¿Debería modificarse la definición de salud de la OMS?
La definición de salud de la OMS como "estado de completo bienestar" ya no es adecuada dado el aumento de las enfermedades crónicas. Un artículo publicado en The British Medical Journal, la opinión de expertos y la de nuestros lectores.
Huber M, Knottnerus J. A.,Green L.
BMJ 2011;343:d4163
ÍNDICE
Dr. Alberto Agrest
Prof. Dr. Julio Ceitlin
Dr. Carlos Gherardi
Prof. Dr. Alcides Greca
Dr. Carlos Tajer
Los lectores opinan
A partir de un artículo publicado en "The British Medical Journal" donde se cuestiona a la definición de salud de la OMS, IntraMed realizó una encuesta entre sus lectores y convocó a destacados especialistas para que nos den su opinión. Los invitamos a leer el artículo y los comentarios de los expertos y a dejar el suyo al pie del texto.
"La Constitución de la OMS define la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un componente subjetivo importante que se debe tener en cuenta en las evaluaciones de los riesgos para la salud". (OMS)
Actualmente hay expertos que opinan que esta definición ha quedado desactualizada en el contexto de las enfermedades crónicas del presente. ¿Usted qué opina?
¿Cuál debería ser la definición de salud?
BMJ 2011;343:d4163
Introducción
La definición actual de salud de la OMS, enunciada en 1948, describe la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. En ese momento, este enunciado fue innovador por su amplitud y su ambición. Superó la definición negativa de la salud como ausencia de enfermedad e incluyó las esferas física, mental y social. Aunque la definición ha sido criticada durante los últimos 60 años, nunca se la adaptó. Las críticas actualmente se están intensificando y a medida que las poblaciones envejecen y los patrones de enfermedad cambian esta definición puede ser incluso contraproducente.
Limitaciones de la definición de la OMS
La mayor parte de las críticas hacia la definición de la OMS son sobre lo absoluto de la palabra “completo” en relación con el bienestar. El primer problema es que contribuye involuntariamente a la medicalización de la sociedad. La exigencia de completo bienestar dejaría a la mayoría casi siempre con mala salud. Por lo tanto apoya las tendencias de las industrias farmacéuticas y de tecnología médica, en asociación con las organizaciones profesionales, a redefinir las enfermedades y ampliar las posibilidades del sistema sanitario.
Las nuevas tecnologías de pesquisa detectan alteraciones a niveles que quizás nunca causen enfermedad y las compañías farmacéuticas producen fármacos para trastornos que antes no se consideraban problemas de salud. Los umbrales para intervenir tienden a descender -por ejemplo, para la presión arterial, los lípidos y la glucemia. El énfasis persistente sobre el completo bienestar físico podría generar que grandes grupos de personas reúnan los requisitos necesarios para pruebas de detección sistemática o para intervenciones costosas, lo que produciría mayor dependencia médica y mayores riesgos.
El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las poblaciones y la naturaleza de las enfermedades han sufrido cambios considerables. En esa época las enfermedades agudas representaban la mayor carga de enfermedad y las enfermedades crónicas llevaban a la muerte prematura. Desde entonces, los patrones de enfermedad cambiaron, con medidas sanitarias tales como mejor nutrición, higiene y saneamiento y mejores intervenciones para la asistencia sanitaria. La cantidad de personas que viven con enfermedades crónicas durante décadas está en aumento en todo el mundo.
La norma actual es envejecer con enfermedades crónicas. Éstas son responsables de la mayor parte del gasto de los sistemas sanitarios, y ejercen presión sobre la sustentabilidad de los mismos. En este contexto la definición de la OMS se vuelve contraproducente ya que considera enfermas a las personas con enfermedades y discapacidades crónicas. Reduce al mínimo la importancia de la capacidad humana para afrontar de manera autónoma los desafíos físicos, emocionales y sociales de la vida y para funcionar con sentido de realización y bienestar aún con una enfermedad o discapacidad crónica.
El tercer problema es la operacionalización de la definición.
La OMS creó varios sistemas para clasificar las enfermedades y describir aspectos de la salud, la discapacidad, el funcionamiento y la calidad de vida. Sin embargo, debido a la referencia a un estado de completo bienestar, la definición es impracticable, porque “completo” no es operativo ni mensurable.”
Necesidad de una reformulación
Se han hecho diversas propuestas para adaptar la definición de salud. La más conocida es la Ottawa Charter, que hace hincapié en los recursos sociales y personales, así como en la capacidad física. Sin embargo, la OMS no tomó ninguna de estas propuestas y las limitaciones de la definición actual están afectando cada vez más las políticas sanitarias. Por ejemplo, en los programas preventivos y la asistencia sanitaria la definición de salud determina los parámetros de resultados: los años de supervivencia pueden ser menos importantes que la participación en la sociedad y el aumento de la capacidad de enfrentamiento puede ser más importante y realista que la recuperación total.
Redefinir la salud es un objetivo ambicioso y complejo; se deben considerar muchos aspectos, consultar a muchas partes interesadas, reflejar muchas culturas, además de los adelantos científicos y tecnológicos a futuro. Los especialistas que asistieron a la conferencia holandesa dieron amplio apoyo para cambiar la definición actual a una más dinámica basada sobre la resiliencia o la capacidad de enfrentamiento y de mantener y restablecer la propia integridad, equilibrio y sentido de bienestar. La formulación preferida de salud fue “la capacidad de adaptación y de autogestión.”
Los participantes prefirieron reemplazar una definición estática por un marco conceptual sobre la salud. Pero también son necesarias definiciones operativas para la vida práctica y para realizar mediciones.
El primer paso para emplear el concepto de salud como “la capacidad de adaptación y de autogestión” es identificar y caracterizar este concepto para las tres esferas de la salud: física, mental y social.
Salud física
En la esfera física el organismo sano es capaz de “alostasis”, es decir mantener la homeostasis fisiológica a través de circunstancias cambiantes. Frente al estrés fisiológico, el organismo sano puede organizar una respuesta protectora para reducir la posibilidad de daño y restablecer el equilibrio (adaptación). Si esta estrategia de enfrentamiento fisiológica no tiene éxito el daño (o “carga alostática”) continúa y finalmente se puede producir la enfermedad.
Salud mental
En la esfera mental Antonovsky menciona el “sentido de coherencia” como el factor que contribuye a la capacidad de enfrentamiento, de recuperación de un fuerte estrés psicológico y de prevención de los trastornos por estrés post-traumático. El sentido de coherencia comprende las facultades subjetivas que intensifican la comprensibilidad, manejabilidad y significatividad de una situación difícil. El fortalecimiento de la capacidad de adaptación y autogestión a menudo mejora la sensación subjetiva de bienestar y puede producir una interacción positiva entre mente y cuerpo - por ejemplo, pacientes con síndrome de fatiga crónica tratados con terapia cognitiva conductual comunicaron efectos positivos sobre sus síntomas y bienestar. Esto se acompañó por el aumento de volumen de la sustancia gris en el cerebro, aunque aún no hay una explicación clara para esta asociación.
Salud social
Se pueden identificar varias dimensiones de la salud en la esfera social, como la capacidad de las personas de cumplir con sus obligaciones, de gestionar su vida con cierto grado de independencia a pesar de padecer alguna enfermedad y de participar en actividades sociales, incluido el trabajo. La salud en esta esfera se puede considerar como un equilibrio dinámico entre las oportunidades y las limitaciones, afectado por condiciones externas, como los desafíos sociales y ambientales. Al adaptarse a una enfermedad, las personas pueden trabajar y participar en actividades sociales y sentirse sanas a pesar de sus limitaciones. Esto se demuestra en evaluaciones del programa de Stanford de autogestión de la enfermedad crónica: pacientes con enfermedades crónicas, muy controlados, que aprendieron a manejar mejor su vida y a enfrentar su enfermedad, comunicaron mejor percepción subjetiva de su salud, menos malestar, menos cansancio, más energía y menor percepción de sus incapacidades y limitaciones en las actividades sociales después de su adiestramiento. Asimismo, los costos de su atención sanitaria disminuyeron. Si las personas pueden desarrollar estrategias de enfrentamiento exitosas (en relación a su edad) la alteración del funcionamiento no cambiará la percepción subjetiva de su calidad de vida, fenómeno que se conoce como la paradoja de la discapacidad.
Determinación del estado de salud
El concepto general de salud es útil para el tratamiento y las políticas públicas, pero se necesitan definiciones operativas para determinar el estado de salud, para la investigación y para evaluar las intervenciones.
Para las determinaciones del estado de salud se pueden construir marcos teóricos que sistematicen las diferentes necesidades operativas-por ejemplo, diferenciar entre el estado de salud individual y de las poblaciones y entre los indicadores de salud objetivos y subjetivos. Las primeras herramientas operativas son los métodos existentes para determinar el estado funcional, la calidad de vida y el sentido de bienestar. La OMS creó varios sistemas de clasificación que miden las gradaciones de la salud. Evalúan aspectos como la discapacidad, el funcionamiento y la percepción subjetiva de la calidad de vida y el bienestar.
En atención primaria la evaluación del estado funcional del Dartmouth Cooperative Group (COOP)/Wonca (la organización mundial de médicos de familia), validada para diferentes contextos sociales y culturales, se creó para conocer la percepción subjetiva de la salud. Las cartillas de evaluación de la salud de COOP/Wonca presentan seis dimensiones diferentes de la salud. Cada una mide la capacidad para realizar actividades de la vida cotidiana en una escala de 1 a 5.
Si bien estos instrumentos ofrecen información valiosa sobre diversos aspectos, hay pocas herramientas para medir la capacidad de enfrentamiento y adaptación o la fuerza de la resiliencia fisiológica de una persona. Una nueva formulación sobre la salud podría estimular la investigación sobre estos temas.
Conclusión
Los autores proponen formular la salud como la capacidad de adaptación y autogestión. Éste podría ser el punto de partida para un nuevo modo de conceptualizar la salud humana con un conjunto de características y dimensiones dinámicas que se pueden medir. El análisis de esta temática debe continuar e involucrar a otros participantes, como los pacientes y la población general.
Dr. Alberto Agrest
En busca de la sensatez en Medicina Por el Dr. Alberto Agrest
Con respecto a los objetivos médicos que se supone tan claros como curar, aliviar o confortar creo que hay que considerar que existen enfermedades que se curan, que hay enfermedades que se tratan, enfermedades que se previenen y que hay enfermedades que no gozan de esos recursos, aún, y para las cuales sólo existe el confortar. Se curan espontáneamente las autolimitadas sin secuelas o con secuelas menores que no alteran la calidad de vida en las expectativas del paciente.
Se curan médicamente aquellas que el conocimiento y la capacitación ofrecen los recursos para evitar la muerte, el sufrimiento y la invalidez.
Se previenen las originadas en el medio ambiente y las contagiosas, infecciosas, del ambiente o interpersonales.
Se confortan desarrollando adaptaciones físicas, psicológicas y sociales que permitan una calidad de vida con las menores limitaciones posibles.
Esto significa objetivos médicos probablemente más sensatos que el objetivo de reducir riesgos, remotos predecibles sólo probabilísticamente, en asintomáticos mediante el “screening” de enfermedades neoplásicas o de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares o metabólicas. Sensatez referida a una realidad clásica y no a una suerte de realidad cuántica probabilística, una realidad de daños reales contrapuesto a beneficios sólo probables. Probabilidad por otra parte que puede ser estadísticamente significativa y humanamente irrelevante. No mentir estadísticamente no es decir una verdad significativa.
Dr. Alberto Agrest
Académico de Medicina
El Dr. Alberto Agrest acaba de publicar su libro "En busca de la sensatez en medicina", editorial Libros del Zorzal.
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Prof. Dr. Julio Ceitlin
Algunas Reflexiones Sobre el Concepto “Salud” Por el Prof. Dr. Julio Ceitlin
No debería hablarse de “Salud” como un concepto abstracto, ni como un concepto absoluto porque se trata de un estado relativo y condicionado. Cuando hablamos de Salud nos referimos generalmente a un elemento concreto, el ser humano. Inclusive, la vieja definición de la OMS, “un estado de completo bienestar físico mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”, aunque no lo menciona, se refiere obviamente al ser humano.
El estado de salud o el estar sano tiene diferentes características en distintas etapas de la vida. Así un recién nacido es sano cuando nace a término, con peso adecuado, no presenta malformaciones; un niño en edad escolar es sano cuando se alimenta bien, juega, aprende en la escuela y se desarrolla; un adolescente es sano cuando sociabiliza con sus pares, estudia o trabaja según el medio socioeconómico en que se desenvuelve y madura física y emocionalmente; un adulto es sano cuando es capaz de sobrellevar las vicisitudes de la vida, formar pareja o crear una familia, trabajar o estudiar, asumir responsabilidades familiares o sociales, contribuir a su futuro; una mujer en edad menopáusica es sana cuando comprende los cambios que ocurren en su organismo, físicos y psicológicos, asume su evolución hacia una etapa de la vida en que deberá reemplazar su limitación para procrear con nuevos desafíos; un adulto mayor es sano cuando puede conservar su autonomía en las decisiones y realizar sin ayuda el cuidado personal diario.
¿Qué tienen en común estos ejemplos?
El que en todos los casos lo que se valora y toma en cuenta es la capacidad de realizar las funciones propias de la etapa vital de que se trata y de adaptarse a las condiciones del medio ambiente físico y social en que se desenvuelve.
En medicina familiar, aplicamos el método clínico centrado en la persona, donde el elemento principal es lo que dice – siente - el paciente. Consideramos el estado de “salud” principalmente por lo que expresa el paciente. “Me siento bien" es una expresión relevante en la evaluación que hace el médico. Y cuando amplía su narración uno puede descubrir su significado, que la persona es capaz de realizar todas las funciones que tiene como individuo y como miembro de una familia y una comunidad. Es decir, interactúa con el medio que lo rodea: el más próximo, su entorno familiar, y el más amplio, la comunidad en que se desempeña (laboral, educativa, etc.).
Damos preponderante importancia al “padecimiento”, que es el malestar según lo relata el paciente, y lo diferenciamos de la “enfermedad” que es una abstracción de la ciencia médica utilizada por los médicos para diagnosticar y etiquetar al paciente. Creemos en la unicidad de la “salud física” y la “salud mental”, para nosotros ambas están ligadas. Aunque existen enfermedades debidas a disfunciones cerebrales específicas, en general los padecimientos de base física y biológica también producen disturbios mentales. No se puede, a nuestro juicio, estar sano en lo biológico y enfermo en lo mental o a la inversa.
Resumiendo, la salud se refiere siempre a un sujeto y es un atributo comprehensivo del mismo porque abarca todas sus esferas, como lo explica el modelo biopsicosocial, sustrato científico en el que nos manejamos.
Prof. Dr. Julio Ceitlin
Director - Centro Privado de Medicina Familiar
Dr. Carlos Gherardi
Por el Dr. Carlos Gherardi
Los cambios ocurridos en la epidemiología de las enfermedades más frecuentes en la comunidad, la coexistencia con un imperativo tecnológico que no es patrimonio de la medicina sino de la civilización contemporánea, la creación de los “nuevos enfermos “ en el imaginario médico oficial y algunas cosas más, en mi criterio no modifican esencialmente el problema que analizamos.
Las virtudes de la definición original que siguen intactas son no creer que la salud es ausencia de enfermedad y extender su vigencia mas allá de lo físico. A partir de allí, la expresión “completo bienestar..” ya fue objetada desde siempre hasta con la impulsividad de Giovanni Berlinguer quien dijo que si alguien se presentaren Ginebra (sede de la OMS)y declarase yo gozo de un completo bienestar físico, mental y social se arriesgaría a ser considerado un extravagante y tal vez sería encerrado en un manicomio. Algunas otros anuncios de la OMS han sido utópicas y erróneas como la de preanunciar la erradicación de las enfermedades infecciosas, poco antes del SIDA, la fórmula Salud para Todos en el año 2000 y algunas declaraciones más.
En mi criterio Emmanuel Kant sigue vigente a este respecto como hace más de doscientos años cuando visualizó la salud como un concepto vulgar ajeno a las ciencias del saber y unida a la subjetividad de su percepción (sentirse sano pero nunca poder saberlo). Este concepto tomado por Georges Canguilhem, tomó una perspectiva de la salud ligada para siempre a una visión filosófica y no científica de la misma. Y al decir vulgar el epistemólogo francés insiste en no confundirlo con trivial, sino simplemente común, al alcance de todos.
Dr. Carlos Gherardi
Doctor en Medicina.
Autor de "Vida y Muerte en Terapia Intensiva", (Biblos .2007).
Prof. Dr. Alcides Greca
La definiciónde "salud" Por el Prof. Dr. Alcides Greca
El artículo de Huber M et al. How should we define health? BMJ 2011; 343: d4163, pone el foco en la relatividad de un concepto, en apariencia inmutable, como es la definición del estado de salud. Tal definición, como plantean los autores debe resignificarse a la luz de numerosas variables. El “completo bienestar físico, mental y social” que postula la clásica definición de la OMS, establece compartimientos estancos: salud y enfermedad, aunque explícitamente diga que no se limita la salud a la ausencia de enfermedad. En nuestro tiempo, atenerse a esta definición implica lisa y llanamente dejar a una vastísima mayoría de seres humanos del lado de la enfermedad. Esto no parece muy sensato y además, los diversos tratamientos que hoy han transformado en crónicas a dolencias otrora mortales, hacen que mucha gente pueda llevar una vida plena desde todo punto de vista, conviviendo con una o más dolencias. Comprender esto y hacerlo comprender a los pacientes, redundará en una relación médico – paciente más armónica, sustentada en expectativas lógicas y no ilusorias. La ausencia de todo malestar (definición de OMS) parece casi incompatible con la vida. Poder experimentar el malestar, sea éste físico, mental o social, lidiar con él y aun así, poder reconocer todo lo bueno que nos ofrece la vida, parece una muy buena meta para la tarea de la díada médico – paciente. En este contexto, replantear con una mirada más racional la búsqueda desenfrenada de enfermedades asíntomáticas, el uso indiscriminado de recursos tecnológicos y el consumo masivo de medicamentos supuestamente preventivos, permitirá una nueva crítica de la situación y un retorno a la sensatez, valor tan fácil de abandonar como resultado de las múltiples presiones a las que el médico de hoy se ve sometido.
Dr. Alcides Greca
Profesor Titular de la 1ra Cátedra de Clínica Médica de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario.
Académico de medicina
Profesor Titular de la 1ra Cátedra de Clínica Médica de la
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario.
Académico de medicina
Dr. Carlos Tajer
La Realfabetización Médica Por Dr. Carlos Tajer
En un artículo, Iona Heath (1) planteó diferentes planos de formación médica que provocativamente denominó alfabetización (Tabla 1).
Tabla 1. Niveles de "alfabetización" del médico/a
El primero, alfabetización en medicina, creo que lo hacemos bien. La SAC es reconocida por la calidad de sus cursos y programas de formación continua. En esto se encuadra la formación en medicina basada en evidencias científicas, los congresos habituales, los cursos. El segundo, alfabetización física, entra en un plano más íntimo. Se trata del conocimiento del propio cuerpo y de la capacidad de percepción empática del cuerpo del otro. Lamento confesar que en este tema he "mejorado" con la edad. Se trata de acumular a nuestro favor todos los padecimientos y "achaques" que nos facilitan la comprensión del otro.
De estos dos niveles la autora hace depender la interpretación semiológica para el diagnóstico.
Alfabetización emocional
La capacidad de comprender el motivo del sufrimiento del paciente y su dolor es crucial para ayudarlo a encontrar el camino de la recuperación y la salud. Esta capacidad depende de nuestra experiencia de vida, de nuestra madurez emocional, que se ve muy enriquecida por la experiencia psicoterapéutica personal y sin dudas mejoraría mucho con entrenamientos en narrativa (análisis del discurso del pacientes) (2) y herramientas psicoterapéuticas. La formación en este plano es muy limitada y en los ámbitos de trabajo tampoco se generan grupos para la elaboración de técnicas de comunicación y del vínculo con los familiares, los conflictos relacionados con la muerte y la invalidez de los pacientes y un mundo de aspectos olvidados.
Alfabetización cultural
Una de las autoras más reconocidas por sus contribuciones a la medicina basada en evidencias publicó hace unos años "Narrative based medicine", (3) Medicina basada en la narrativa, una selección de artículos de pacientes, médicos, literatos, que atraviesan la experiencia de la salud-enfermedad y no pueden leerse sin cierta conmoción. La autora afirma que la formación cultural del médico permite incluir la historia particular del sufriente en la historia inclusiva de la experiencia humana y su empeño. El tema no es menor. Por supuesto que no tenemos programas de "formación cultural del médico" y la dimensión del "hombre culto" ha variado profundamente en las últimas décadas de vida digital. (4) No estamos hablando de la eventual utilidad médica de recordar versos de "La divina comedia" o de pronunciar frases en latín, sino de ubicar nuestra práctica en un momento cultural y en una dimensión humana que nuestras lecturas, películas, debates de cualquier tema ayudan a comprender. Es imposible hacer buena medicina sin debatir al menos el concepto de salud que condicionará nuestro juicio acerca de lo que logramos con nuestra práctica médica. La definición de la OMS, "salud no es sólo la ausencia de enfermedad, sino el completo bienestar bio-psico-social", aunque en su intención pretende abarcar la dimensión psicológica y social, lo hace desde un enfoque tan utópico que resulta inútil e impráctica. En broma se ha afirmado que lo que describe no es la salud, sino la poco duradera sensación luego de un orgasmo compartido. En este momento podríamos resumir la complejidad del tema en la confrontación entre dos definiciones de salud-enfermedad: la llamada "naturalista", con su principal defensor en Boorse, (5) y la "normativista" de Nordenfelt (6) como continuidad del pensamiento de Canguilhem.
Definición de Boorse
Enfermedad: "Tipo de estado interno con impedimento de una capacidad funcional normal, es decir, la reducción de las capacidades por debajo de su funcionalidad típica". Salud: "Funcionalidad normal de los órganos de tal manera que dado un ambiente estadísticamente normal, permite la sobrevida y la reproducción".
Desde esta mirada, es objetiva y estadística y desde el punto de vista de los valores, resulta neutral.
Definición de Nordenfelt
Salud: "Es la aptitud-capacidad de lograr los objetivos que son necesarios y en conjunto suficientes para una mínima felicidad. Implica necesariamente valores".
Si enfocamos al paciente desde la mirada de Nordenfelt, la tarea médica de recuperar la salud adquiere una dimensión muy diferente, condicionada por nuestros valores culturales.
La dimensión filosófica de salud-enfermedad es, entonces, absolutamente relevante a los aspectos prácticos de nuestra profesión.
En este tercer paso, entonces, una de nuestras tareas a largo plazo es el desarrollo de grupos de trabajo médicos para autoeducación, que contemplen la medicina desde la narrativa, la formación en conceptos psicológicos y análisis del discurso, la "psicocardiología", y la generación de todo ámbito de reflexión sobre casos individuales y resultados de nuestras intervenciones desde otra mirada. Un aspecto crucial de esta práctica es la inclusión de diferentes generaciones médicas, dado que en la actual circunstancia histórico-cultural el aprendizaje entre médicos jóvenes y veteranos es mutuo y no puede pretenderse vertical. En las palabras de Margaret Mead, (7) estamos en una cultura prefigurativa, donde los viejos aprenden de los jóvenes tanto como los jóvenes de los viejos.
Fragmento de "Una mirada de la cardiología argentina en la perspectiva del bicentenario*
(Segunda parte) Rev. argent. cardiol. v.78 n.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./feb. 2010
Dr. Carlos Tajer
Médico cardiólogo, experto en metodología de la investigación, autor de numerosos trabajos de la especialidad, del libro"Evidencias en Cardiología" y del libro "El corazón Enfermo", de la editorial Libros del Zorzal. Docente de los cursos de GEDIC .
Bibliografía
1. Heath I. "A fragment of the explanation": the use and abuse of words. Med Humanities 2001;27:64-9.
2. Svenaeus F. Hermeneutics of clinical practice: the question of textuality. Theoretical Medicine and Bioethics 2000;21:171-89.
3. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine. Dialogue and discourse in clinical practice. London: BMJ Books; 1998.
4. Tajer C. Las palabras de la medicina clínica. Rev Argent Cardiol 2009;77:143-50. .
5. Schramme T. A qualified defence of a naturalist theory of health. Medicine, Health Care and Philosophy 2007;10:11-7.
6. Nordenfelt L. Quality of Life, Health and Happiness. USA: Ed Avebury; 1993.
7. Mead M. Cultura y compromiso. Ed Gedisa; 1997.
8. Dalton R. Argentina: The come back. Argentina's government has pledged to reverse a decades-long scientific brain drain. Nature 2008;456:441-2.
9. Sanz G, Fuster V. Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares: una nueva etapa. Rev Esp Cardiol 2008;61:1-5.
10. Tajer C. Prevención de riesgos y riesgos de la prevención. Rev Argent Cardiol 2009;77:242-9.
11. Tognoni G. En la búsqueda de una identidad colectiva de investigación. Rev Fed Arg Cardiol 2008;37:273-5.
12. Salazar MR, Carbajal HA, Aizpurúa M, et al. Decrease of blood pressure by community-based strategies. Medicina (B Aires) 2005; 65(6):507-12.
13. Cossio P. La salud en ausencia del Estado. http://www.periodismodeverdad.com.ar/2009/08/27/la-salud-en-ausencia-del-estado-por-el-dr-pedro-cossio/
14. Levy P. Inteligencia colectiva: para una antropología del ciberespacio. Puede bajarse completo en español del sitio de la OPS-OMS. http:///inteligenciacolectiva.bvsalud.org
Los lectores opinan
La opinión de nuestros lectores:IntraMed realizó una encuesta previa a la publicación de este artículo donde nuestros lectores dejaron sus opiniones acerca del tema. Lo invitamos dejar sus comentarios al pie de este contenido.
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