Nuevas fórmulas de gestión: lo que pudo haber sido y no fue

Las nuevas formas de gestión planteadas por la Ley del 25 de abril de 1997 no han tenido el efecto esperado. Los expertos consideran que lo que el SNS precisa es un cambio profundo.

Rosalía Sierra | rsierra@diariomedico.com | 02/05/2017 00:00

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Presencia de gestión privada (Sedisa)

Pocas veces en la historia de la normativa sanitaria tan poco texto estaba llamado a generar un cambio tan grande: el 25 de abril de 1997, hace ahora 20 años, se aprobó la Ley Sobre Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud que, con un solo artículo de poco más de 20 líneas en el BOE, estaba llamada a dar a los hospitales del SNS la tan ansiada autonomía de gestión por la vía de la introducción de fórmulas jurídicas de derecho privado.

Se pusieron en marcha numerosas iniciativas, pero, hoy, "a la vista de los acontecimientos y de la situación, no se han cumplido los objetivos marcados", según ha reconocido Manuel Vilches, director general del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS).

Tal y como explica Roberto Nuño, director del área de Salud en Deusto Business School, "no se ha desarrollado todo el potencial que tenía la ley, porque la separación de funciones (provisión de servicios y financiación) ha sido una ficción. Lo que se buscaba, dar más autonomía, con mayor margen de maniobra tanto en gestión económica como de personal, no se ha conseguido".

Un estudio de la EASP concluye que los hospitales con personalidad jurídica propia se encuentran en torno al 90 por ciento en porcentaje de eficiencia

De hecho, Nuño considera que se ha producido el efecto contrario: "Cada vez se vuelve más al derecho administrativo y a sus márgenes estrechos".

Centralización
Así, según César Pascual, director general de Coordinación de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, "más allá de los conflictos políticos, la crisis económica llevó a las Administraciones a aumentar la centralización, tanto en compras como en gestión, y una forma de hacerlo ha sido revertir fórmulas que dan autonomía de gestión a los centros y los profesionales".

A su juicio, ésta "no ha sido una buena política, porque hemos visto que con unos contratos de gestión más abiertos y dando más libertad a los gerentes hemos obtenido mejores resultados".

El caso es que, quizá, uno de los principales lastres al desarrollo de la nueva gestión es "la falta de evaluación de los distintos modelos", según Nuño, aunque sostiene que "lo que se ha publicado deja ver que se trata de modelos más eficientes".

Las deficiencias del SNS son la excesiva rigidez del sistema, un sistema estatutario no adaptado a las necesidades reales y una excesiva carga burocrática

A este respecto, cita como ejemplo un estudio realizado por la Escuela Andaluza de Salud Pública que concluye que los hospitales con personalidad jurídica propia se encuentran en torno al 90 por ciento en porcentaje de eficiencia, mientras que los de gestión tradicional sólo alcanzan el 78 por ciento.

Del mismo modo, un informe de la Sindicatura de Cuentas de la Comunidad Valenciana sobre la concesión administrativa de Manises reveló recientemente un 25 por ciento de ahorro en el gasto corriente sanitario público con relación a los hospitales comarcales de gestión pública, ahorro que, aun con las limitaciones que argumentó la Consejería de Sanidad, "llegaría al menos al 10 por ciento", explica Vicente Ortún, profesor del Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra (UPF), de Barcelona.

Además, "los centros con titularidad jurídica propia tienen una estabilidad directiva increíblemente más alta que los de gestión directa, y hablamos de centros en que al gerente se le puede despedir si los resultados no son buenos", sostiene Pere Vallribera, gerente del Hospital San Juan de Dios Tierras de Lérida y presidente de la Sociedad Catalana de Gestión Sanitaria.

Ante este panorama, Ortún se pregunta "por qué no se usa lo que se sabe que puede mejorar".

Sin embargo, la duda surge cuando se mira el panorama global: "La paradoja está en que las nuevas fórmulas de gestión sólo se aplicaron en hospitales pequeños, comarcales y nuevos, que son por naturaleza más dinámicos, mientras los grandes centros mantienen aún el modelo más antiguo y fueron abandonados a su suerte", afirma José Ramón Repullo, jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad.

Cambio profundoY es que, si hay algo en que coinciden todos los expertos, es en que lo que el SNS realmente necesita es una reforma más profunda: "Somos muy espabilados para hacer reformas marginales, pero nadie se atreve con lo importante porque perdería", sentencia Ortún.

Vilches resume las deficiencias del SNS en "la excesiva rigidez del sistema, un sistema estatutario no adaptado a las necesidades reales puesto que no trata de buscar la incentivación del esfuerzo personal sino que busca medir a todos por el mismo rasero, y la escasa flexibilidad junto a la excesiva carga burocrática".

El punto débil del cambio es la falta de valentía: "No hay una voluntad real, los diferentes gobiernos han estado supeditados a tres palancas insoslayables: el propio sistema tal y como está concebido, la contestación social movida por la demagogia fácil y los votos que eso supone de cara a unas elecciones generales, europeas, municipales o autonómicas".

Modelo agotado
Por ello, Repullo pide "un proceso de reforma que se aborde desde una comisión parlamentaria seria. Hay coincidencia entre la mayoría de los pensadores del sector sobre cómo generar una dinámica de trabajo nueva en el SNS".

El problema, en opinión de Pascual, es que "no se pueden cambiar todas las reglas del juego", aunque reconoce que "el modelo de gestión administrativa tiene ya poco recorrido y hay escaso margen para la eficiencia".

Sin embargo, Nuño piensa que, con el marco actual, "es posible buscar una gestión más flexible". Por ejemplo, "profundizando en la gestión clínica, pero de verdad, con una transferencia real de riesgo, porque hasta ahora lo que se ha hecho tiene poco impacto en las prácticas clínicas y de gestión".

En este sentido, aunque es obvio "que el sistema ha mejorado en los últimos 20 años, ha habido una clarísima involución de la empresarización de la gestión pública, fundamentalmente porque el ámbito político ha sucumbido a la presión sindical, y los ciudadanos lo acabaremos pagando caro. Se está perdiendo la confianza en el sistema", augura Vallribera.

LiderazgoNo es, además, un buen momento para el cambio: "Hasta las voces más favorables se han callado", considera Pascual, y Nuño opina que "es difícil que a estas alturas surjan líderes con la valentía suficiente para abordar una reforma".

Ortún resume el futuro con pesimismo y contundencia: "El cambio acabará llegando, o caerá el Estado del Bienestar tal y como lo conocemos".

Entidades de base asociativa: a autogestión en AP, frenada

La autogestión de los profesionales que representan las entidades de base asociativa (EBA) se ha llegado a considerar como una de las experiencias más innovadoras de las últimas décadas en el primer nivel asistencial pero, pese a los buenos resultados que ha demostrado -tanto en términos de calidad asistencial, como de eficiencia y satisfacción de profesionales y usuarios-, sólo se ha podido implantar en 13 centros de primaria catalanes hasta ahora. Muchos profesionales han manifestado su interés en adherirse a la experiencia de autonomía de gestión en los últimos años, pero obstáculos políticos y sindicales han impedido extender la fórmula, según Albert Ledesma, uno de los impulsores del modelo que fue director durante más de 10 años del CAP El Remei, de Vic (Barcelona), origen de esta fórmula. "Se ha querido vender que es una privatización del sistema público de salud, pero no tiene nada que ver", y el hecho de que se obligue al profesional a renunciar a su plaza para participar en una EBA "ha frenado el modelo".