Instrucciones previas: un marco legal confuso

Médicos y juristas consideran inquietante los distintos términos y criterios adoptados por las leyes autonómicas. Avisan de que una aplicación automática del documento acabe utilizándose como medicina defensiva. La Organización Médica Colegial estudiará esta semana la creación de un Observatorio de Instrucciones Previa.

Diego Carrasco. Madrid |diego.carrasco@diariomedico.com | 06/07/2015 00:00

Las instrucciones previas suponen la carta de presentación de un ciudadano o de un paciente sobre cómo le gustaría que fuera su asistencia en el proceso al final de su vida. Su contenido es médico-legal y constituye un instrumento muy útil para la relación clínica. Es, junto al consentimiento informado, una de las figuras donde se refleja en todo su esplendor la capacidad de decisión del enfermo. Su creación es relativamente reciente, pues se incorporó dentro de la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente.

En los 13 años de andadura de esta ley se ha visto que es una realidad desconocida tanto para el médico como para el ciudadano y que corre el riesgo de morir casi antes de nacer. Tanto es así que es una cuestión que preocupa al estamento médico. De hecho, hace unos días la Organización Médica Colegial (OMC) organizó una jornada sobre instrucciones previas y una de sus conclusiones fue que falta una cultura en esta materia por el escaso número de documentos que se han inscrito en el registro nacional y el poco conocimiento que tiene el médico de las voluntades anticipadas.

Es más, este diario hace cuatro meses ya alertó en uno de los debates organizados con la colaboración delGrupo Mémora, que las instrucciones previas no acababan de consolidarse en España y que había que integrarlas en la relación médico-paciente. En este contexto no cabe duda de que las instrucciones previas preocupan al clínico y que originan un importante debate jurídico-ético del que DM se hace eco con el testimonio de expertos.

Consideran que sería un error aplicar el documento en sentido literal sin contextualizarlo y sin tener en cuenta los problemas éticos que se pueden presentar

Juristas coinciden en que la regulación de las instrucciones previas puede generar inseguridad jurídica al médico por la contradicción que existe en algunos puntos entre la ley estatal y las normas autonómicas. De ahí que reclamen una unificación de criterios de aplicación. También advierten de que una aplicación automática del documento podría incurrir en una medicina defensiva al igual que el consentimiento informado, conclusión que avalan los clínicos, que a su vez demandan más formación e información al ciudadano.

Mariano Casado, especialista en Medicina Legal, considera que la regulación de las instrucciones previas "genera en el médico cierta inseguridad legal y asistencial porque no hay clarificación de criterios a la hora de su aplicación debido a su variedad".

Federico de Montalvo, profesor de la Universidad Pontificia de Comillas (Icade), de Madrid, también ve el problema al describir la contradicción legislativa entre la ley estatal y algunas autonomías. Por ejemplo, mientras que la ley nacional exige ser mayor de edad para emitir instrucciones previas en algunas comunidades, como Andalucía y Navarra, basta con ser menor emancipado y menor, respectivamente.

El profesor de Filosofía del Derecho de la Universidad de La Coruña José Antonio Seoane añade otro problema: "La diferente terminología que se utiliza para referirse a las instrucciones previas". Y es que hasta seis denominaciones distintas se pueden apreciar (ver cuadro superior). En su opinión, "convendría evitarlo, ya que el ciudadano puede pensar que son figuras distintas y que pueden generar derechos diferentes entre unas autonomías y otras".

Juristas resaltan la existencia de aspectos legales contradictorios entre la ley estatal de las instrucciones previas y las reguladas por las distintas leyes autonómicas

Para contribuir aún más a la confusión legal, Casado apunta el problema de la "capacidad del otorgante" de las voluntades anticipadas (ver cuadro superior), donde se utilizan expresiones distintas como "capaces", "plena capacidad de obrar", "capacidad suficiente", etc.

Infección legalista
Un aspecto que convendría corregir para no caer en el mismo error del consentimiento informado (CI), a juicio de los juristas, es evitar que el documento se aplique por el médico de forma automática. De Montalvo considera que "sería un error aplicarlo tal cual sin plantearse los dilemas éticos que necesariamente existen en muchos casos. Por ejemplo, cuanto mayor sea la distancia en el tiempo entre la emisión de las instrucciones previas y su aplicación mayores serán las dudas". Comparte esta opiniónJacinto Bátiz, jefe del Área de Cuidados Paliativos del Hospital San Juan de Dios de Santurce (Vizcaya), que avisa del peligro de defender a ultranza el documento y caer en una "obsesión legalista y defensiva de pensar que si está firmado será más claro que mantener un diálogo con el enfermo". "Parece que lo único que importa es que esté firmado, aunque no se haya entendido", subraya.

Seoane, que defiende la necesidad de "contextualizar" la decisión, enfatiza que también se trata de una decisión autónoma del paciente y, al igual el CI, que debe ser respetada".

"Impulsar, informar y formar a todos los implicados en el proceso"

El próximo viernes se reunirá la Comisión de atención médica al final de la vida de la Organización Médica Colegial. Entre los puntos del orden del día destaca la propuesta del presidente, Juan José Rodríguez Sendín, de crear un Observatorio de las Instrucciones Previas con el fin de "impulsar, informar y formar a todos los profesionales y responsables implicados en este proceso".

En este sentido, fuentes jurídicas han explicado a DM que "uno de los objetivos será la elaboración de un documento de instrucciones previas para todos los médicos de España". En otras palabras, un texto que incluya las directrices, normas y reglas para que los facultativos puedan dar cumplimiento a lo establecido en la ley.

De esta manera, la OMC recoge la preocupación que existe en la clase médica y asume la responsabilidad de todos los conflictos que pueda generar la aplicación de las instrucciones previas liderando la creación de un observatorio compuesto por expertos de primer nivel.