sino las numerosas consecuencias que tiene su mal uso, que puede vulnerar la confidencialidad.
Ventajas
El formato digital hace que la historia sea más ordenada, legible y accesible. Convendría implantar la interconexión entre hospitales e incluso entre las autonomías.
El formato digital hace que la historia sea más ordenada, legible y accesible. Convendría implantar la interconexión entre hospitales e incluso entre las autonomías.
Exceso de confianza
La clave de acceso a la HC es personal e intransferible. El médico no puede pecar de un exceso de confianza y dejar el ordenador abierto sin cerrar la sesión clínica.
La clave de acceso a la HC es personal e intransferible. El médico no puede pecar de un exceso de confianza y dejar el ordenador abierto sin cerrar la sesión clínica.
Medicina defensiva
En ocasiones, en la historia clínica consta la prescripción de más pruebas complementarias con el fin de evitar una reclamación judicial por mala praxis.
En ocasiones, en la historia clínica consta la prescripción de más pruebas complementarias con el fin de evitar una reclamación judicial por mala praxis.
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