'Turismo sanitario' al albur autonómico

Las comunidades decidirán los precios y autorizarán al paciente. Deben implantar todavía el sistema de cobro en los hospitales.

Laura G. Ibañes. Madrid | laura.gutierrez@diariomedico,com | 17/02/2014 00:00

Hace apenas una semana que el BOE publicó el decreto por el que España traspone la directiva europea de sanidad transfronteriza y que supone, grosso modo, la liberalización del turismo sanitario, esto es, la libertad de los pacientes de ser atendidos en cualquier país europeo y ver reembolsados los gastos con cargo a su país de origen.

Aún sin norma publicada, este derecho estaba vigente ya desde el pasado 25 de octubre, fecha límite que tenía España para trasponer la directiva. Y aun con la norma publicada ahora, el derecho está todavía por concretar.

Quedan muchos flecos por atar. La mayoría en manos de las autonomías, a las que se ha otorgado no poco margen de maniobra en la aplicación de la norma. En primer lugar, las comunidades deberán poner en marcha un sistema de cobro en sus hospitales que permita efectivamente cobrar a los europeos que acudan a España. Y no pocas están retrasando expresamente la implantación de este sistema por los costes técnicos que implica y porque, además, su ausencia es el argumento generalizado para la no implantación del copago de fármacos de consumo ambulatorio en hospitales.

La segunda cuestión crucial en manos de las autonomías es la fijación de los precios. Sanidad aspiraba hace ya casi un año a establecer una lista común de precios para cada procedimiento (que son los que servirán para cobrar a los europeos y para fijar el reembolso máximo a los españoles que acudan al extranjero), pero el intento sigue siendo fallido. De estos precios dependerá mucho el comportamiento de los españoles al ejercer el derecho de ir a Europa, en tanto España sólo reembolsará los gastos hasta el precio fijado en cada autonomía y habitualmente los precios españoles son inferiores a los europeos. Por eso las autonomías con precios más elevados (como Andalucía) podrían ver un mayor éxodo de pacientes españoles a Europa que el resto.

En manos autonómicas queda también lo más trascendente: los criterios para la autorización de asistencia en el extranjero. Sanidad insiste en que la autonomía tendrá derecho a ofrecer al paciente alternativas en su comunidad (públicas y privadas) que le disuadan de acudir a Europa y el paciente a recurrir la denegación de autorización, pero eso podría demorar los plazos y sólo se ha establecido un límite de 3 meses para la primera contestación de la comunidad, pero no el resto, lo que podría demorar la decisión sine die.

Con estas incertidumbres todavía sobre la mesa y la advertencia del Consejo de Estado de que la llegada de extranjeros podría incrementar las listas de espera, parece acertada la insistencia ministerial de que el impacto económico de la nueva norma es impredecible e imposible de calcular, tanto como lo será la voluntad de los pacientes de ejercer o no este derecho.

Nuevas reglas en sanidad transfronteriza

¿Se podrá derivar a pacientes a centros de referencia europeos?
Sí. Esa opción se legisló por reglamento europeo y sigue en pie. Si se trata de una de estas derivaciones decididas por el médico y a un centro de referencia único, el paciente no tendrá que pagar la asistencia y esperar al reembolso porque le ampara el reglamento. En caso contrario, si la decisión de ser asistido fuera del país de origen es del propio paciente deberá pedir autorización previa, abonar el coste y esperar el reembolso.

¿Habrá que pedir siempre autorización previa?
Sólo en caso de hospitalización que obligue a pernocta o de necesidad de uso de técnicas complejas. La norma cita concretamente el uso de PET, TC, Spect, reproducción humana asistida, cirugía mayor ambulatoria que implique el uso de implantes, radioterapia, tratamientos farmacológicos o productos biológicos por importe superior a 1.500 euros mensuales, radiocirugía, análisis genéticos orientados a diagnósticos de casos complejos incluido el diagnóstico prenatal, sillas de ruedas eléctricas, prótesis (excepto las parciales de mano), audífonos, tratamientos con fórmulas completas para nutrición enteral domiciliaria y todas las patologías que existen servicios de referencia. La autonomía dispone de tres meses para responder a la solicitud.

¿Cuándo puede denegarse la autorización?
Es la gran incógnita de la norma. Sanidad deja en manos de las autonomías el derecho a contestar al paciente que ya dispone de medios suficientes en su propio país para recibir la atención necesaria, si bien reconoce que, en última instancia, deberá autorizar la marcha.

¿Quién paga y cuánto paga?
En caso de acogerse a la directiva (movimiento por libre elección del paciente), el paciente debe pagar los gastos de la atención y el desplazamiento. Su país de origen le reembolsará posteriormente los gastos exclusivamente de la asistencia recibida y hasta un máximo de lo que habría costado la asistencia en caso de haberla recibido en su autonomía. Al no haber tarifas homogéneas en las autonomías (Sanidad ha intentado en vano hacer un listado único de precios) cada comunidad reembolsará conforme a sus precios. Como los precios españoles son, en general, inferiores a los europeos se espera que pocos españoles opten por ser atendidos en Europa, puesto que tendrían que sufragar parte de la intervención de su propio bolsillo, además de los gastos de desplazamiento. Por el contrario se espera una gran llegada de extranjeros por la misma razón

¿Qué se paga?
Sólo se reembolsarán gastos de asistencia y medicamentos (hasta el copago que corresponda) recibidos para prestaciones incluidas en la cartera básica común del SNS o en la complementaria de la correspondiente autonomía. Sanidad defiende que formalmente no hay aprobada una cartera complementaria de servicios en ninguna autonomía aun cuando algunas ofrezcan mayores servicios. En todo caso, en cuestiones como, por ejemplo, el cambio de sexo (financiado en Andalucía pero no en el resto de España) permitiría el reembolso de gastos a un andaluz intervenido en Europa, pero no a un aragonés. Hay que tener en cuenta que esta libertad de movimiento que permite la nueva norma no incluye los cuidados de larga duración, ni los programas de vacunación públicos ni los trasplantes.

¿Dónde se asistirá?
Tanto en centros públicos como privados, a elección del paciente. Se da la paradoja de que, en virtud de esta norma, el español que opte por ir a Europa podrá ser intervenido si lo desea en la privada pero no podrá elegir esta opción si se queda en España. Los europeos que vengan podrán optar en España entre la pública y la privada.

¿Qué país asume los costes de la asistencia?
Hay varios supuestos. Para un español residente en España atendido en Europa el coste correría a cargo de España. Del mismo modo, para un alemán residente en Alemania pero atendido en España el coste lo sufragaría Alemania. En el caso de un alemán residente en España que acudiera a Alemania a ser intervenido, el cargo lo asumiría su propio país de origen, Alemania. Pero si ese mismo alemán residente en España acudiera a operarse a Francia, el coste sería a cargo de las arcas españolas.
Esto implica que España tendrá que hacer frente con sus propios fondos a la asistencia de españoles que han emigrado a otros países europeos para trabajar (y por tanto son residentes en otros países) y que puedan voluntariamente querer ser atendidos en España para estar junto a sus familias o por la razón que sea. En este caso el español emigrante tendrá que recibir una autorización de su país de residencia (Alemania, por ejemplo) para ser intervenido en España, aun cuando el coste lo asumiría España. Sanidad no ha estimado el coste que esto puede tener para las arcas españolas. Actualmente hay algo más de 650.000 españoles residentes en países europeos.

¿Qué pasará con las listas de espera?
Los europeos que acudan a España entrarán en las listas de espera como cualquier otro español, en el puesto que les corresponda, si bien como desde el inicio deben elegir en qué centro concreto quieren ser intervenidos pueden elegir directamente un centro privado o uno con lista de espera menor. El Ministerio se reserva el derecho a establecer normas "necesarias y proporcionadas" específicas de atención a estos europeos en aras de mantener y proteger la planificación en el SNS.