La saturación por alertas, un riesgo en crecimiento

El 'top' de riesgos para 2014 del ECRI sitúa en primer lugar los errores asociados a las alarmas de los equipos.

Rosalía Sierra. Madrid | rsierra@diariomedico.com | 29/11/2013 00:00

Todo indica que llega la Navidad: supermercados llenos de mazapán, anuncios de lotería y el Top 10 de Riesgos Sanitarios que publica el estadounidense Instituto ECRI. Mientras que para el año que ahora concluye el principal peligro derivaba de la fascinación por la tecnología móvil y su mal uso, este año se alza con la primera posición un viejo conocido de estos top que cada vez tiene más peligro por su multiplicación: la fatiga por alertas en sistemas de información.

La multiplicación de estas alarmas y, sobre todo, su proliferación muchas veces incontrolada y no evaluada, puede provocar tres tipos de errores, según el ECRI: "Sobrecarga, haciendo que los profesionales sean incapaces de atender a todas las alertas y no pudiendo priorizar las que merecen más atención; distracción, desviando la concentración del médico de tareas que pueden ser más importantes, y desensibilización, haciendo que muchas alarmas insignificantes lleven a obviar una realmente importante".

A este respecto, la entidad evaluadora Joint Commission ha realizado este año un estudio con resultados poco halagüeños: de las cerca de cien alertas por paciente, mil por servicio y diez mil por hospital que se producen cada día, entre el 85 y el 99 no requieren intervención clínica. A la vista de esto, los clínicos suelen optar por apagar las alarmas si es posible, bajar el volumen o cancelarlas sin prestarles atención.

Esta actitud conlleva riesgos: según el análisis de la Joint Commission, desde 2009 se han reportado en los hospitales de Estados Unidos 98 eventos adversos relacionados con las alertas, de los que 80 resultaron en el fallecimiento del paciente, 13 en secuelas permanentes y 5 en intervenciones adicionales o alargamiento de la estancia hospitalaria.

Por ello, la institución ha anunciado que la mejora en el manejo de las alarmas se establecerá como Objetivo Nacional de Seguridad del Paciente, lo que supondrá la puesta en marcha de una serie de acciones durante 2014.

Objetivo común
Por su parte, el Instituto ECRI insta en su informe a los decisores a tomar cartas en el asunto, haciendo de la mejora en la gestión de alertas una meta global de las organizaciones sanitarias. Esta mejora, a su juicio, pasa por elaborar un programa "que sirva para minimizar las alarmas insignificantes y evitables para que las que realmente requieren atención sean fácilmente reconocibles, y optimizar las notificaciones y los protocolos de respuesta que permitan saber que éstas han sido debidamente atendidas en el tiempo necesario".

Además, más allá de la fatiga, el informe insta a no olvidar otros riesgos asociados a la gestión de alertas, como su activación indebida, la mala elección del destinatario y la falta de información en el mensaje transmitido, factores todos ellos "que ponen en peligro la seguridad del paciente".

'Top' de riesgos para el próximo año

1. Alarmas.
2. Errores con bombas de infusión.
3. Exposición a radiación de TC en pacientes pediátricos.
4. Problemas con la integridad de los datos en sistemas de información.
5. Radiación ocupacional en quirófanos híbridos.
6. Procesamiento inadecuado de endoscopios y material quirúrgico.
7. Negligencia en la gestión del cambio en servicios y sistemas.
8. Tecnologías de adultos para pacientes pediátricos.
9. Complicaciones en cirugía robótica por entrenamiento insuficiente.
10. Instrumental o fragmentos olvidados en pacientes.