Atención al menor: expertos admiten dudas en algunos casos

En caso de que haya conflicto entre el médico y los padres, expertos defienden el papel de la deliberación para evitar llegar a juicio. No existen protocolos oficiales que regulen la figura del menor maduro.

Nuria Monsó. Madrid | nuria.monso@diariomedico.com | 15/09/2014 00:00

Padres que no quieren vacunar a sus hijos. Chicas de 15 años que acuden a los centros a pedir la píldora postcoital. Un niño de 13 años con una enfermedad crónica sin cura que manifiesta reiteradamente que quiere abandonar un tratamiento especialmente doloroso. Son situaciones en las que se puede producir un enfrentamiento entre el criterio del facultativo y la voluntad del paciente o sus representantes legales.

La Ley de Autonomía del Paciente establece unas reglas: si el médico piensa que el menor no es capaz de comprender el alcance de la intervención, el consentimiento lo dan los padres, aunque si tiene 12 años se escuchará su opinión. La mayoría de edad sanitaria es a los 16 años, pero si el facultativo valora que la situación implica grave riesgo, se pedirá la opinión a los padres. Reglas muy concisas, valoran los expertos consultados por DM, que no obstante no facilitan una respuesta clara a algunas situaciones en las que se ve envuelto el médico, al que recomiendan negociar con los padres antes de acudir al juez.

En urgencias de grave riesgo, "el médico puede directamente aplicar el tratamiento frente a la voluntad de los padres", según Javier Moreno, de Asjusa Letramed

"Con relativa frecuencia, los conflictos con los padres surgen en casos clínicos de pronóstico grave, en los que ellos quieren optar por una terapia alternativa para su hijo que no implicaría una mejora y no tiene suficiente evidencia científica. Los padres tienen acceso a mucha información que no está fundamentada en criterios científicos", apunta Carmen Martínez, coordinadora del Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría. "La clave está en la deliberación con los padres y el equipo médico", defiende Juan Carlos Tejedor, presidente del Comité de Ética Asistencial del Hospital de Móstoles (Madrid). Como neonatólogo, está habituado a valorar "casos en los que el tratamiento es muy agresivo y el beneficio no está claro pero el riesgo se dispara".

Grave riesgo
Si los padres no quieren dar su consentimiento a determinado acto médico y el facultativo considera que no hacerlo supone un grave riesgo vital para el menor, el médico puede verse obligado acudir al juez de guardia.

El caso paradigmático es el de los Testigos de Jehová, que se niegan a someterse a transfusiones de sangre, aunque puede darse en otras situaciones: "La vacunación no es obligatoria salvo si hay una epidemia, por lo que se han dado casos en los que el juez ha intervenido en favor de los médicos por razones de salud pública", señala Federico de Montalvo, profesor de Derecho Constitucional de la Universidad Pontificia (Icade) y vicepresidente del Comité de Bioética de España.

No se debe evaluar la madurez del niño en su totalidad, sino para un acto médico concreto, explica Carmen Martínez, de la Asociación Española de Pediatría

La circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado contiene una serie de indicaciones para el facultativo sobre la necesidad de acudir a las autoridades judiciales según cuente con la oposición del menor, de los padres o de ambos. En cualquier caso, "en situaciones urgentes de grave riesgo, el médico puede directamente aplicar el tratamiento frente a la voluntad de los padres, estando su conducta plenamente amparada por dos causas de justificación: cumplimiento de un deber y estado de necesidad justificante", señala Javier Moreno, presidente ejecutivo de Asjusa Letramed.

No obstante, "sin este requisito de urgencia vital, por ejemplo, si los padres prefieren otra terapia, el médico estaría obligado a asumir su decisión o acudir al juez", valora Fernando Abellán, abogado de Derecho Sanitario Asesores.

Sin protocolos
A partir de los 12 años, cuando hay una obligación legal de escuchar al menor, su opinión puede ser diferente a la de sus padres. En estos casos, la ley deja en manos del médico decidir si un menor es o no es lo suficientemente maduro como para que su consentimiento sea plenamente válido.

Martínez apunta que "no se trata de un juicio a la totalidad de la madurez del menor, sino sólo para ese acto médico". El profesional debe asegurarse de que el paciente entiende las consecuencias y riesgos y que su decisión no esté condicionada por otras personas, además de esforzarse en no imponer sus propios valores sobre el enfermo.

No obstante, a nivel nacional no hay ningún protocolo reconocido para realizar dicho examen. Hay facultativos que derivan al menor al psicólogo, mientras que otros se fían de su propio criterio. "Por ejemplo, si una menor va a un centro para pedir la píldora del día después, eso en sí mismo puede ser una prueba de madurez para el médico", explica Abellán.

Moreno señala que "existen varios estudios y escalas internacionales que pueden ser de utilidad", como los estudios de Piaget y Kohlberg, la escala de la competencia de la Universidad de Lérida o la entrevista MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment para evaluar la capacidad de consentimiento de los pacientes.
"No sé si sería deseable que hubiera protocolos: someter al menor a un test sería demasiado frío", observa Martínez.

La privacidad del paciente, sin garantías

Los facultativos no caen en la cuenta de que del paciente menor de edad también tiene derecho a la confidencialidad frente al derecho de sus progenitores a estar informados de lo que le pasa, según Juan Carlos Tejedor, presidente del Comité de Ética Asistencial del Hospital de Móstoles (Madrid): "Hay que plantearse que, si el menor no confía en su médico, no le va a contar nada". Carmen Martínez, directora del Comité de Bioética de la Asociación Española de Pediatría, cree que es "lógico y natural" contar con los padres, pero que "si el menor pide confidencialidad, hay que contemplarlo. No es cuestión de llamar sistemáticamente".