jueves, 20 de febrero de 2014

La autonomía del paciente lastra los datos de calidad - DiarioMedico.com

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ESTUDIO PUBLICADO EN 'STROKE'

La autonomía del paciente lastra los datos de calidad

Estudios de Estados Unidos advierten de principios éticos que distorsionan cifras de excelencia, una realidad de la que España está lejos.
G.E. Madrid | dmredaccion@diariomedico.com   |  19/02/2014 18:17

El respeto a la autonomía del paciente es un deber ético, pero puede estar alterando los indicadores por los que se miden aspectos tan importantes como la calidad de un servicio o la retribución complementaria de los profesionales médicos, según pone de relieve un estudio publicado en el último número de Stroke y un comentario reciente en JAMA Internal Medicine.
  • "Hay pacientes y familiares que rechazan operaciones de alta intensidad, dado que pueden inducir incapacidades severas" según recoge el estudio
En el estudio publicado en Stroke, los autores revisaron 252.368 casos de ictus tratados en 355 hospitales en California durante el periodo 2005-2011. Los datos muestran que el uso de órdenes de no reanimación (DNR, según sus siglas en inglés) en supuestos de ictus es enormemente variable, pues el rango oscila entre un 2,2 por ciento de los casos en los hospitales que menos las emplean hasta un 23,2 por ciento -diez veces más- en los centros donde los pacientes piden con más frecuencia que no se apliquen medidas extraordinarias para evitar secuelas mayores.
El problema -comenta Adam Kelly, profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester y jefe de Neurología en el Hospital Highland (Nueva York)- es que "cuando la mortalidad se emplea cada vez más como indicador de calidad asistencial en ictus, es esencial que se calibre el impacto de las decisiones que médicos y familias toman para limitar o no aplicar tratamientos" en un entorno de deliberación ética. "Nuestro estudio muestra que las DNR no sólo son comunes, sino que alteran los intentos de evaluar la calidad".
Respeto a la voluntad
Distinguir entre muertes que responden a servicios que tienen margen de mejora o problemas de seguridad del paciente y aquellas en las que se ha respetado la voluntad del enfermo es tanto más importante por cuanto, apunta Kelly, "el ictus es diferente de otras patologías en las que la mortalidad se usa como métrica. Dado que puede inducir incapacidad severa, muchos pacientes y familias rechazan intervenciones de alta intensidad. Esto implica que la muerte en el mes siguiente al ictus no siempre es el peor resultado desde el punto de vista del paciente".
La necesidad de evitar sesgos en la evaluación aumenta según crece el interés por hacer públicos los resultados o vincular la financiación de los centros al cumplimiento de objetivos.
En este estudio los centros con más DNR tuvieron, como es natural, un índice de mortalidad por ictus más elevada.

Vincular retribución a satisfacción pone en riesgo la ética del profesional

El fenómeno que se analiza en el último número de Stroke subyace a un problema que hace unas semanas abordaba Catherine Bree Johnston en JAMA Internal Medicine. Johnston es  jefa de Paliativos del grupo hospitalario PeaceHealth   -que cuenta con centros en Alaska, Oregón y Washington- y comenta que "las valoraciones de satisfacción del paciente se emplean cada vez más como métrica" en la retribución de los profesionales. Sin embargo, hay motivos para pensar que no siempre son "efectivas" como indicador de calidad.
Y relata el caso real de un  paciente que, tras sucesivos episodios que provocaron dieciséis ingresos en dos años, llega a paliativos sin que ningún profesional le haya explicado el pronóstico de la enfermedad. Cuando el facultativo de la unidad da pie a hablar del tema, el paciente pide una exposición franca, pero reacciona mal ante la gravedad de sus expectativas. "Durante cuarenta minutos me reprochó mi falta de sensibilidad, pese a que le expliqué que saber la verdad le ayudaría a disponer con orden de sus cosas, en el ámbito personal y material". La muerte le sobrevino, de hecho, a las seis semanas.
"Estoy convencida de que obré bien, pero si el paciente rellenó una encuesta de satisfacción sobre mí, supongo que no fue buena. ¿Debe ser mi retribución menor porque soy el médico al que le suelen tocar este tipo de conversaciones?", se pregunta Johnston. "Si se vincula la satisfacción a incentivos económicos, es probable que los médicos eviten aún más tareas difíciles que suelen generar reacciones airadas, como dar malas noticias", concluye.

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