"Hay freno a los paliativos cuando se prima la facturación"

"La búsqueda de ingresos económicos de ciertos modelos sanitarios frena la derivación a paliativos, porque en la sanidad privada cuantas más intervenciones se hagan más se factura". "El sistema sanitario está pensado para curar y no para cuidar. Ante una enfermedad crónica, que somete al enfermo a un deterioro progresivo, el sistema no sabe cómo actuar.

Soledad valle. Madrid | soledad.valle@unidadeditorial.es | 22/05/2017 00:00

Liliana de Lima, directora de IAHPC. (José Luis Pindado)

Liliana de Lima es, desde 2000, la directora ejecutiva de la Asociación Internacional de Cuidados Paliativos (Iahpc, por sus siglas en inglés). Lleva 27 años dedicada al desarrollo de la atención a pacientes en la fase final de la vida y tiene una visión privilegiada del desarrollo de los paliativos en todo el mundo.

Su firma está junto a la del equipo de Carlos Centeno, investigador del Instituto Cultura y Sociedad de la Universidad de Navarra, en el Atlas de los Cuidados Paliativos de América Latina. De Lima llamó al facultativo español para que hiciera en América Latina el mismo trabajo de investigación que había realizado ya en Europa y que ha completado ahora con África y la Región del Mediterráneo oriental.

A su paso por el XV Congreso Internacional de la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos (EAPC World Congress), que concluyó en Madrid este sábado, De Lima se mostró cauta sobre el desarrollo de esta atención y dejó una pregunta en el aire: "¿Qué más tienen que hacer los profesionales sanitarios para que el Gobierno español reconozca la especialidad de paliativos?"

Pregunta. ¿Cree que con el reconocimiento de la especialidad se abrirían más servicios de paliativos?
Respuesta. En Estados Unidos, desde que en 2008 se reconoció la subespecialidad, han aumentado las unidades de paliativos en hospitales. Cuando existe un reconocimiento profesional se crean las plazas para los sanitarios formados en estos conocimientos y, entonces, los profesionales empiezan a interesarse por cubrirlas y por formarse. Así que no sólo se aumentan las unidades de paliativos, también la calidad de la atención.

P. ¿Cuáles son los frenos al desarrollo de esta medicina?
R. El sistema sanitario está pensado para curar y no para cuidar. Cuando el paciente es incurable, no cabe dentro del sistema. Ante una enfermedad crónica, que somete al enfermo a un deterioro progresivo, el sistema no sabe cómo actuar.

Algunos programas de Geriatría los veo muy enfocados a una negación del deterioro"

P. ¿Pero eso está cambiando?
R. Sí, sobre todo en los países con más recursos. Hay que pensar que hablamos de una disciplina académica reciente a la que todavía le exigen que demuestre que su actuación está basada en la evidencia científica y que, además, aporta a otras ramas de la salud y que tiene un cuerpo de conocimiento propio.

P. Parece que la primera línea de batalla por el reconocimiento profesional está dentro de la propia comunidad científica.
R. Sí, es que cuando decimos que el sistema está concebido para curar incluye a sus profesionales. Cualquier médico o enfermero se gradúa con conocimientos básicos de cómo atender un parto. Es decir, tienen conceptos fundamentales para poder asistir, en caso de necesidad, a una mujer que dé a luz y también al recién nacido. Se les forma para atender a las personas cuando llegan a la vida, pero no cuando se van de ella. Es curioso cómo el sistema no ha pensado en esto.

P. ¿Es por ese motivo que cuesta dejar las terapias curativas, incluso cuando la evidencia está negando la supervivencia del paciente?
R. Hay disciplinas que se resisten a dar entrada al paliativista. Para muchos de estos profesionales el paciente que fallece siguen siendo un fracaso terapéutico y sienten que ellos, como profesionales, han fallado, han fracasado.

P. Y el paciente, ¿pasaría con gusto a ser tratado en paliativos?
R. Tampoco, claro. Entre otros motivos, porque hay mucha presión por parte de las familias. Pero lo importante aquí es escuchar al enfermo. A veces el paciente es como un objeto que hay que tratar, pero no le preguntamos. Cuando lo hacemos, muchas veces, nos encontramos a un enfermo que te pide que le quites todo, que quiere irse a su casa. Y esa llamada no la estamos escuchando. No nos estamos, ni siquiera, acercando a preguntar.

El sanitario tiene formación básica para atender al que llega a la vida, pero no al que se va"

P. Así que tanto los médicos como los pacientes son los primeros responsables de que no se apliquen a tiempo los cuidados paliativos.
R. No sólo ellos. También hay intereses económicos que frenan la derivación a paliativos, porque en la sanidad privada cuantas más intervenciones hagas más se factura. Esta búsqueda de ingresos económicos supone un freno. Los sistemas a veces están hechos para que se pueda facturar y cuantas más intervenciones se hacen más se factura y los cuidados paliativos son todo lo contrario. Nosotros empezamos a sacar cosas: quitamos tubos, quitamos medicamentos...

P. ¿Puede poner un ejemplo de país donde ocurra eso?
R. En Estados Unidos, si te hacen una intervención, aunque no sea necesaria, esa prueba reporta unos beneficios económicos al hospital. Y si tienes un sistema que está facturando, puede que se terminen pidiendo más pruebas de las necesarias o sometiendo al paciente a más intervenciones de las que, con un criterio más estricto, no se harían. Y es indiscutible que este sistema constituye un freno para el desarrollo de los cuidados paliativos, porque nuestra atención, desde el punto de vista de la facturación, no interesa porque ahorra pruebas innecesarias.

P. ¿El modelo sanitario español estaría libre de ese freno?
R. En España existe una buena cobertura de la sanidad pública así que no existe ese incentivo para no derivar.

No tiene sentido plantear leyes de eutanasia cuando los paliativos no están disponibles para todos"

P. Sin embargo, hay estudios que ponen de manifiesto un ensañamiento terapéutico en pacientes oncológicos. ¿Hay alguna especialidad amiga de la derivación a paliativos?
R. Medicina de Familia, Pediatría y Geriatría, por ejemplo. Aunque en esta última especialidad existe un movimiento de viejos jóvenes, que muestra a personas mayores saltando y brincando, y esto me causa cierto reparo. No cuestiono la maravilla que es sentirte como un joven de veinte años, cuando tienes noventa. Me parece muy bien, pero todos nos vamos a morir. A los 84, 90 o 110 años, cuando sea y la mayoría vamos a necesitar unos cuidados paliativos y ojalá estén disponibles. Quiero decir que algunos programas de geriatría, los veo muy enfocados a una negación del deterioro, como si no nos fuéramos a morir.

P. La inversión en la búsqueda de la eterna juventud es millonaria. ¿Ve en esos programas una competencia para su disciplina?
R. Los recursos son limitados y claro que hay que repartirlos, pero nosotros lo que hacemos es la medicina de siempre, la del acompañamiento, la que pone el foco en la persona, en el ser con todas sus necesidades.

P. En la asistencia al enfermo terminal existen dilemas éticos como todo lo relacionado con el suicidio asistido.
R. Sí, y esto es común en todos los países. Estamos viendo cómo los bioeticistas están interesándose por los cuidados paliativos cada vez más. Y hay mucha confusión. En algunos países creen que estamos haciendo más rápida la muerte. Les falta comprender qué son los cuidados paliativos, pero es que las diferencias mundiales en el desarrollo de esta atención en muy grande. Lo más importante que debe tenerse en cuenta antes de abordar una ley de eutanasia es que la gente que necesita paliativos tenga acceso a ellos. Si no existen unos cuidados paliativos bien desarrollados de calidad y a los que pueda acceder toda la población, entonces, no tiene sentido pensar en aprobar leyes de eutanasia o suicidio asistido.

P. ¿Estamos cerca de la apuesta global definitiva por la universalización del acceso a estos tratamientos?
R. No sé. Llevo 27 años en esto y todos los años vengo diciendo que este es el año. Por supuesto que hay avances, sobre todo en los países con más recursos. Pero, por ejemplo, no puede ser que en España no esté reconocida la especialidad, con todo el trabajo hecho por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal).