viernes, 14 de octubre de 2016

Dra. Marisa Aizenberg: EMP debe ortorgar cobertura a afiliada de acuerdo con los alcances del Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad

Dra. Marisa Aizenberg: EMP debe ortorgar cobertura a afiliada de acuerdo con los alcances del Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad





Posted: 13 Oct 2016 09:59 AM PDT
Partes: M. M. A. c/ Swiss Medical s/ incidente de medida cautelar

Resultado de imagen para martillo juezUna empresa de medicina prepaga debe otorgar cobertura a la internación requerida por la actora hasta los límites que indica el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal 
Sala/Juzgado: II 
Fecha: 21-jun-2016

Sumario: 

1.-Corresponde desestimar el recurso de apelación interpuesto contra la resolución que ordenó a una empresa de medicina prepaga arbitrar los medios necesarios para otorgar la cobertura correspondiente al servicio de internación extendiendo el monto hasta los límites que indica el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, pues, no surge que la elección del establecimiento haya sido el resultado de una evaluación concreta de las prestaciones de salud que la amparista habría de recibir allí. 

2.-En tanto no obra certificado médico alguno mediante el cual algún facultativo hubiera indicado la necesidad de internación en la institución solicitada por la actora, no ha de tener acogida el argumento en torno a la posible omisión de ordenar cobertura del módulo centro de día , no resultando cierto que establecer un módulo de menor entidad económica genere un perjuicio al actor poniendo en riesgo la continuidad de la prestación. 

Fallo:

Buenos Aires, 21 de junio de 2016.- 

VISTO: el recurso de revocatoria con el de apelación subsidiariamente interpuesto por la parte actora a fs. 62/62 vta., contra la resolución de fs. 56/57 vta.; y 

CONSIDERANDO: 

1) Que la señora M,. M. A. a través de su apoderado, promovió la presente acción (ver fs. 20/25) con medida cautelar innovativa, a fin de que Swiss Medical procediera de forma inmediata a la cobertura integral (100%) de la internación en la institución "Activos" y/o el reintegro de la suma que corresponda a la prestación de hogar permanente con centro de día categoría A, con más el 35% de dependencia que establece el Nomenclador Nacional de Prestaciones para la Discapacidad; b) la medicación indicada por su médico tratante; y c) doscientos pañales por mes, conforme las prescripciones médicas obrantes en copia a fs. 14/15. 

Expuso que cuenta con 72 años de edad (73 a la fecha de la presente), que es afiliada a la entidad demandada y que la autoridad de aplicación ha expedido el pertinente certificado de discapacidad porque presenta diagnóstico de insuficiencia vasculo cerebral, deterioro cognitivo, parkinsonismo e incontinencia urinaria (cfr. fs. 1; 2; 11 y 14/15). 

Que como consecuencia de ello, la pretensora requiere asistencia permanente para las actividades de la vida diaria y es por ello que los médicos tratantes indicaron la conveniencia de su internación en una institución de tercer nivel (conf. fs. 15). 

Afirma que la amparista debió ser se institucionalizada debido a la evolución de su enfermedad. Asimismo, agrega que en la institución "Activos" -donde se encuentra alojada- se ha logrado brindar un adecuado control y contención de la enfermedad y la beneficiaria ha desarrollado un buen vínculo con sus pares y profesionales tratantes.Sostiene que los médicos que la atienden recomiendan la continuación de la internación en el actual establecimiento y ante la imposibilidad económica de seguir solventando el costo de dicha institución, decidió requerir su cobertura a través de la empresa de medicina prepaga aquí demandada. 

Que, ante la conducta negativa de la emplazada frente a los reiterados pedidos a fin de que se precediera a la cobertura del indicado tratamiento (confr. instrumentos de fs. 17 y 19), fue que inició la presente acción de amparo con medida cautelar innovativa. 

2) Que el señor juez de la anterior instancia hizo lugar a la medida precautoria, ordenando a Swiss Medical arbitrar los medios necesarios para otorgar a la señora M,. M.A. la cobertura correspondiente al servicio de internación en la institución "Activos", aunque extendiendo el monto hasta los límites que indica el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, para el módulo "Hogar Permanente categoría A" sumado al reintegro del 35% por dependencia (conf. Res. Nro. 428/99 del Ministerio de Economía y sus modificatorias). Como así también, la cobertura total de la medicación prescrita por su médico tratante, doctor Luis A Pezzutti, especialista en geriatría, y la provisión de doscientos pañales por mes. Ello en forma ininterrumpida y hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo (conf. fs. 56/57 vta.). 

3) Dicha decisión fue apelada por el representante de la actora.Sostuvo que el magistrado preopinante omitió en su resolución parte de lo peticionado por aquél, es decir, no ordenó el módulo "centro de día". Expuso que aquél al establecer un módulo de menor entidad económica sin fundamento alguno, genera un perjuicio al actor poniendo en riesgo la continuidad de la prestación. 

Arguyó que tal omisión es contradictoria con los fundamentos de la resolución que dispuso la medida precautoria, dado que la diferencia económica existente pone en peligro concreto la continuidad de la prestación, ante la falta de posibilidades de los familiares de abonar la diferencia. 

4) Es preciso destacar que de los elementos probatorios obrantes en el presente incidente hasta la fecha no surge que la elección del establecimiento "Activos" para la internación de la actora haya sido el resultado de una evaluación concreta de las prestaciones de salud que la amparista habría de recibir allí. Por el contrario, no obra en autos certificado médico alguno mediante el cual algún facultativo hubiera indicado la necesidad de internación en la institución requerida con antelación a que aquello ocurriera. Nótese que del propio escrito constitutivo de las presentes actuaciones surge que la paciente ya se encontraba internada en la residencia "Activos" al momento de iniciar la presente acción (cfr. fs. 20). 

Por otra parte, el Doctor Luis A Pezzutti, médico especialista en clínica médica, geriatría y medicina del deporte, indicó -mediante el certificado adunado en copia a fs.15- que la señora Mari presenta diagnóstico de insuficiencia vasculo-cerebral, deterioro cognitivo, parkinsonismo, constipación crónica e incontinencia urinaria y determinó que aquella requiere internación en una institución de tercer nivel con atención de pacientes con la patología descripta para todas las actividades de la vida diaria pues no puede permanecer en su domicilio de acuerdo a los antecedentes clínicos más nada afirmó con relación al módulo "centro de día". 

En tales condiciones, con las constancias actuales de la causa, no es posible estimar que el señor juez hubiere 'omitido' arbitrariamente ordenar el módulo de 'centro de día, tal como lo sostiene la recurrente; sino que ello se debió a un adecuado análisis de las circunstancias fácticas y jurídicas que en este estado larval del proceso enseña la causa. 

Por todo ello, esta Sala RESUELVE: desestimar el recurso interpuesto por la actora. Las costas de Alzada se imponen en el orden causado en atención a las especiales circunstancias del caso y a la forma en que se resuelve (arts. 69 y 68, segundo párrafo del Código Procesal). 

Difiérese la regulación de los honorarios para el momento en que se dicte la sentencia definitiva. 

Regístrese, notifíquese y devuélvase al juzgado de primera instancia para ser agregado al principal. 

RICARDO VÍCTOR GUARINONI 

ALFREDO SILVERIO GUSMAN


GRACIELA MEDINA

Fuente: Microjuris