El éxito secreto de Obamacare
La contención de costes provocada por la ley de asistencia sanitaria ha sido espectacular
Unidad de Trauma del Hospital Jackson Memorial en Miami, Florida. / Joe Skipper (Reuters)
La ley que establece Obamacare recibió el nombre oficial de Ley de Asistencia Sanitaria Asequible. El término “asequible” no se refería solo a subvencionar las primas. En principio también hacía referencia a “suavizar la curva”, es decir, a reducir el incremento de los costes, que parecía imparable.
Muchos miembros de la clase dirigente de la capital federal se reían de las promesas de ahorro. La actitud dominante en Washington es que no hay verdadera reforma sin que la gente de la calle sufra; se supone que el ahorro serio tiene que ver con cosas como aumentar la edad para acceder a Medicare (lo cual, de hecho, difícilmente lograría algún ahorro, según concluyó recientemente la Oficina de Presupuestos del Congreso) y expulsar a millones de estadounidenses de Medicaid. Es verdad que una carta de 2011 firmada por cientos de especialistas en economía sanitaria y laboral señalaba que “la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible contiene en esencia todas las medidas de contención de costes que los analistas políticos han considerado eficaces para reducir el índice de gasto sanitario”. Pero, básicamente, se hizo caso omiso de la opinión de los expertos.
Entonces, ¿cómo van las cosas? Como es bien sabido, la adquisición de planes de asistencia sanitaria tuvo un comienzo difícil, pero muchas medidas de control de costes, aunque de ningún modo todas, ya han hecho efecto. ¿Se ha suavizado la curva? Sorprendentemente la respuesta es sí. De hecho, la contención de los costes sanitarios ha sido espectacular.
De acuerdo, las advertencias de turno. En primer lugar, no sabemos cuánto tiempo van a durar las buenas noticias. En Estados Unidos, los costes sanitarios descendieron de forma espectacular en la década de 1990 (aunque no tan espectacular como ahora), probablemente gracias a la proliferación de las organizaciones para el mantenimiento de la salud, pero volvieron a repuntar después de 2000. En segundo lugar, no sabemos con seguridad qué parte de las buenas noticias es consecuencia de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible.
Aun así, los datos llaman la atención. Desde 2010, año de promulgación de la ley, el gasto sanitario real per capita —es decir, el gasto total ajustado a la inflación general y el crecimiento demográfico— ha crecido a menos de un tercio del ritmo de la media a largo plazo. El gasto real por beneficiario de Medicare no ha subido en absoluto, mientras que el gasto real por beneficiario de Medicaid ha caído de hecho ligeramente.
¿Cuál podría ser la causa de estas buenas noticias? Una respuesta obvia es que la economía sigue deprimida, lo cual podría llevar a la gente a privarse de la cara asistencia sanitaria. Pero esta explicación presenta diversos problemas. Por un lado, para 2010 la economía se había estabilizado, aunque la recuperación fuera más bien débil, pero los costes sanitarios siguieron cayendo. Por otro lado, es difícil entender por qué una economía débil debería tener más efecto sobre la reducción de precios de los servicios sanitarios que sobre la inflación general. Por último, el debilitamiento de la economía no tendría que afectar al gasto en Medicare, y sin embargo este se ha frenado de manera incluso más llamativa que el gasto privado.
Una explicación mejor se centra en lo que parece ser un declive de determinadas innovaciones médicas, en particular en la ausencia de algunos nuevos medicamentos caros de gran éxito comercial, incluso si caducan las patentes de los medicamentos en circulación y estos pueden ser reemplazados por genéricos más baratos. Esto es un fenómeno real; de hecho, es la razón principal de que el programa de medicamentos de Medicare haya terminado por ser más económico de lo previsto en principio. Pero puesto que las medicinas suponen solo alrededor del 10% del gasto sanitario, la explicación solo da cuenta de una parte.
Por lo tanto ¿qué aspectos de Obamacare podrían ser los responsables del descenso de los costes sanitarios? Una respuesta evidente es la reducción de los “sobrepagos” de Medicare que impone la ley, sobre todo una reducción de las subvenciones a las aseguradoras privadas que ofrecen planes Medicare Advantage, pero también recortes en algunos pagos a proveedores. Otra fuente de ahorro menos segura, aunque probable, se refiere a los cambios en la forma en que Medicare paga por los servicios. En la actualidad, el programa penaliza a los hospitales si muchos pacientes tienen que ser ingresados de nuevo poco después de haber sido dados de alta —lo cual es un indicador de que los cuidados son deficientes— y, de hecho, las tasas de readmisión han caído significativamente. Medicare también está impulsando el paso de un modelo de pago por servicio, en el cual los médicos y los hospitales son retribuidos por la atención prestada, al modelo de “atención responsable”, en el que las organizaciones sanitarias son recompensadas si logran mejorar la atención al tiempo que controlan el gasto.
Es más, hay evidencias de que el ahorro de Medicare “contagia” al resto del sistema de asistencia sanitaria: cuando Medicare logra frenar el aumento de los costes, los seguros privados también bajan de precio.
Y puede que el ahorro mayor todavía esté por llegar. La Junta Asesora Independiente de Pagos, un comité con capacidad para imponer medidas de ahorro (sujetas a la aprobación del Congreso) si el gasto de Medicare supera un objetivo, todavía no se ha constituido debido en parte a la práctica certeza de que cualquier nombramiento sería obstaculizado por los republicanos que claman contra los “comités de la muerte”. Ahora que la posibilidad de utilizar tácticas dilatorias ha sido reformada, el comité puede hacerse realidad.
En resumen, las noticias acerca de los costes sanitarios son extraordinariamente buenas. No se oirá mucho de ellas hasta que —y a menos que— se arregle la página web de Obamacare. Pero bajo la superficie, la reforma sanitaria empieza a dar la sensación de ser un éxito incluso mayor de lo que esperaban sus más ardientes defensores.
Muchos miembros de la clase dirigente de la capital federal se reían de las promesas de ahorro. La actitud dominante en Washington es que no hay verdadera reforma sin que la gente de la calle sufra; se supone que el ahorro serio tiene que ver con cosas como aumentar la edad para acceder a Medicare (lo cual, de hecho, difícilmente lograría algún ahorro, según concluyó recientemente la Oficina de Presupuestos del Congreso) y expulsar a millones de estadounidenses de Medicaid. Es verdad que una carta de 2011 firmada por cientos de especialistas en economía sanitaria y laboral señalaba que “la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible contiene en esencia todas las medidas de contención de costes que los analistas políticos han considerado eficaces para reducir el índice de gasto sanitario”. Pero, básicamente, se hizo caso omiso de la opinión de los expertos.
Entonces, ¿cómo van las cosas? Como es bien sabido, la adquisición de planes de asistencia sanitaria tuvo un comienzo difícil, pero muchas medidas de control de costes, aunque de ningún modo todas, ya han hecho efecto. ¿Se ha suavizado la curva? Sorprendentemente la respuesta es sí. De hecho, la contención de los costes sanitarios ha sido espectacular.
De acuerdo, las advertencias de turno. En primer lugar, no sabemos cuánto tiempo van a durar las buenas noticias. En Estados Unidos, los costes sanitarios descendieron de forma espectacular en la década de 1990 (aunque no tan espectacular como ahora), probablemente gracias a la proliferación de las organizaciones para el mantenimiento de la salud, pero volvieron a repuntar después de 2000. En segundo lugar, no sabemos con seguridad qué parte de las buenas noticias es consecuencia de la Ley de Asistencia Sanitaria Asequible.
Aun así, los datos llaman la atención. Desde 2010, año de promulgación de la ley, el gasto sanitario real per capita —es decir, el gasto total ajustado a la inflación general y el crecimiento demográfico— ha crecido a menos de un tercio del ritmo de la media a largo plazo. El gasto real por beneficiario de Medicare no ha subido en absoluto, mientras que el gasto real por beneficiario de Medicaid ha caído de hecho ligeramente.
¿Cuál podría ser la causa de estas buenas noticias? Una respuesta obvia es que la economía sigue deprimida, lo cual podría llevar a la gente a privarse de la cara asistencia sanitaria. Pero esta explicación presenta diversos problemas. Por un lado, para 2010 la economía se había estabilizado, aunque la recuperación fuera más bien débil, pero los costes sanitarios siguieron cayendo. Por otro lado, es difícil entender por qué una economía débil debería tener más efecto sobre la reducción de precios de los servicios sanitarios que sobre la inflación general. Por último, el debilitamiento de la economía no tendría que afectar al gasto en Medicare, y sin embargo este se ha frenado de manera incluso más llamativa que el gasto privado.
Una explicación mejor se centra en lo que parece ser un declive de determinadas innovaciones médicas, en particular en la ausencia de algunos nuevos medicamentos caros de gran éxito comercial, incluso si caducan las patentes de los medicamentos en circulación y estos pueden ser reemplazados por genéricos más baratos. Esto es un fenómeno real; de hecho, es la razón principal de que el programa de medicamentos de Medicare haya terminado por ser más económico de lo previsto en principio. Pero puesto que las medicinas suponen solo alrededor del 10% del gasto sanitario, la explicación solo da cuenta de una parte.
Por lo tanto ¿qué aspectos de Obamacare podrían ser los responsables del descenso de los costes sanitarios? Una respuesta evidente es la reducción de los “sobrepagos” de Medicare que impone la ley, sobre todo una reducción de las subvenciones a las aseguradoras privadas que ofrecen planes Medicare Advantage, pero también recortes en algunos pagos a proveedores. Otra fuente de ahorro menos segura, aunque probable, se refiere a los cambios en la forma en que Medicare paga por los servicios. En la actualidad, el programa penaliza a los hospitales si muchos pacientes tienen que ser ingresados de nuevo poco después de haber sido dados de alta —lo cual es un indicador de que los cuidados son deficientes— y, de hecho, las tasas de readmisión han caído significativamente. Medicare también está impulsando el paso de un modelo de pago por servicio, en el cual los médicos y los hospitales son retribuidos por la atención prestada, al modelo de “atención responsable”, en el que las organizaciones sanitarias son recompensadas si logran mejorar la atención al tiempo que controlan el gasto.
Es más, hay evidencias de que el ahorro de Medicare “contagia” al resto del sistema de asistencia sanitaria: cuando Medicare logra frenar el aumento de los costes, los seguros privados también bajan de precio.
Y puede que el ahorro mayor todavía esté por llegar. La Junta Asesora Independiente de Pagos, un comité con capacidad para imponer medidas de ahorro (sujetas a la aprobación del Congreso) si el gasto de Medicare supera un objetivo, todavía no se ha constituido debido en parte a la práctica certeza de que cualquier nombramiento sería obstaculizado por los republicanos que claman contra los “comités de la muerte”. Ahora que la posibilidad de utilizar tácticas dilatorias ha sido reformada, el comité puede hacerse realidad.
En resumen, las noticias acerca de los costes sanitarios son extraordinariamente buenas. No se oirá mucho de ellas hasta que —y a menos que— se arregle la página web de Obamacare. Pero bajo la superficie, la reforma sanitaria empieza a dar la sensación de ser un éxito incluso mayor de lo que esperaban sus más ardientes defensores.
Paul Krugman es profesor de Economía de Princeton y premio Nobel de 2008.
© New York Times 2013
Traducción de News Clips.
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