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Día Mundial de la Salud 2014. Pequeñas picaduras: grandes amenazas

Abril de 2014 - Paco Romero

Las enfermedades transmitidas por vectores es el tema escogido este año por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para celebrar el "Día Mundial de la Salud 2014". La campaña se centra en algunos de los principales vectores, en las enfermedades que transmiten y en las medidas que se deben adoptar para protegernos de ellos. Los vectores son pequeños animales, como los mosquitos, las chinches, las garrapatas, que pueden transmitir enfermedades de una persona a otra y llevarlas de un lugar a otro, poniendo en peligro la salud humana

Como conmemoración del aniversario de la fundación de la OMS en 1948, se celebra el 7 de abril de cada año el "Día Mundial de la Salud", eligiéndose un tema relacionado con un área prioritaria de salud pública. Para este año, el tema escogido son las enfermedades transmitidas por vectores. Los vectores son organismos que transmiten patógenos de una persona (o animal) infectada a otra. Las enfermedades vectoriales son las causadas por estos patógenos en el ser humano, y generalmente son más frecuentes en zonas tropicales y lugares con problemas de acceso al agua potable y al saneamiento.

Las enfermedades vectoriales representan un 17 por ciento de la carga mundial estimada de enfermedades infecciosas. Se calcula que la enfermedad vectorial más mortífera (el paludismo) causó 660.000 muertes en 2010, la mayoría en niños africanos. No obstante, la enfermedad de este tipo con mayor crecimiento en el mundo es el dengue, cuya incidencia se ha multiplicado por 30 en los últimos 50 años. La globalización del comercio y los viajes, la urbanización y los cambios medioambientales, tales como el cambio climático, están teniendo gran impacto en la transmisión de estas enfermedades y haciendo que aparezcan en países en los que antes no existían.

En los últimos años, el renovado compromiso de los ministerios de salud y de las iniciativas sanitarias regionales y mundiales (con el apoyo de fundaciones, organizaciones no gubernamentales, el sector privado y la comunidad científica) ha ayudado a reducir las tasas de incidencia y mortalidad de algunas de estas enfermedades. El Día Mundial de la Salud 2014 se centra en algunos de los vectores más conocidos, como los mosquitos, los flebótomos, las chinches, las garrapatas o los caracoles, responsables de la transmisión de una amplia gama de patógenos que afectan al ser humano o a los animales.

Objetivo: mayor protección

El objetivo de la campaña consiste en aumentar la concienciación sobre la amenaza que suponen los vectores y las enfermedades vectoriales, y animar a las familias y a las comunidades a que adopten medidas de protección. Un elemento básico de la campaña será la difusión de información en las distintas comunidades que, hasta el momento, desconocían el riesgo de este tipo de enfermedades. Como las enfermedades vectoriales empiezan a sobrepasar sus fronteras tradicionales, es necesario que las medidas se amplíen más allá de los países en los que actualmente residen estas enfermedades.

Como otros objetivos, se pretende lograr que: las familias residentes en zonas donde hay transmisión vectorial sepan cómo protegerse; las personas sepan cómo protegerse de los vectores y las enfermedades vectoriales cuando viajan a países en los que éstas suponen una amenaza para la salud; los ministerios de salud de los países en los que las enfermedades vectoriales constituyen un problema de salud pública tomen medidas para mejorar la protección de su población; y las autoridades sanitarias de los países en los que las enfermedades vectoriales empiezan a ser una amenaza colaboren con otras autoridades pertinentes, para mejorar la vigilancia integrada de los vectores y adoptar medidas que eviten su proliferación.

Principales amenazas: Cosas a recordar

Leishmaniasis

Está causada por un protozoo parásito del género Leishmania (que cuenta con más de 20 especies diferentes), transmitido por la picadura de flebótomos infectados. La enfermedad, que afecta a las poblaciones más pobres del planeta, está asociada a la malnutrición, los desplazamientos de población, las malas condiciones de vivienda, la debilidad del sistema inmunitario y la falta de recursos. Está vinculada a los cambios ambientales, como la deforestación, la construcción de presas, los sistemas de riego y la urbanización. Su epidemiología depende de las características de la especie del parásito, las características ecológicas locales de los lugares donde se transmite, la exposición previa y actual de la población humana al parásito y las pautas de comportamiento humano. Se estima que cada año se producen 1,3 millones de nuevos casos y entre 20.000 y 30.000 defunciones.

Hay tres formas principales de leishmaniasis: visceral (la forma más grave de la enfermedad, a menudo conocida como kala-azar), cutánea (la más común) y mucocutánea. En la cuenca mediterránea, la principal forma de la enfermedad es la leishmaniasis visceral; se produce en las zonas rurales, en pueblos de las regiones montañosas y también en algunas zonas periurbanas, donde las leishmanias viven en perros y otros animales.

El diagnóstico de la leishmaniasis visceral se realiza mediante la combinación de un examen clínico con pruebas parasitológicas o serológicas. Las pruebas serológicas tienen un valor limitado en las leishmaniasis cutánea y mucocutánea. En el caso de la leishmaniasis cutánea, el diagnóstico se confirma cuando los análisis parasitológicos corroboran las manifestaciones clínicas.

El tratamiento de la leishmaniasis depende de varios factores, como la forma de la enfermedad, la especie de parásito y la ubicación geográfica. La leishmaniasis es una enfermedad tratable que puede curarse. Todos los pacientes a quienes se haya diagnosticado leishmaniasis visceral requieren la administración inmediata de un tratamiento completo.

La prevención y el control de la leishmaniasis requieren una combinación de estrategias de intervención, ya que la transmisión se produce en un sistema biológico complejo que engloba el huésped humano, el parásito, el flebótomo vector, y, en algunos casos, un reservorio animal. Las principales estrategias tienen en cuenta lo siguiente: - el diagnóstico temprano y la gestión eficaz de los casos reducen la prevalencia de la enfermedad y previenen la discapacidad y la muerte; - el control de los vectores ayuda a reducir o interrumpir la transmisión de la enfermedad al controlar los flebótomos; - la detección y el tratamiento temprano de los casos ayuda a reducir la transmisión y contribuye a vigilar la propagación y la carga de la enfermedad; - el control de los reservorios animales resulta complejo y debe adaptarse a la situación local; - la movilización social y el fortalecimiento de alianzas es clave para resolver este problema.

Dengue

El dengue es una infección vírica transmitida por mosquitos; el vector principal es el mosquito Aedes aegypti. La infección causa síntomas gripales y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un cuadro potencialmente mortal llamado dengue grave. En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo. Se presenta en los climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas urbanas y semiurbanas.

En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo. Más de 2.500 millones de personas —más del 40 por ciento de la población mundial— están en riesgo de contraer esta enfermedad. La OMS calcula que cada año se producen entre 50 millones y 100 millones de infecciones por el virus del dengue en el mundo. Cada año, unas 500.000 personas que padecen dengue grave (la mayor parte niños) necesitan hospitalización y aproximadamente un 2,5 por ciento fallecen.

Se conocen cuatro serotipos distintos, pero estrechamente emparentados, del virus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cuando una persona se recupera de la infección adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular. Sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las infecciones posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.

No hay tratamiento específico, pero la detección oportuna y el acceso a la asistencia médica adecuada disminuyen las tasas de mortalidad por debajo del 1 por ciento. La prevención y el control del dengue dependen exclusivamente de las medidas eficaces de lucha antivectorial.

Actualmente, el único método para controlar o prevenir la transmisión del virus del dengue consiste en luchar contra los mosquitos vectores; entre otras cosas, se aconseja: evitar que los mosquitos encuentren lugares donde depositar sus huevecillos; eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats artificiales; cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para uso doméstico, y aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la intemperie; utilizar protección personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas, usar ropa de manga larga, materiales tratados con insecticidas, espirales y vaporizadores;...

Otras enfermedades a tener en cuenta

Esquistosomiasis: enfermedad parasitaria crónica causada por gusanos. Corren el riesgo de contraer la infección las personas que realizan actividades agrícolas, domésticas o recreativas que las exponen a aguas infectadas.

Filariasis linfática: conocida generalmente como elefantiasis, puede alterar el sistema linfático y producir una hipertrofia anormal de algunas partes del cuerpo, dolor y discapacidad grave.

Fiebre hemorrágica de Crimea-Congo: enfermedad muy extendida causada por un virus transmitido por garrapatas. Este virus causa graves brotes de fiebre hemorrágica viral, con una tasa de letalidad del 10 por ciento-40 por ciento.

Fiebre amarilla: enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos infectados. El término "amarilla" alude a la ictericia que presentan algunos pacientes. El virus es endémico en las zonas tropicales de África y América Latina.

Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana): enfermedad potencialmente mortal causada por el parásito protozoo Trypanosoma cruzi. Se encuentra sobre todo en América Latina.

Paludismo: está causado por un parásito denominado Plasmodium que se transmite a través de la picadura de mosquitos infectados. En el organismo humano, los parásitos se multiplican en el hígado y después infectan los glóbulos rojos.

Tripanosomiasis africana humana: la tripanosomiasis africana humana, también llamada enfermedad del sueño, es una parasitosis transmitida por la mosca tsetsé.

El ejemplo del paludismo

En general, el resultado de la lucha mundial para la prevención y tratamiento de estas enfermedades transmitidas por vectores, a pesar de estar siendo desigual, es positivo. En los últimos años se cuentan con progresos e hitos importantes; un ejemplo es el paludismo. El "Informe mundial sobre el paludismo 2013", publicado por la Organización Mundial de la Salud, pone de manifiesto el gran avance habido en la lucha contra esta enfermedad. Así, se estima que los esfuerzos desplegados a escala mundial para combatir y eliminar el paludismo han permitido salvar la vida de 3,3 millones de personas desde el año 2000 (la mayor parte niños), y reducir la tasa de mortalidad debida a esta enfermedad en un 45 por ciento a nivel mundial y en un 49 por ciento en África, según el. Según la OMS, el mayor compromiso político y el aumento de la financiación han contribuido a reducir la incidencia del paludismo en un 29 por ciento a nivel mundial y en un 31 por ciento en África.

"Este notable avance no debe hacer que nos relajemos: en cifras absolutas, el número de casos de paludismo y de muertes provocadas por este no se está reduciendo tan rápido como sería posible", señala la Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS. "El hecho de que tantas personas contraigan la infección y mueran a causa de la picadura de un mosquito es una de las mayores tragedias del siglo XXI", asegura.

Se estima que en 2012 hubo 207 millones de casos de paludismo, de los que aproximadamente 627.000 fueron mortales. Unos 3400 millones de personas siguen expuestas a la enfermedad, en particular en África y Asia Sudoriental (alrededor del 80 por ciento de los casos de paludismo se producen en África).

El informe de la OMS señala que ha habido una desaceleración en la expansión de las intervenciones para combatir los mosquitos por segundo año consecutivo, en particular en lo que respecta al acceso a mosquiteras tratadas con insecticida. Las pruebas de diagnóstico del paludismo no han sufrido ningún retroceso y han seguido expandiéndose en los últimos años: entre 2010 y 2012, el porcentaje de presuntos pacientes de paludismo a quienes se hicieron pruebas de diagnóstico en el sector público pasó del 44 por ciento al 64 por ciento a escala mundial. El acceso a tratamientos combinados basados en la artemisinina recomendados por la OMS también ha aumentado, y el número de tratamientos suministrados a los países pasó de76 millones en 2006 a 331 millones en 2012.

La financiación internacional de la lucha antipalúdica pasó de menos de 100 millones US$ en el año 2000 a casi 2000 millones US$ en 2012. La financiación nacional se situó en torno a los 500 millones US$ en el mismo año, por lo que en su conjunto los fondos internacionales y nacionales comprometidos para combatir el paludismo ascendieron a 2500 US$ millones en 2012, que supone menos de la mitad de los 5100 millones US$ que se necesitan cada año para lograr el acceso universal a las intervenciones.

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ARTRÓPODOS VECTORES: RIESGOS EN NUESTRA REGIÓN SANITARIA

Un vector es un agente generalmente orgánico (principalmente un insecto) que sirve como medio de transmisión de un organismo a otro. Distribuidos por el mundo existen una gran variedad de vectores responsables de la transmisión de enfermedades infecciosas. Esta variedad incluye mosquitos, chinches, pulgas, piojos, moscas, ácaros, entre otros, y cada uno de ellos con sus especies y variedades diversas. De todos ellos, hay algunos que pueden tener una cierta incidencia epidemiológica en nuestra región sanitaria y, por lo tanto, puedan ser un peligro para la salud pública en un momento determinado.

Mosquito Anopheles

Posee una cabeza y cuerpo en línea recta y formando ángulo con el plano. Suele tener las alas moteadas. Transmite fundamentalmente la malaria o el paludismo. Su distribución geográfica es en África, Asia, América y Pacífico Occidental. Pica generalmente de noche, tanto en el interior como en el exterior y principalmente en el medio rural. La picadura no suele ser dolorosa, pero puede producir una reacción local cuya duración oscila entre unas pocas horas y varios días. Transmite diferentes especies del género Plasmodium.

La malaria fue erradicada en España en 1964, tras registrarse el último caso en Navalmoral de la Mata (Cáceres). Eso no significa que en los hospitales no se trate la enfermedad. En España se diagnostican unos 200 casos importados al año, en españoles que viajan al extranjero o inmigrantes que la contraen en sus países al haber perdido la inmunidad que trajeron cuando inmigraron. En 2001, una mujer de Torrejón de Ardoz (Madrid) contrajo la enfermedad sin haber salido de la ciudad. La investigación de la Comunidad de Madrid concluyó que había sido un caso de "malaria de aeropuerto", es decir, que la había infectado un mosquito llegado a España en avión.

A partir del año 2012 ha aparecido un brote de paludismo autóctono en Grecia. Los casos de paludismo en Grecia se han multiplicado en el último bienio, casi 40 años después de erradicada su forma endémica, y hoy en día se requieren medidas urgentes para localizarla, advierten los expertos del Centro griego para el control y la prevención de enfermedades. "Es evidente la necesidad de reforzar e intensificar en gran medida el control y la lucha contra los vectores transmisores", afirman los expertos del centro en un artículo publicado en la revista "Eurosurveillance". Pero los expertos avisan: el cambio climático puede alterar los factores ambientales que influyen sobre la transmisión de la enfermedad, alargando la época de actividad de los mosquitos o aumentando su número. "Es importante controlar la situación en las zonas de la UE con presencia de poblaciones de mosquito anopheles y aumentar la concienciación entre los profesionales sanitarios", recuerda el ECDC. Esto garantiza que los casos sospechosos son rápidamente identificados y comunicados.

Aedes aegypti

Morfológicamente posee un cuerpo paralelo al plano y cabeza inclinada. Puede transmitir el virus del dengue, algunas filariosis la fiebre amarilla y algunas encefalitis víricas. Se distribuye por África, Asia, América y Pacífico Occidental. Suele picar de día, tanto en el interior como en el exterior, y tanto en medio urbano como rural. La picadura no suele ser dolorosa pero normalmente produce prurito local cuya duración oscila entre unas pocas horas y varios días.

El dengue se transmite a través de la picadura de un mosquito de la especie Aedes aegypti, infectado por alguno de los cuatro virus del dengue. La enfermedad afecta a habitantes de zonas tropicales y subtropicales. Los síntomas aparecen transcurridos entre 3 y 14 días tras la picadura infecciosa. La enfermedad se manifiesta como un síndrome febril y afecta a lactantes, niños pequeños y adultos. Los síntomas varían, desde una fiebre moderada hasta una fiebre alta incapacitante con cefaleas intensas, dolor retroobitario, dolor muscular y articular (fiebre quebrantahuesos), y exantema. No existen fármacos antivíricos específicos contra el dengue. Es importante mantener al paciente hidratado. No se recomienda la utilización de ácido acetilsalicílico (por ejemplo aspirina) o antinflamatorios no esteroideos (por ejemplo ibuprofeno).

Uno de los serotipos, el dengue hemorrágico (fiebre, dolor abdominal, vómitos, hemorragia), es una complicación potencialmente mortal que afecta principalmente a los niños. El diagnóstico temprano y una buena atención clínica a cargo de médicos y enfermeras con experiencia aumentan la supervivencia de los pacientes.

Desde comienzos de octubre de 2012, se han notificado casos de dengue entre los residentes de la Región Autónoma de Madeira (Portugal) y los turistas que han visitado la isla. Por todo ello, se recomienda a los residentes y a las personas que visiten la isla de Madeira que tomen precauciones para evitar las picaduras de mosquito. Las medidas de protección deben aplicarse durante todo el día. Las autoridades sanitarias portuguesas han publicado recomendaciones para los residentes y visitantes.

El Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) recomienda a los viajeros que experimenten síntomas similares a los de la gripe o fuertes dolores de cabeza, dolor en las cuencas oculares, dolores musculares y en las articulaciones o erupciones cutáneas en los 21 días posteriores a su visita a Madeira que acudan al médico.

Chinche del triatoma

Morfológicamente es muy grande (de 10 a 40 mm), es de muchos colores, con o sin alas, posee una cabeza cónica y tiene 3 pares de patas. Transmite la enfermedad de Chagas inoculando el protozoo Trypanosoma cruzy. De distribución geográfica por gran parte de Centroamérica y Sudamérica. Generalmente pica de noche en la cama, siendo muy frecuente en el medio rural en las zonas mas deprimidas de la población. La picadura generalmente es indolora, pero puede aparecer reacción urticariforme a la saliva que inyecta el chinche. También puede aparecer en el punto de la picadura lo que se denomina Chagoma y en el parpado próximo un edema que se denomina Signo de Romaña.

El diagnóstico no es complicado. Sin embargo, la principal dificultad es que, a menudo, no se sospecha la dolencia, ya que muchas de las manifestaciones del mal de Chagas se asemejan a las de otras patologías. Si no se aplica el tratamiento adecuado, se estima que entre un 5 por ciento y 10 por ciento de los pacientes pueden tener complicaciones fatales.

Este mal de Chagas es un problema emergente en España. La OMS alerta que el número de personas infectadas por el mal de Chagas en España es cada vez mayor, a pesar de no ser una zona endémica para la enfermedad. España es, dentro de la Unión Europea, uno de los países con mayor número de afectados: entre 40.000 y 65.000 personas. La creciente cifra de casos se debe a la ola migratoria de Latinoamérica, donde es una dolencia habitual en algunas regiones. Estos parásitos no se encuentran en España por lo que, en nuestro país, las vías más comunes de transmisión son la transfusión de sangre, el trasplante de órganos y la transmisión madre-hijo.

Desde hace unos años, España lleva a cabo un protocolo de control del riesgo de contagio del mal de Chagas por donación de sangre y trasplante de órganos. No obstante, el reto pendiente es lograr controlar la transmisión madre-hijo. En este sentido, es importante hacer pruebas de cribado a todas las gestantes procedentes de zonas endémicas y, en caso de dar positivo, estar atentos al diagnóstico de los recién nacidos así como al resto de sus hijos.

Por el Grupo de la Infección de SEMERGEN. José Luis Cañada Merino/Manuel Linares Rufo

Para mas información: www.who.int/campaigns/world-health-day/2014/es; www.fundacionio.org; www.viajarseguro.org; www.sosmalaria.com; www.gefor.4t.com.

XAVIER ROURA. VETERINARIO INTERNISTA Y DIRECTOR CLÍNICO DE LA FUNDACIÓ HOSPITAL CLÍNIC VETERINARI DE LA UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA

"La mayoría de las enfermedades infecciosas nuevas o re-emergentes en los humanos provienen de los animales salvajes o domésticos"

La Organización Mundial de la Salud apuesta por el concepto "One health" ("Un mundo, Una salud"). ¿Por qué considera apropiada y necesaria esta visión integral para la prevención de enfermedades transmitidas por vectores?

El concepto "One health" propone una visión conjunta o global de la medicina humana, de la medicina veterinaria y de la salud ambiental diferente a la que hasta ahora se tenía, donde se consideraban disciplinas totalmente separadas. "One health" reconoce la estrecha relación que existe entre todas estas disciplinas, especialmente cuando nos enfrentamos a las enfermedades infecciosas.

Lo que resulta evidente es que esta interrelación existe en la naturaleza y está en la base de muchas enfermedades infecciosas...

Está claramente reconocida la importancia del cambio climático, de los cambios en diferentes especies salvajes, del cambio de rol de los animales de compañía en la sociedad, o de los viajes de las personas solas o con sus mascotas en la aparición o re-emergencia de diversos patógenos y de las enfermedades asociadas a ellos. Está descrito en diversas publicaciones científicas que la mayoría de las enfermedades infecciosas nuevas o re-emergentes en los humanos provienen de los animales salvajes o domésticos. Por tanto, es muy importante que el mayor conocimiento de la epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de estas enfermedades se base en la integración y colaboración de las distintas disciplinas, especialmente entre la medicina humana y la medicina veterinaria. Esto permitiría el uso de un protocolo "One health" que, por ejemplo, facilitaría el diagnóstico, tratamiento y prevención de muchas enfermedades zoonóticas como, por ejemplo, la bartonelosis, una enfermedad algunas veces subdiagnosticada en pacientes humanos con signos clínicos y hematológicos compatibles con leucemia linfoblástica aguda.

De las enfermedades transmitidas por vectores, ¿por cuáles debemos preocuparnos más en nuestro país?

En los países desarrollados el número de perros y gatos que juegan un rol importante dentro de la familia ha aumentado exponencialmente. Por lo tanto, cada vez más, cuando hablamos de salud pública o de control del riesgo de contraer estas infecciones en humanos, hemos de considerar el importantísimo papel que juega el perro o el gato en el concepto "One health". En España, las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores que más frecuentemente se han encontrado en los perros y los gatos y, que también pueden potencialmente infectar a los humanos, son: leishmaniosis, ehrlichiosis, anaplasmosis, babesiosis, borreliosis, bartonelosis, rickettsiosis o dipilidiosis.

¿Existe alguna amenaza emergente en este ámbito a nivel global?

En el mundo, actualmente, son innumerables las enfermedades infecciosas transmitidas por vectores que nos han de preocupar y tienen un impacto importante en medicina humana, en medicina veterinaria o en ambas. Entre ellas, destacaría, por ejemplo, la leishmaniosis, el West Nile virus, la enfermedad de Lyme, la malaria, el dengue o la fiebre amarilla.