Ébola: de las medidas de control a la esperanza de las terapias

Las medidas de control de transmisión son por ahora la única forma de atajar el brote del Ébola; quizá en el futuro también habrá fármacos y vacunas.

Sonia Moreno. Madrid | soniamb@diariomedico.com | 01/09/2014 00:00

Partículas del virus del Ébola (en rojo) adheridas a una célula epitelial renal de mono. (CDC)

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La actual epidemia del Ébola en África Occidental es la mayor y más persistente desde que se identificara el patógeno de la virosis, en 1976. Con 1.552 muertos y 3.069 enfermos confirmados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el presente brote -cuyo primer caso se registró en diciembre de 2013, en Guinea, y que ahora se extiende además por Sierra Leona, Liberia y la región de Lagos en Nigeria- ya supera en número de afectados a la suma de víctimas de todos los anteriores brotes.

En el último plan estratégico para controlar la epidemia lanzado por la OMS el jueves, se auguran unos 20.000 casos y más países afectados (se sabe que el virus ya ha llegado a Senegal). Esta cifra, no obstante, se plantea con cautela, pues, también de acuerdo a la OMS, podría considerarse que el pico de la epidemia se alcanzó la última semana de julio, cuando se registró el mayor número de nuevos casos de la enfermedad.

La vía de transmisión, por contacto físico, no es tan rápida como la de otras enfermedades infecciosas. Así, un grupo de epidemiólogos encabezados por Sylvie Briand -directora del Departamento de Enfermedad Pandémica y Epidémica de la OMS- recordaba en un análisis en The New England que una persona afectada por el virus genera de uno a tres casos secundarios de media, bastante menos que los catorce a diecisiete que produce el sarampión en esa misma región geográfica. No obstante, su letalidad es muy elevada. Briand sitúa la tasa de mortalidad en el 55 por ciento de media: oscila entre el 30 y el 90 por ciento, dependiendo de la zona.

El último brote del Ébola ha acelerado el inicio de ensayos clínicos con fármacos y vacunas para una enfermedad hasta ahora huérfana de tratamientos

Según ese mismo análisis, las principales medidas para atajar la epidemia se basan en el diagnóstico y aislamiento precoz de los pacientes, la identificación de los contactos y la adherencia estricta a los protocolos de seguridad por parte del personal sanitario en los centros de atención y en los laboratorios. Todo ello mucho más fácil de enumerar que de realizar en un terreno minado por la pobreza, las barreras culturales y el miedo a un virus letal.

Cinco pasos por detrás
La respuesta internacional no parece aún suficiente, a juzgar por lo que refieren los profesionales que se enfrentan a la epidemia. En una de las últimas peticiones de ayuda, la enfemera Anja Wolz, también en The New England, decía que estamos "cinco pasos por detrás" en el camino para acabar con el brote.

Es de esperar que las medidas de control pondrán punto final a este brote, como ha ocurrido con los anteriores; sin embargo, a diferencia de los otros, éste parece haber relanzado la investigación en fármacos y vacunas. Francis Collins, director de los Institutos Nacionales de Salud estadounidenses (NIH), acaba de anunciar que en los próximos meses se empezarán varios ensayos clínicos de seguridad sobre vacunas frente al filovirus.

El primero estudiará la vacuna,desarrollada por el Instituto de Enfermedades Infecciosas y GSK, con genes de proteínas de superficie de dos especies del virus, Sudán y Zaire, este último causante del actual brote. También en otoño comenzará la fase I de otra vacuna, del sistema sanitario público de Canadá y el Instituto de Investigación Walter Reed, en Maryland, que utiliza un vector viral de los genes del Ébola.

Anticuerpos y moléculas de ARN

La secuenciación de 99 cepas del virus del Ébola, de pacientes del último brote, ha permitido trazar el origen del patógeno, hace una década en Guinea, de donde llegó a Sierra Leona con la asistencia de personas infectadas a un funeral. Además, las 300 mutaciones identificadas en este trabajo en Science, desvelan características que podrían ser dianas para hallar nuevos tratamientos.

Gracias a estudios previos de los factores de virulencia del patógeno, se había determinado el papel relevante de sus glicoproteínas, sobre tres de las cuales actúan los anticuerpos del suero ZMapp. Este fármaco se ha administrado con autorización especial de la OMS a siete pacientes, dos de los cuales, entre ellos el español Miguel Pajares, fallecieron y otros tres se han recuperado; datos insuficientes para concluir su eficacia.

Del resto de candidatos farmacológicos, sólo ha llegado al ensayo clínico, el pasado enero, TkM-Ebola, una molécula de ARN pequeño de interferencia (siRNA) que demostró, según un estudio en Science Translational Medicine, protección al administrarse tres días después del contagio del filovirus Marburgo en monos.

Manejo de casos sospechosos de enfermedad de ébola

Clínica y curso de la enfermedad
- Aparición súbita de síntomas a los 3-12 días de exposición.
- Signos y síntomas iniciales inespecíficos: fiebre y malestar general, seguidos de anorexia, cefalea, mialgia, artralgia, dolor de garganta, de tórax.
- Síntomas gastrointestinales iniciales: náuseas, vómitos, dolor epigástrico y abdominal, diarrea.
- El estadio inicial puede confundirse con otras enfermedades infecciosas (malaria, fiebre tifoidea, septicemia, neumonía).
- Hemorragia en el 50 por ciento de pacientes, normalmente en estadios avanzados y causa el fallecimiento en unos días.
- En los casos graves, los signos clínicos son más intensos que al inicio; los pacientes fallecen por complicaciones (fallo multiorgánico, choque séptico) entre el día 6 y el 16 de la enfermedad.
- Ningún caso fatal mejora a partir de los seis a once días.

Evaluación inicial
- Criterios clínicos: fiebre >38,6º C con síntomas adicionales (arriba indicados).
- Factores de riesgo epidémico:
• Contacto en las tres semanas anteriores con sangre u otro fluido corporal de un paciente o sospechoso de tener la enfermedad.
• Residir o viajar a un área con transmisión activa del Ébola.
• Participar en ritos funerarios en áreas endémicas.
• Contacto directo con murciélagos, roedores y primates en zonas endémicas.
- Empleo de equipo de protección personal para examinar al paciente sospechoso de la infección.
- Aislamiento inmediato del paciente para prevenir la transmisión.

Diagnóstico
- Análisis de muestras de sangre en un laboratorio con máximo nivel de bioseguridad (BSL-4).
- Para el diagnóstico definitivo:
• En los primeros días desde el inicio de síntomas: prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA); IgM ELISA; PCR.
• En las fases más avanzadas o tras la recuperación: aislamiento del virus; pruebas de detección de anticuerpos IgM e IgG.

Tratamiento
- No hay tratamientos ni vacunas específicos aprobados.
- Tratamiento paliativo para complicaciones como hipovolemia, desequilibrio electrolítico, hipoxemia, hemorragia, choque séptico, fallo multiorgánico y coagulación intravascular diseminada.
- Cuidados recomendados: repleción volumétrica, mantenimiento de la presión arterial y de la oxigenación, control del dolor, soporte nutricional, tratamiento de infecciones bacterianas secundarias y de otras alteraciones de base.
- Optimizar la prevención de la infección y las medidas de control. Considerar todos los fluidos y muestras clínicas potencialmente infecciosas.