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Un poco de paciencia. Datos para opinar, dialogar, negociar y decidir

Abril de 2014 - Dr. Miguel A. Asenjo. Socio de honor de SEDISA. Profesor emérito de la Universidad de Barcelona. Ex director del Hospital Clínic de Barcelona. Miembro numerario de la Real Academia de Medicina de Cataluña

La actual situación que padecemos de prolongada crisis económica recomienda recoger, exponer y analizar una amplia serie de datos que permitan reflexionar para fundamentar las opiniones en hechos que conformen las emociones causantes de las decisiones, muchas veces precipitadas, a menudo poco meditadas, casi siempre apasionadas y, por todo ello, frecuentemente equivocadas. Como es sabido, la salud considerada por la OMS como el completo bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad, depende, en los países desarrollados, de cuatro determinantes: herencia genética, medio ambiente, estilo de vida y sistema sanitario. Los tres primeros condicionan más del 80 por ciento de la salud y apenas incurren en el 12 por ciento de los gastos sanitarios. El estilo de vida, influido por el nivel cultural, determina más del 40 por ciento de la salud. Esa es la razón por la que los indicadores de salud no se han deteriorado, si se exceptúa los de satisfacción de algún colectivo, a pesar de la prolongada crisis económica. La enfermedad se debe a la relación nociva entre el individuo, medio ambiente, y agente patógeno. Por eso el modelo sanitario debe priorizar la promoción de la salud, continuar con la prevención de la enfermedad, seguir con la evitación de sus secuelas y añadir la docencia y la investigación1,2

Hemos expuesto en congresos y en la cátedra3, y publicado en artículos científicos, escrito, incluso en libros y monografías4, y practicado en la gestión directa de hospitales pequeños5, medianos6 y grandes7 a lo largo de 50 años de ejercicio profesional ininterrumpido tanto gestor, como docente e investigador que el modelo sanitario, incluido el hospitalario, en todos los países democráticos del mundo, necesita por encima de todo, diálogo constante entre los implicados ya que es el resultado de la conciliación de los intereses de los cuatro colectivos que lo conforman8, tal como aconseja el sentido común y evidencia la realidad, más allá de disquisiciones teóricas y complejas elucubraciones. Tal es así que The Economics llegó a identificar9 hasta 57 maneras diferentes de organizar la práctica asistencial. Los colectivos que deben dialogar son, agrupados, los cuatro siguientes: a) los ciudadanos; b) los suministradores de salud, fundamentalmente los médicos; c) los directivos y d) los propietarios ya sean políticos por ser servicios públicos o accionistas en el caso de los privados.

Los ciudadanos, posibles enfermos además de contribuyentes y votantes, son los dueños del sistema sanitario público y, a través de sus representantes, deciden qué normas regularán su organización, garantizarán sus derechos y marcarán sus obligaciones. Últimamente las numerosas manifestaciones en la calle, más o menos violentas, doblegan la voluntad de sus gobernantes, con el pretexto de que lo ejecutado es contrario a lo prometido o a sus propios intereses, de tal manera que el número de manifestaciones en la calle ha pasado, en España, de 9.131 en 2007 a 44.236 en 2012. Los intereses fundamentales de los ciudadanos enfermos son los cuatro siguientes: recibir con seguridad y confianza la asistencia a la que tienen derecho; no esperar para recibirla en caso de necesitarla; ser informados al ser asistidos y no arruinarse para recibirla. También desean, si es posible, poder elegir médico y, en su caso, hospital. Dicha elección aumenta a medida que su desarrollo económico y cultural es mayor y la disfrutan los que actúan como clientes, que son los privados y asegurados en mutuas privadas. No ocurre así con los llamados usuarios con cobertura universal de carácter público que, en general, tienen derecho a usar pero no a elegir. Finalmente se consideran pacientes aquellos que en el acto médico reciben un trato similar a: túmbese, cállese, desnúdese, haga lo que le decimos y quizás le curaremos y que afortunadamente cada vez son menos y en menos lugares. Era una asistencia paternalista que no es recomendable añorar y que algunos pocos pretenden mantener.

El interés fundamental del segundo grupo, el de los suministradores de salud en el que se incluyen los médicos, es el del reconocimiento social y económico, así como la participación en la planificación y gestión del sistema sanitario. Éstos son, y lo saben, imprescindibles y conviene no olvidarlo en beneficio, no de ellos, sino de los enfermos. Deben actuar como agente, es decir como persona de confianza tanto de los enfermos, como del equipo directivo, estableciéndose un círculo virtuoso entre el enfermo, el médico y el directivo, pues además, en el aspecto económico y en el curioso mercado sanitario público el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga por lo que la ética profesional de los médicos es una virtud necesaria pero no suficiente para la correcta gestión sanitaria. Es evidente que el modelo no debe organizarse sólo para los médicos, pero es ilógico, poco inteligente e incluso inviable, hacerlo o parecer que se hace, con el desconocimiento de los médicos y peor aún contra su voluntad. Son, con los enfermos, los protagonistas del acto médico que es la razón de ser del sistema sanitario que debe basarse en la confianza y en la responsabilidad, entendida ésta como el acto de asumir las consecuencias de las propias decisiones. Los enfermeros, las casas comerciales del sector, los laboratorios farmacéuticos y otros varios colectivos son y pertenecen también a este grupo de los suministradores de salud y tienen sus propios intereses.

El tercer grupo que es el de los equipos directivos se ocupan, fundamentalmente, de la eficiencia para lo que intentan obtener el máximo rendimiento de los medios disponibles. Conseguir más con menos es la consigna actual y como ahora somos pobres tenemos que pensar sin olvidar que la palabra convence pero el ejemplo arrastra. El fundamental activo del sistema sanitario es el personal y especialmente los profesionales sanitarios de cuya capacidad y motivación depende el resultado, máxime al considerar que el sistema sanitario es el de mayor interacción social. Todo lo hacen personas para personas. El equipo directivo ha de desarrollar, también, una función de agencia estableciendo relaciones de confianza entre médicos y propietarios. Entre sus obligaciones están las de cuantificar los gastos fijos y los variables, el umbral de rentabilidad de los servicios y de la institución, el valor añadido, la capacidad o eficacia del sistema así como la eficiencia, exigir el cumplimiento de la equidad que se logra al aplicar a la misma necesidad similar recurso, fijar los niveles de calidad, tanto técnica como percibida, seleccionar al personal, evaluarlo y motivarlo pues es sabido que mejora lo que se mide, evalúa y reconoce y es evidente que las personas actúan conforme a como son evaluadas.

Finalmente el cuarto grupo es, y no el menos influyente, el de los propietarios del sistema que son políticos en las instituciones públicas y garantes del cumplimiento de las normas y son accionistas en los privados que, como es obvio, procuran obtener el mayor rendimiento posible a su inversión económica. Un matiz muy importante es que la institución privada gasta lo que cobra, mientras que la pública cobra lo que gasta. La evaluación del directivo de la institución privada es muy fácil, se encuentra en la última línea de la cuenta de resultados donde aparece la cifra que indica la diferencia entre gastos e ingresos. La del que gestiona servicios públicos es la subjetiva voluntad de quien le nombró o de quien sustituye a éste.

Para facilitar la conciliación de los intereses expuestos es imprescindible utilizar datos que permitan una planificación profesional, expresada en números, para los siguientes cinco conceptos: 1º qué necesita, exactamente, el modelo sanitario tanto en medios materiales, como personales, arquitectónicos, organizativos y normativos para cumplir correctamente sus obligaciones 2º.- Saber, concretamente, qué se puede hacer con lo que ya dispone, 3º.- a qué precio debe realizarse, 4º.- para quiénes se realizará y 5º.- con qué nivel de calidad, que es tanto como conocer científica y respectivamente, la: necesidad, eficacia, eficiencia, equidad y calidad del modelo sanitario. Para ello se pueden emplear fórmulas y operaciones matemáticas sencillas, disponibles y conocidas10,11. Dicha planificación necesita información consistente en conocer los datos; conocimiento que es saber relacionar los datos y sabiduría que es ejecutar los datos adecuadamente12.

Material y método

Se han recogido datos correspondientes de: a) España, b) Europa de los 27 (UE) y c) siete países relevantes del mundo por diversos motivos, miembros de La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Se ha procedido a ordenarlos en seis tablas: las dos primeras corresponden a datos de España del año 2012. Las tres siguientes recogen datos de la UE de 2012. La tabla final corresponde a datos del período 1980-2011 de los siete países relevantes: seis de Europa y el séptimo es Estados Unidos de Norteamérica.

En España se han recogido, para cada una de sus 17 Comunidades Autónomas (CCAA), datos de diversas publicaciones13,14 especialmente los contenidos en las páginas de Economía de La Vanguardia lo largo de 2013, y se han agrupado y ordenado según su población, presupuesto del gasto público, gasto global por persona, el gasto sanitario por persona, gasto en educación por persona, la suma de ambos gastos considerado como gasto social, el porcentaje del gasto social sobre el gasto total, el número de: funcionarios, de personas por funcionario, de parlamentarios y de habitantes por parlamentario, gastos en televisión propia, número de consejeros (equivalentes a ministros del gobierno central), aportación fiscal, retorno de esa aportación, saldo resultante y porcentaje de paro.

En la UE se ha analizado el amplio informe Health at Glance Europe 2012 de la OECD15 dado a conocer por la European Commission en 2013 y del que se han tomado y ordenado los siguientes parámetros: camas hospitalarias, frecuentación hospitalaria, promedio de estancia, visitas médicas por habitante y año, gasto sanitario por paciente y año y su porcentaje sobre su producto interior bruto (PIB), gasto farmacéutico por persona y año y su porcentaje sobre el PIB, esperanza de vida, mortalidad por mil habitantes, médicos por mil habitantes y enfermeros por mil habitantes. Se han ordenado para los tres países con los parámetros más altos, la media europea y la de España y los tres con los parámetros más bajos.

En el mundo y para siete países de la OCDE, se han tomado del Gráfico Interactivo/Multimedia del período 1980-2011 del N Eng. J Med de enero de 201416 la renta, el gasto sanitario público y el gasto sanitario total de los años 1980 y 2011 de España y de sus dos países vecinos: Francia y Portugal y cuatro de los más significativos del mundo: Dinamarca, Reino Unido, Estados Unidos de Norteamérica y Suecia. Se ha calculado y expuesto, además, sus variaciones en dicho período.

Resultados

Los resultados de las CCAA de España se exponen en las Tablas 1 y 2, los de la UE están en la 3, 4 y 5 y los de los siete países de la OCDE en la 6.

Discusión

En la Tabla 1 se observa que en España existen 17 Comunidades Autónomas (CCAA) cuya población media es de 2.765.922 habitantes con extremos que van desde más de ocho millones a menos de medio millón. Andalucía con 8.424.102 es la mayor, seguida por Cataluña que cuenta con 7. 539.618, Madrid 6.480.680 y la Comunidad Valenciana 5.117.190 habitantes. Estas cuatro Comunidades, suman 21.729.590 habitantes, que representa el 46,21 por ciento de la población española. En el otro extremo está la Rioja con 322.995 habitantes, seguida por Cantabria con 593.121, Navarra con 642.051 y Asturias con 1.081.487 con un total de 2.639.654 habitantes equivalentes al 6,5 por ciento de la población que es 8,23 veces menor que las cuatro anteriores.

El presupuesto público de gastos e ingresos oscila entre un máximo de 30.216 millones de euros de Cataluña y 1.258 de la Rioja. La suma del presupuesto de las cuatro más pobladas, con el 46,21 por ciento de la población, representa el 56,66 por ciento del gasto y el de las menos pobladas con el 6,5 por ciento de población gasta el 7,57 por ciento del total. Cuando el gasto se refiere a cada persona la media es de 3.806 euros y la variación va desde 6.512 en Navarra a 2.896 en Madrid con una relación de 2,25/1. El País Vasco sigue a Navarra por arriba, con 4.829 euros por persona y año. A Madrid, por abajo, la sigue la Comunidad Valenciana con 3.000 euros por persona y año. Como contribuyentes, a los españoles les conviene la Comunidad de Madrid seguida de la Valenciana y como perceptores la de Navarra, seguida de la del País Vasco. Cada uno de los primeros cuesta menos de 3.000 euros por persona y año y los segundos perciben más de 5.200 que, es el 173,3 por ciento mayor. El gasto sanitario medio es de 1.255 euros siendo los valencianos con 974 los que menos gastan y los vascos con 1.557 los que más que es el 160 por ciento superior. Siguen a los vascos los navarros por arriba y a los valencianos, por abajo, los madrileños. No está demostrado que los madrileños y valencianos tengan peor salud que navarros y vascos, ni instituciones menos complejas y especializadas a pesar de que gastan solamente un poco más de la mitad que ellos. El gasto medio en educación es de 1.141 por persona y año y así como los madrileños gastan 870 los navarros llegan a 1.460 euros que es un 168 por ciento superior. Por abajo los valencianos siguen a los madrileños y por arriba los vascos a los navarros. Según la evaluación docente Pisa, los madrileños son los mejores. Los favorables resultados asistenciales y docentes, con gasto muy inferior, no debe sorprender si se tiene en cuenta que en educación la responsabilidad del alumno y el sentido del deber del profesor lo hacen casi todo y que en la esperanza de vida influye cuatro veces más el estilo de vida que consume el 1,5 por ciento de gasto sanitario que el sistema sanitario que consume más del 80 por ciento de los recursos. Si al gasto sanitario se suman el de educación resulta el que he denominado gasto social cuyo promedio de gasto de las CCAA es de 2.396 euros por persona y año y oscila entre un máximo de 2.947 en el País Vasco y un mínimo de 1.864 euros en la Comunidad Valenciana equivalente al 63,25 por ciento del anterior. En conjunto la media del gasto social es del 64 por ciento del gasto total pero resulta que a Navarra que gasta 2.884 euros por persona y año, la segunda que más gasta, solamente la representa el 44 por ciento del gasto, mientras que Baleares que gasta 2.216 euros, 668 euros menos, y está por debajo del promedio nacional, la representa el 73 por ciento de su presupuesto de gastos total. Dicho de otra manera Baleares dispone solamente del 27 por ciento de sus gastos para otras obligaciones que no sean sanidad y educación pero Navarra que es la que más gasta, sumados ambos conceptos, solamente la representa el 44 por ciento y, en consecuencia, para otras necesidades dispone del 56 por ciento del gasto, que es más del doble que lo que dispone Baleares; Cataluña dispone del 40 por ciento para dichas obligaciones, la Rioja del 42 por ciento y el País Vasco del 39 por ciento. Una deducción simple con visión de contribuyente sería que si cada español gastase como un madrileño con 136.170 millones de euros sería suficiente para todas las CCAA juntas pero si lo hiciera como un navarro se necesitarían 306.194 millones, que es más del doble. Como perceptor es justo todo lo contrario. Es verdad que Navarra y el País Vasco incluyen en los gastos su policía y su agencia tributaria y Cataluña su policía. Póngase cada uno en el lugar que considere oportuno pues nadie se siente rico o pobre, sino más rico o más pobre que otro, de tal manera que sentirte rico resulta muy fácil basta con buscarte amigos más pobres.

La Tabla 2 muestra que las CCAA españolas disponen de 1.345.002 funcionarios con un máximo de 253.914 en Andalucía y un mínimo de 10.510 en la Rioja. Referidos a la población, como media, hay un funcionario por cada 33 personas, ascendiendo a 46 personas en Cataluña mientras que en Extremadura desciende a 24 que es la mitad, en Navarra cada 27 y en Murcia cada 28. El número de parlamentarios es de 1.218 y mientras que en Cataluña hay 135 parlamentarios, en Madrid 129, en Andalucía 109, en Cantabria 39 y en La Rioja 33. Respecto a la población, de promedio, hay un parlamentario por cada 38.605 personas, pero en la Rioja hay uno por cada 9.788 habitantes y en Andalucía por cada 77.285, casi 8 veces más (7,90). Navarra se aproxima a la Rioja con uno por cada 12.481habitantes. Madrid, Cataluña y Comunidad Valenciana están muy parejos con alrededor de 50.000 habitantes por cada parlamentario. En televisión se gastan 1.472,8 millones de euros anuales de los que Cataluña con 379 es la Comunidad que más gasta con gran diferencia y la sigue Andalucía con 219. La que menos Murcia con 26,6. Cuatro CCAA no tienen televisión autonómica. Cataluña gasta en TV más de 14 veces más que la Comunidad de Murcia. El número de consejeros, equivalentes a ministros en el Gobierno Central, es de 146 con un máximo de 13 en Andalucía y un mínimo de 7 en Baleares, Castilla la Mancha, Extremadura y La Rioja. Defensor del pueblo tienen 12 y 5 no han creado dicha institución. La Comunidad que más aporta fiscalmente al conjunto es Madrid, que en base 100, llega a 133,3 y la siguen Baleares 122,9 y Cataluña 118,5. Las que menos son Canarias con 42,1 a la que sigue Extremadura con 76,4 y Andalucía con 81. La que más recibe, también en base 100, es Cantabria con 122,8 y la siguen de cerca Extremadura con 119,4 La Rioja con 117,6 y Castilla y León con 117,1. El saldo más favorable es para Canarias con 46,5 y la siguen Galicia con 21,1 y Castilla la Mancha con 17,8. El peor es el de Madrid con -38,9 a la que siguen Baleares con -23,1 y Cataluña con -19,6. Navarra y el País Vasco, con régimen foral, no son comparables. El porcentaje de paro máximo está en Andalucía con 35,42 por ciento, seguida de Canarias con 33,63 y Extremadura con 32,66 por ciento; en el extremo contrario se sitúan Navarra con el 14,95 País Vasco con el 15,48 y Cantabria con el 15,7 por ciento. Madrid, Aragón y Baleares no llegan al 20 por ciento pues tienen el 18, 56 por ciento el 18,75 por ciento y el 19,47 por ciento respectivamente.

No figura en las tablas datos relacionados con el fraude publicados muy recientemente17 y que de promedio es del 24,6 por ciento del PIB, con máximos para Extremadura del 31,1 por ciento a la que sigue Andalucía con el 29,2 por ciento y Castilla La Mancha con 29,1 por ciento y mínimos para Madrid que alcanza el 17,3 por ciento, Cantabria con el 22,0 por ciento y Aragón con el 24,1 por ciento. Cataluña coincide exactamente con la media española en su conjunto (24,6 por ciento).

En la Tabla 3 se observa que si las diferencias entre CCAA de España son considerables aún lo son mucho más las existentes entre las naciones que conforman la UE. En dicha tabla se observa que mientras Alemania dispone de 8,3 camas hospitalarias por mil habitantes que es la máxima, en el otro extremo se sitúa Suecia que tiene 2,7. España con 3,2 está por debajo de la media que es de 5,3. El número de ingresos hospitalarios por mil habitantes y año que es la frecuentación hospitalaria y que está influido por trece factores18,19 oscila desde un máximo de 261 en Austria a un mínimo de 80 en Chipre. España con 102, precede a Chipre y está muy por debajo de la media europea que es de 176. El promedio de estancia hospitalaria, especialmente significativo en la eficiencia hospitalaria, que está influido por 23 factores20 y que hemos controlado y reducido constantemente en el hospital Clínic de Barcelona desde 1972 gracias a la responsabilidad y formación en gestión de sus profesionales sanitarios, oscila entre 11,6 días que tiene Finlandia a un mínimo de 4,6 de Dinamarca, la más baja de Europa. España con 6,8 está un poco por debajo de la media europea que es de 6,9. El número de visitas médicas por habitante y año es máximo en Hungría con 11,7 y mínimo en Chipre que es de 2,1. España está, con 7,5 visitas, algo por encima de la media que es de 6,3. Se deduce del análisis de dicha tabla que las diferencias entre naciones son enormes y se sabe que de los trece factores que influyen en la frecuentación los cuatro fundamentales son: la disponibilidad de camas, la edad de la población el sistema de pago y la organización de la asistencia primaria. De los 23 factores que actúan sobre la estancia media: diez la aumentan, ocho la reducen y cinco tienen efectos variables.

En la Tabla 4 se observa que el gasto sanitario por persona y año en la UE es máximo en Holanda con 3.890 euros y mínimo en Rumanía con 677 que equivale a 5,75 veces menos. España gasta 2.345 un poco por encima de la media europea que es de 2.171. En relación a este parámetro merece la pena destacar que en un reciente editorial21 de la revista de una asociación de establecimientos sanitarios privados se escribe (traduzco del catalán) que "un economista de los más reputados del mundo....... vuelve de nuevo con extrema valentía a situar la reforma del sistema público de salud en el centro del debate social, económico y político. Y parece insinuar que nos corresponde ahora y hoy, mirando al mañana, fijarnos más en Holanda que en el Reino Unido. Y mira por donde esta es la tesis defendida hace años por ACES". Del citado economista, amigo y compañero institucional, en otro aspecto muy candente en Cataluña y España discrepa Josep Borrel22 del que escribe textualmente "algún ilustre economista nos dice la barbaridad de que da igual la pertenencia (se refiere a Cataluña a la UE) porque en la práctica seguiríamos teniendo las mismas ventajas que si fuéramos miembros. En el euro, el mercado interior, con acceso a la liquidez del BCE. Le han desmentido el Banco de España y el propio BCE".

Al relacionar el gasto sanitario con el PIB resulta que los tres que lo tienen más alto, y que llega al 12 por ciento son Holanda, Francia y Alemania y los tres se financian por el sistema llamado de seguros sociales, denominado tipo Bismark y no por el de impuestos denominado tipo Beveridge. España con un gasto del 9,6 por ciento del PIB y financiación por impuestos está por encima de la media europea que es del 9 por ciento. El gasto farmacéutico por persona y año llega a 528 euros en Irlanda delante de Alemania que gasta 492. España gasta 399 algo por encima de la media que es de 349. Rumanía es la de menor gasto con 164 euros por persona y año. Cuando se relaciona con el PIB Bulgaria llega al 3 por ciento mientras que Luxemburgo se queda en el 0,6 por ciento si bien la renta de Luxemburgo es de más de 75.000 euros por persona y año y la de Bulgaria apenas supera los 5.000. España gasta el 1,8 por ciento de su PIB, dos décimas por encima de la media europea que es del 1,6.

En la tabla 5 se observan los parámetros de la UE correspondientes a la esperanza de vida, la mortalidad, el número de médicos y el número de enfermeras de los tres países que los tienen más altos, más bajos y la media europea. En esperanza de vida de las mujeres la mejor es Francia con 85 años, seguida de España con 84,9 la peor Bulgaria con 77,3 y la media es de 81,7. En mortalidad por mil habitantes la peor es Bulgaria con 9,7 y la mejor España con 4,88 siendo la media de 6,63. La que más médicos tiene por mil habitantes es Grecia con 6,1 y la que menos Polonia con 2,2. España con 3,8 está por encima de la media que es de 3,4. En cuanto a enfermeros Dinamarca tiene 15,4 por mil habitantes seguida muy de cerca por Bélgica con 15,1 mientras que Grecia que es la de mayor tasa de médicos es, sorprendentemente, la de menor tasa de enfermeros con 3,3 por mil habitantes. España tiene 4,9 que está muy por debajo de la media que es de 7,9 y, además, muchos de ellos están en el paro o con empleo precario.

Posteriormente se ha informado de la percepción de la corrupción23 en la UE. En España se percibe como el tercer país más corrupto porque el 95 por ciento de las respuestas de sus habitantes así lo atestiguan, detrás de Italia que es el segundo con el 97 por ciento y de Grecia que ocupa el primer lugar con el 99 por ciento de respuestas positivas. En el extremo opuesto está Dinamarca con el 20 por ciento a la que preceden Finlandia con el 29 por ciento y Luxemburgo con el 42 por ciento. La media europea es del 76 por ciento.

Finalmente la tabla 6 permite constatar que la renta de España y Portugal, en el período 1980-2011 ha crecido en idéntica proporción y se ha multiplicado por 4,7 la del Reino Unido por 4,3 Dinamarca 4,1 Estados Unidos 3,9 Francia 3,8 y Suecia 3,7. El gasto sanitario público que más ha crecido es el de Portugal que se ha multiplicado por 9,6 seguido de Estados Unidos que lo ha hecho por 8,8 España 7,8 Reino Unido 6,7 Francia 6,4 Dinamarca 4,9 y Suecia 3,5. Todos ellos han crecido muy por encima de la renta excepto Suecia que lo ha hecho 0,2 por debajo. Donde más ha crecido el gasto sanitario total, proporcionalmente, ha sido en Portugal que se ha multiplicado por 9,5 seguido por España 8,5 Estados Unidos 7,4 Reino Unido 7,3 Francia 6,2 Dinamarca 5,0 y Suecia 3,9. Llama la atención el escaso crecimiento comparativo de Suecia en los tres aspectos analizados, el relativamente bajo de Dinamarca y el muy alto crecimiento del gasto sanitario en relación al crecimiento de la renta del resto de los países. Destaca Portugal seguido muy de cerca por España. Se puede deducir que el gasto sanitario privado (diferencia entre el aumento del total y el público) ha crecido en España, multiplicándose por 0,7 Reino Unido 0,6 Suecia 0,4 y Dinamarca 0,1 y ha disminuido en Estados Unidos 1,4 Francia 0,2 y Portugal 0,1. En cifras absolutas el orden decreciente del gasto sanitario total es el siguiente: Estados Unidos que casi dobla al siguiente que es Dinamarca y a continuación: Francia, Suecia, Reino Unido, España y Portugal. La esperanza de vida de estos países en orden decreciente y el orden de gasto sanitario total es: España, cuya esperanza de vida es de 82,3 años y en el orden de gasto sanitario total ocupa el 6º lugar ; Suecia 81,80 y 4º; Francia 81,67 y 3º; Portugal 80,72 y 7º; Reino Unido 80,40 y 5º; Dinamarca 79,80 y 2º y en último lugar Estados Unidos con 78,80 años de esperanza de vida y 1º en gasto sanitario con 8.175 euros por individuo y año, casi el triple que España, con 3,50 años menos de esperanza de vida.

Conclusiones

Primera.- Existen importantes diferencias cuantitativas entre la población de las 17 CCAA con una relación extrema de 26/1. Las cuatro más pobladas representan el 46,21 por ciento de la población y las cuatro menos pobladas el 6,50 por ciento con una relación entre ambos grupos de 8,23/1.

Segunda.- Las diferencias económicas son notables. La relación máxima del presupuesto público de gastos es de 24/1. Las cuatro CCAA más pobladas incurren en el 56,66 por ciento del gasto. Per cápita el promedio del gasto público es de 3.806 euros y la relación entre la que más gasta y la que menos, en base 100, es de 225; el gasto sanitario público que es de 1.255 per cápita tiene una relación máxima, en base 100, de 128. En educación el gasto público medio es de 1.141 y una relación máxima, en base100, de 170. El promedio de la suma de ambos conceptos es de 2.396, con una relación máxima, en base 100, de 165, con extremos situados entre el 73 y el 44 por ciento del gasto total.

Tercera.- Otras diferencias considerables de las CCAA se refieren a la de funcionarios que con un promedio de 33 personas por funcionario existe una relación máxima, en base 100, de 192. Por cada parlamentario existe un promedio de 38.605 personas y una relación máxima, en base 100, de 790. Cuatro carecen de TV propia y la relación entre la que más gasta y la que menos de las que tienen, en base 100, es de 1.425. Doce disponen de defensor del pueblo. El saldo fiscal más favorable es de 46,5 puntos y el más desfavorable de -38,9. En base 100, la diferencia máxima del paro llega a 237 y el fraude fiscal a180.

Cuarta.- Las diferencias entre las naciones de la UE son mayores que las de las CCAA con relaciones extremas de camas hospitalarias, en base 100, de 307, frecuentación 326, promedio de estancia 203, visitas médicas 557. En gasto sanitario, y también en base 100, la relación extrema es de 575 y relacionado con el PIB de 200, gasto farmacéutico 322 y relacionado con el PIB es de 500. La variación, en base 100, de la esperanza de vida en mujeres es 110, la mortalidad 199, el número de médicos 277 y de enfermeros de 467. España con la menor mortalidad de todas y segunda mejor esperanza de vida mantiene en el resto de parámetros una relación, en base 100, alrededor de 100 excepto en camas hospitalarias que es de 61 y de enfermeros que es de 60. La percepción de la corrupción con respecto a la mejor, en base 100, es de 475 y con respecto a la media 125.

Quinta.- En España en relación a Suecia, considerada como modelo en política sanitaria y social, la renta se ha multiplicado por 4,7 entre 1980 y 2011, mientras que Suecia lo ha hecho por 3,7; el gasto sanitario público por 7,8 y Suecia por 3,5 y el gasto sanitario total por 8,5 y 3,9 respectivamente, de tal manera que, en base 100, la renta de Suecia comparada con España, en 1980 era 155 y en 2011 de 122; el gasto sanitario público pasó de 301 a 135 y el gasto sanitario total de 260 a 121 mientras que en esperanza de vida estamos por encima de Suecia. Se ignora lo que se tiene al igual que no hay campesinos enamorados del paisaje.

Sexta.- Los datos indican que aunque entre las CCAA de España existen diferencias importantes son muy inferiores a las existentes entre el resto de países que conforman la UE y van disminuyendo aceleradamente con respecto a los socialmente más desarrollados del mundo. A ello ha contribuido la negociación entre ciudadanos, profesionales, propietarios y directivos que con mucho esfuerzo, sacrificio personal y utilización de datos, resuelven día a día las muchas dificultades que el sistema sanitario, de tanta interacción social, comporta, especialmente en esta larga y grave crisis económica.

Séptima. Es imprescindible recabar datos constantemente, actualizarlos, analizarlos y difundirlos para conseguir una opinión razonada entre suministradores de salud, especialmente los profesionales sanitarios, los ciudadanos, los propietarios, sobre todo los políticos y los equipos directivos para que éstos, como ejecutivos, no vean constantemente discutida su compleja tarea la cual es especialmente delicada porque siempre afecta a personas. Hay que hacerlo con datos y método porque hasta un reloj parado acierta la hora dos veces al día.

Octava.- Nuestro comparado buen sistema sanitario debe superar la actual crisis económica con tacto e inteligencia de todos los implicados como lo hacen, o intentan hacer, las naciones socialmente más avanzadas del mundo que, además, disfrutan de sólida democracia desde hace siglos, mientras que la nuestra es muy joven y, con frecuencia, radical por ser joven e insegura y lo que necesita es opinión razonada, sosiego, prudencia, solidaridad, aprender a no dejar de aprender especialmente de los errores, y sobre todo transparencia, diálogo, tiempo y paciencia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Miguel Ángel Asenjo. Estructura Funcional Hospitalaria y Control de Calidad Asistencial. 2ª ed. Madrid: Servicio de Publicaciones Ministerio de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social, 1981:1-263. ISBN 84-500-2463-3.

2 M.A. Asenjo Sebastián y L Bohigas Santasusagna. Manual práctico "La gestión hospitalaria". 1ª Ed. Barcelona-Frankfurt-Bruselas: Eurosystem, S.A., 1987:1-360. Reimpresiones 1988-89-90. Vol. I:1-150 ISBN 84-86704-15-4. Vol. II:1-210 ISBN 84-86704-16-2.

3 Asignatura Planificación y Gestión sanitarias. Licenciatura de Medicina 1990-2006. Universidad de Barcelona.

4 Miguel-Ángel Asenjo. Aspectos fundamentales de la planificación sanitaria. Discurso de Ingreso, como académico numerario, en la Real Academia de Medicina de Cataluña. Barcelona 1995. Ed Puntex

5 Dirección-gerencia de los Establecimientos Benéfico-Sanitarios de la Diputación de Jaén. 1966-68

6 Dirección-gerencia del Hospital General de Asturias. Oviedo 1968-71

7 Dirección Técnica del Hospital Clínic de Barcelona 1971-2010.

8 Sesions Científiques: Col-loqui controversia: l´objecció de consciència en medicina. Miguel A. Asenjo. Acadèmic numerari. Revista de la Reial Acadèmia de Medicina de Catalunya. Volum 28, número 2, Abril-Juny 2013:69-72

9 J. Grau. Material docente. Máster de Gestión Hospitalaria de la Universidad de Barcelona (UB) 1997-1999

10 Miguel Ángel Asenjo. Reestructuración Funcional Hospitalaria. I División Médica. Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Barcelona: Ediciones Universidad de Barcelona. 1973.

11 M.A. Asenjo Sebastián, Ed.- Gestión diaria del hospital. 3ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson, 2006:1-637. ISBN 13:978-84-458-1666-0 y 10:84-458-1666-7.

12 Miguel A. Asenjo. Material docente. Máster de Gestión Hospitalaria y de Servicios sanitarios. UB 2014-16

13 La Vanguardia. Páginas de Economía. año 2013. Barcelona

14 Datos diversos del Instituto Nacional de Estadística (INE)

15 Health at a Glance: Europe 2012 OECD 2012. European Commission

16 M.B. Rosenthal an L.E. Smith. Interactive Perspective Health Care Spending by High-Income Countries, 1980-2011. N Engl J Med 2014;370:e7 Graphic Interactive/Multimedia

17 Informe de los Técnicos del Ministerio de Hacienda (Gestha) y Universidad Rovira y Virgili, 2014

18 Miguel Ángel Asenjo. Las claves de la gestión hospitalaria. 2ª ed. Barcelona: Gestión 2000.com, 2002:1-138. ISBN 84-8088-718-4.

19 Carles A. Miquel Collell. Estudio de la estancia media hospitalaria en Cataluña. Tesis doctoral. Director Miguel A. Asenjo. Universidad de Barcelona. Facultad de Medicina. 19.11.1990.

20 M.A. Asenjo Sebastián, Ed.- Gestión diaria del hospital. 3ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson, 2006:1-637. ISBN 13:978-84-458-1666-0 y 10:84-458-1666-7.

21 Asociación Catalana de Entidades de Salud. aces info. Editorial 2014; 49:4

22 Josep Borrel. El futuro de Cataluña. Celebraciones y elecciones. Opinión. el Periódico 20.1.2014 pág 7

23 Cecilia Malmström. Comisaria europea de Interior. El grave problema de la Corrupción en Europa, Comisión europea 2014