AP debería 'retener' más del 25% de lo que deriva

La atención especializada da sus claves para mejorar la labor y la relevancia del primer nivel. Con mejores protocolos podrían reducirse las derivaciones un 25-50%, según las patologías.

José A. Plaza. Madrid | japlaza@unidadeditorial.es | 21/04/2014 00:00

Se cumplen 30 años de la reforma de atención primaria. Como señalaba este periódico en un amplio análisis, el primer nivel ha visto frenada su evolución como base del SNS, y los médicos de Familia y Pediatría sus representantes piden más financiación, menos burocracia, más conexión con el hospital, un mayor peso tecnológico, fomentar el prestigio de sus profesionales, voluntad política de ayuda y mejores salarios.

Son reclamaciones desde dentro, desde la propia primaria. Pero, dando la vuelta al calcetín, ¿qué debe, puede y quiere aportar la atención especializada para que el primer nivel asistencial tenga el impulso deseado? Hay varias ideas compartidas sobre la mesa, pero una que podría cambiar la asistencia destaca sobre las demás: se deriva demasiado desde primaria a la especializada, y las derivaciones, dependiendo del ámbito médico en cuestión, podrían y deberían reducirse desde un 25 a más de un 50 por ciento.

Falta información entre niveles: ni se da ni se pide todo lo que se debería, algo que puede paliarse con 'intermediarios', más TIC y, ante todo, compartir protocolos

Circuito exagerado
Héctor Bueno, miembro de la Sociedad Española de Cardiología y coordinador de Cardiología Clínica y UCC del Hospital Gregorio Marañón, en Madrid, aporta una clave compartida por todos: hay que reducir los saltos del paciente por el sistema, algo que sólo puede lograrse con protocolos más concretos y consensuados de derivación.

La pregunta del millón es cómo, cuándo y dónde derivar al paciente, y la respuesta no siempre está clara desde primaria, dicen desde el hospital. Edelmiro Menéndez, presidente de la Sociedad Española de Diabetes, ve "traslados y circuitos exagerados" y lamenta que el paciente "dé demasiadas vueltas". En su opinión, muchos diabéticos no deberían salir de primaria (pero salen), aunque matiza que, si sucede, es porque "a veces no se consiguen los objetivos terapéuticos" en atención primaria.

No se trata de buscar culpables, sino de hallar soluciones, y éstas deben partir de una mayor labor de formación del experto hospitalario hacia la primaria. Miguel Amengual, subdirector de Continuidad Asistencial del Hospital La Paz, en Madrid, cree posible reducir las dudas que existen en el primer nivel: "Podemos reducir esperas en hospital consensuando cuándo se debe derivar desde AP, y esto requiere de más explicaciones por nuestra parte".

Concretando el cuándo, el dónde y el cómo, en ámbitos como Nefrología podrían reducirse las derivaciones "más de un 50 por ciento", dice Amengual, para quien la principal labor de una dirección de continuidad asistencial, figura que considera clave, "es acercar el hospital a la primaria".

ver sólo los complejos
Una de las soluciones son los especialistas consultores con presencia en los centros de salud. José Antonio López Trigo, presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), quiere más geriatras en contacto con el primer nivel: "No queremos ni debemos ver a todos los mayores, sino a los más complejos". Aunque admite que, en su especialidad, la derivación a hospital no es excesiva, cree que podría reducirse "entre un 30 y un 50 por ciento", y añade que con más atención domiciliaria también bajarían las visitas del paciente al primer nivel.

'propiedad' de primaria
En la formación reside una de las claves. Pilar Garrido, presidenta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), considera de especial importancia "el potencial del papel formativo con los profesionales de primaria". Manejar correctamente el dolor oncológico y las toxicidades de los nuevos fármacos, y conocer los criterios de derivación de individuos o familias con riesgo de cáncer, son algunos de los puntos que deben potenciarse en AP.

Bueno habla de la Unidad de Cardiología de Alta Resolución (UCAR) de su hospital: "Primaria debe saber qué hace esta unidad, porque ambos niveles deben pactar las actuaciones". Aunque cada caso puede ser un mundo, cree posible tener como referencia "qué paciente, con qué síntomas, debe o no ser derivado".

Los pacientes crónicos son el gran reto: "Primaria debe ser la propietaria del paciente. La atención especializada está colapsada; el hospitalocentrismo ha sido el gran error del SNS", continúa Bueno, que lo tiene claro: "Con consultas externas reduciríamos un 10 por ciento las llegadas a Urgencias, y las derivaciones a atención especializada extrahospitalaria podrían bajar un 25 por ciento".

Menéndez añade otra petición: las administraciones deben implicarse más para el cambio. Dicho esto, asume que "sería un error que la atención especializada viera a todos los diabéticos". Señala que en los cupos de los médicos de Familia hay hasta 100 diabéticos, una cifra alta que puede tener su parte positiva en la experiencia que gana el clínico de AP: "La primaria debe hacer más labor de educación del paciente".

Distribuir tiempos
Desde Geriatría, López Trigo pide "implantar en primaria la valoración integral: física, mental, cognitiva y social", aunque es consciente de que "AP tiene poco tiempo". En su opinión, los geriatras y los médicos del primer nivel que tratan a este tipo de pacientes deberían dedicar más tiempo a consultas y menos a pruebas diagnósticas y terapias farmacológicas.

La SEOM solicita más comunicación bidireccional: prevención primaria y secundaria -cribados-, seguimiento consensuado, y especialistas en contacto con AP y los equipos de Soporte de Atención Domiciliaria en cuidados paliativos.

protagonistas

edelmiro menéndez
presidente de la sociedad española de diabetes
"Los traslados del paciente y los circuitos asistenciales son exagerados; se le dan muchas vueltas"

pilar garrido
presidenta de la sociedad española de oncología médica
"Se necesita más comunicación bidireccional en diagnóstico y sseguimiento"

héctor bueno
portavoz de la sociedad española de cardiología
"Debemos definir previamente qué pacientes, y con qué síntomas, deben ser o no derivados"

josé a. lópez trigo
presidente de la sociedad española de geriatría y gerontología
"Es vital la labor institucional, y que haya más geriatras consultores en los centros de salud"

miguel amengual
subdirector de continuidad asistencial en el hospital la paz
"Tenemos que dar más explicaciones, y el médico de Familia tener más contacto con los especialistas"

potenciar decisiones en el centro de salud y reducir el protagonismo hospitalario

-Protocolos consensuados entre ambos niveles para homogeneizar acciones, siempre con transparencia: saber cuándo y dónde derivar.
-Más y mejor formación, a veces in situ, desde la atención especializada a la primaria; más presencia de otras especialidades, diferentes al médico de Familia, en el centro de salud.
-Reducir el abordaje hospitalario y las derivaciones desde el primer nivel: AP debe ganar en espacio asistencial, pero es difícil por el poco tiempo que tiene.
-Aprovechar más los recursos de las TIC
-Conseguir más apoyo y compromiso político para mejorar.