Mortalidad evitable, indicador clave de un sistema eficiente

Datos como la esperanza de vida no dependen de la asistencia. España sale bien parada, aunque quedan bolsas de ineficiencia.

Rosalía Sierra. Madrid | rsierra@diariomedico.com | 02/09/2013 00:00

Bloomberg, agencia estadounidense especializada en recopilación y análisis de datos, ha elaborado un ranking sobre los sistemas sanitarios más eficientes. Para regocijo de algunos y sorpresa de otros, España aparece situada en el quinto lugar, por detrás de Hong Kong, Singapur, Japón e Israel.

Más que la buena puntuación de España, llama la atención que no aparecen en cabeza ninguno de los países cuyo sistema sanitario es conocido por su calidad, como Canadá, Países Bajos o Reino Unido; y ahí es donde entra la metodología, cuestionada por los expertos consultados por Diario Médico: los sistemas han sido evaluados siguiendo únicamente tres indicadores: esperanza de vida (valorada con un 60 por ciento), gasto sanitario relativo per capita (30 por ciento) y coste sanitario total per capita (10 por ciento).

El problema de estos indicadores es, fundamentalmente, que no sirven para medir la eficiencia: "La esperanza de vida es un indicador aceptable de salud global pero no de atención sanitaria", explica Salvador Peiró, responsable de la Unidad de Investigación de Servicios Sanitarios del Centro Superior de Investigación en Salud Pública (Csisp), de Valencia. De hecho, según la clasificación más extendida de determinantes de salud, la responsabilidad del sistema sanitario sobre aquélla no supera el 10-11 por ciento.

Por ello, a juicio de Peiró, "cuando se quiere valorar los sistemas sanitarios suelen usarse la esperanza de vida saludable o los años de vida potencial perdidos. Aun así, son indicadores en que tienen más peso los estilos de vida que la atención sanitaria".

Entonces, ¿cómo se debería medir la eficiencia de un sistema sanitario? José Ramón Repullo, jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, considera que "la comparación a partir de indicadores agregados de eficiencia implica poner en el numerador los costes y en denominador los resultados; los costes son más fáciles, aunque no deja de haber controversia; con el denominador la cosa se vuelve mucho más complicada, fundamentalmente porque deberían ser resultados vinculados al gasto que se asigna". En este sentido, apunta, "la esperanza de vida no es del todo atribuible a los servicios sanitarios".

Lo mismo sucede con el gasto sanitario per capita: "España sale siempre bien en la foto porque somos muy baratos y tenemos una excelente esperanza de vida". El problema es que "somos muy baratos por la baja cobertura en salud dental, en atención sociosanitaria, porque tenemos mucho asalariado y poco ánimo de lucro (no hay recompensas claras), y porque los costes administrativos y gastos de transacción son muy bajos". Según Repullo, "el mejor indicador para comparar sistemas y ver si funcionan bien o mal los servicios sanitarios es de mortalidad evitable; ahí damos muy bien, y esto sirve para estar satisfechos".

Coincide con esta visión Juan Oliva, profesor de Fundamentos del Análisis Económico de la Universidad de Castilla-La Mancha y expresidente de la Asociación de Economía de la Salud: "De manera directa es muy complejo hablar de la eficiencia del sistema. Hay que acudir a sistemas indirectos que consideren múltiples indicadores de calidad como serían lista de espera, muertes evitables (en los que España sale bien), hospitalizaciones evitables, etc.".

Qué es importante
No obstante, conviene también cuestionar hasta qué punto es importante esta evaluación: "Para medir la eficiencia de un sistema sanitario, empezaríamos por la cuestión de que la eficiencia es sólo uno de los valores a considerar. Los anglosajones y los holandeses, por ejemplo, tienen la libertad de elección de proveedor en muy alta estima".

Además, tal y como explica Oliva, existen otras mediciones más precisas: "Hay un tipo de análisis llamado Análisis Coste Beneficio Generalizado que compara cuánto se ha incrementado el gasto sanitario en un país con la ganancia en salud obtenida en años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC) valorados monetariamente". Los trabajos realizados en esta línea en Harvard estimaban que, "asumiendo que es extraordinariamente complejo saber qué parte de una ganancia en salud se debe a mejoras sanitarias y qué parte a otros determinantes de la salud, bastaría con que la atención sanitaria explicara el 27 por ciento de dichos cambios en la salud en Estados Unidos en el periodo 1970-1990, para que un análisis coste-beneficio generalizado al conjunto de cambios experimentados en el sector sanitario obtuviera valores positivos".

Si estos resultados fueran extrapolables a España, "si nuestro sistema sanitario fuera el responsable de la ganancia de entre una cuarta y una tercera parte de las mejoras en salud experimentada en las últimas décadas, ya hablaríamos de un sistema eficiente. Ello no implica que no haya bolsas de ineficiencia que identificar y eliminar, pero podemos interpretar que globalmente los retornos en salud que genera el sistema más que compensan su coste".

No todo son números
Por su parte, Pere Ibern, profesor de la Barcelona Graduate School of Economics, opina que, "aunque hay indicadores cuantitativos útiles, las clasificaciones de sistemas sanitarios suelen olvidar los cualitativos, la forma en que los sistemas deben responder a las expectativas, historia y preferencias de los ciudadanos de cada país".

Al menos, según Javier Padilla, especialista en Medicina de Familia y MIR de Medicina Preventiva y Salud Pública en el Hospital Virgen de Valme, de Sevilla, y autor del blog Médico Crítico, "si queremos medir los sistemas sanitarios desde una perspectiva poblacional habría que incluír la equidad como una variable más en los resultados".

Una evaluación más atinada

En opinión de los expertos, la mejor evaluación de la eficiencia de los sistemas sanitarios realizada hasta el momento es la que la OCDE publicó en 2011. En ella, uno de los factores más importantes es la mortalidad evitable, entendida como los casos de muerte por procesos que disponen de tratamiento o prevención y que podrían haberse evitado (dentro de un límite de edad, normalmente 75 años) si el sistema sanitario hubiera actuado correctamente en todos sus pasos.

Metodología de la clasificación

En el estudio de Bloomberg, los países recibieron puntuaciones para cada uno de los criterios, que fueron ponderadas y sumadas para obtener la eficiencia. El gasto relativo es el gasto sanitario como porcentaje del PIB per capita. El gasto absoluto es el gasto sanitario total, que incluye actividades sanitarias preventivas y curativas, planificación familiar, actividades de nutrición y asistencia de urgencias. Se incluyeron los países cuya población supera los 5 millones, cuyo PIB per capita es de al menos 5.000 dólares y cuya esperanza de vida es superior a los 70 años.