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“Lo que genera costes innecesarios es el peregrinaje sin sentido del paciente por el sistema”

Octubre de 2014 - Silvia C. Carpallo

Enrique Delgado Ruiz, director gerente de Atención Primaria y Especializada. Gerencia Integrada de Soria

Hacer más benchmarking y apostar por modelos de excelencia como el EFQM, esa es la apuesta de Enrique Delgado Ruiz, cuya gestión fue galardonada con el Sello de Excelencia Europea 500+. Sus ideas son muy claras, hay que integrar la atención para dejar de hacer cosas innecesarias, y empezar a trabajar en una gestión racional de los procesos asistenciales, utilizando todos los recursos disponibles, en el lugar y momento adecuado y con criterios de calidad, eficiencia y seguridad.

¿Cuál es la función y el objetivo del Club de Excelencia en Gestión?

El Club de Excelencia en Gestión es una organización privada sin ánimo de lucro que desde 1991, y tomando de referencia el modelo de gestión empresarial de la European Foundation for Quality Management (EFQM), agrupa todo tipo de organizaciones, preocupadas por transformar sus sistemas de gestión, enfatizando el concepto de valores sociales, la innovación, el capital humano emprendedor y la mejora continua, en busca de la excelencia en todas sus dimensiones. Sus socios proceden de los más diversos sectores, públicos y privados y en su totalidad representan el 30 por ciento del PIB español. Su objetivo es ser lugar de referencia para el intercambio de conocimiento entre organizaciones, identificar nuevas vías, desarrollar competencias e inducir modelos en entornos avanzados de gestión, siempre tomando como base la excelencia, pasando del "hacer las cosas bien" al "hacer bien las cosas que hay que hacer". Las administraciones públicas y en especial las sanitarias no son ajenas a la necesaria mejora de sus modelos de gestión al servicio de la calidad de la atención que prestan a sus pacientes. El modelo EFQM, con las necesarias adaptaciones al sector que se han producido, aporta una herramienta valiosa para el desarrollo de cualquier centro y la pertenencia a este tipo de organizaciones hace a las instituciones sanitarias perder su tradicional endogamia y les permite aprender de los mejores en España y Europa, con independencia de cómo y dónde desarrollen su actividad.

¿Qué ha supuesto para la Gerencia Integrada de Soria formar parte del mismo?

El ser socios del CEG nos aporta apoyo técnico en el desarrollo de nuestro modelo de gestión de calidad, especialmente en nuestra estrategia de mejora continua y, sobre todo, herramientas para realizar nuestras autoevaluaciones y propuestas de áreas de mejora, con resultados comparables con nosotros mismos en el tiempo y con los demás. Hemos podido participar, además, en las adaptaciones al sector sanitario de las evaluaciones de los distintos criterios del modelo. No obstante, lo más importante ha sido la posibilidad que nos ha dado de compartir experiencias, analizar modelos de gestión y aprender de otros centros, fundamentalmente sanitarios y públicos. También nos ha permitido la difusión de nuestro propio modelo al exterior.

Precisamente, ¿se hace suficiente benchmarking en España o cada uno aplica su propia forma de gestionar a su manera?

Tradicionalmente, el benchmarking en España en el sector sanitario se hace a través del contacto directo de los profesionales en congresos y jornadas, así como por la prensa especializada. Todos tratamos de presentar nuestras iniciativas y resultados, pero no existe un benchmarking reglado que permita la difusión e implantación de buenas prácticas y las sinergias positivas para aprovechar las experiencias de los demás. Con otras organizaciones, fuera de la Sanidad, de las que tendríamos mucho que aprender en calidad y gestión, el benchmarking es absolutamente inexistente.

¿Por qué recomendaría a otras gerencias trabajar con el modelo EFQM?

Recomendaría a todas la gerencias trabajar con el modelo EFQM, pero también a los centros, a las unidades e incluso a organizaciones superiores en cuanto complejidad y tamaño. Desde los sellos de nivel inferior se empieza a hacer autoevaluación y a trabajar en mejora y esto siempre es positivo para cualquiera. Quizás lo que no hay que ser es demasiado ambicioso, conviene dar tiempo al modelo, saber aprovechar las ventajas de trabajar en un sistema reglado y por tanto comparable, que solo dará frutos apreciables tras años de desarrollo, pero que puede facilitar mejoras inmediatas en aspectos concretos y, por tanto, estimula desde el primer momento la motivación y participación de los profesionales. Eso sí, el modelo es solo una herramienta al servicio de una planificación estratégica y de una gestión de calidad implantadas y con experiencia suficiente en el centro, solo así será de verdad útil. El camino a recorrer debería ser: planificar, gestión de calidad, ciclos de mejora, autoevaluación y acreditación externa, nunca al revés.

Su gerencia ha conseguido el Sello de Excelencia Europea 500+, y tal como mencionó el consejero Antonio Sáez Aguado, "ninguna organización como la Gerencia Integrada de Soria tiene este reconocimiento en España", ¿qué ha supuesto el mismo?

Cuando se inició nuestro proceso de integración asistencial en noviembre de 2011, nosotros ya teníamos experiencia trabajando con el modelo EFQM, con autoevaluaciones desde 2004 y sellos desde 2007, tanto en nuestro complejo asistencial como en algún centro de Atención Primaria, incluso en el nivel 500+. El reto era conseguir el sello como gerencia integrada, que presta toda la asistencia sanitaria en un área geográfica concreta. Lo hace en base a un nuevo modelo asistencial integrado y había que hacerlo mientras desarrollábamos una integración asistencial que afectaba a toda la organización, no solo a la Primaria con la Especializada.

La gestión integrada ha sido un caballo de batalla, y sin embargo ahora algunos gestores apuestan por andar otros caminos diferentes, ¿cuál es su opinión desde su experiencia profesional?

El problema es que la gestión integrada no garantiza por sí misma un nuevo modelo de asistencia acorde con lo que la sociedad nos pide en estos momentos, como no lo hace ningún sistema organizativo por muy innovador que sea. Lo que genera costes innecesarios es el peregrinaje sin sentido del paciente por el sistema, la repetición de pruebas sin necesidad, las demoras diagnósticas y terapéuticas y la variabilidad clínica sin evidencia científica. Esto solo puede evitarse con una gestión racional de los procesos asistenciales, utilizando todos los recursos disponibles, en el lugar y momento adecuado y con criterios de calidad, eficiencia y seguridad. La gestión integrada, al controlar y organizar todos los recursos, tiene más fácil definir y desarrollar todos estos procesos para una verdadera integración asistencial, pero si no lo hace no aportará demasiado valor al sistema. No es que ahora se cuestione la gestión integrada, lo que se cuestiona son sus resultados sin una auténtica integración asistencial percibida como tal por los pacientes.

De hecho parece que en vez de unir gerencias, ahora la tendencia es a dividir responsabilidades a través de Unidades de Gestión Clínica, ¿es otro camino o es parte del mismo?

Podemos decir que ha pasado la moda de las gerencias únicas, que más que únicas eran con equipos directivos a tiempo parcial, y estamos entrando en la era de los nuevos modelos asistenciales, especialmente en la atención a la cronicidad, que consume la mayor parte de los recursos, y en la gestión de cuidados, como nueva demanda social. Al igual que ocurre con las integraciones directivas, las unidades de gestión clínica serán extremadamente útiles en este contexto de nuevo modelo asistencial y no aportarán mucho si son experiencias aisladas de reconocimiento de unidades ya de por sí excelentes.

En su área apenas hay centros privados, como en otras áreas quizás más rurales, ¿qué pros y contras tiene esto?

La falta de otros recursos asistenciales en nuestra provincia. En Soria no hay una sola cama hospitalaria privada, con los que establecer alianzas y sinergias, junto con la lejanía y la falta de comunicaciones con otros centros, que pudieran servirnos de referencia, nos plantea una exigencia de autosuficiencia que otras áreas no tienen.

Una de las características de su población es la dispersión, ¿qué papel está jugando la telemedicina en estos pacientes?

Mucho menor de lo que desearíamos, la telemedicina exige inversiones no siempre disponibles y una infraestructura previa en la comunidad que, a veces, no existe, tenemos todavía grandes áreas de sombra de acceso a internet e incluso a telefonía móvil y nuestros profesionales tienen que cargar la base de datos de su historia clínica en el centro de salud, tras visitar sus consultorios locales por falta de cobertura. Por esto, hemos apostado por el desarrollo de subprocesos asistenciales integrados con contacto directo de todos los profesionales implicados, cualquiera que sea el lugar donde desarrollen su trabajo, y aumentar la capacidad resolutiva de Primaria a través de formación y dotación de medios diagnósticos: ecografía, retinografía, espirometría, tonometría, coagulómetros, etc.

¿Cómo se anima a los médicos a trabajar en la Medicina Rural y no en grandes hospitales de referencia?

La Medicina Rural es el exponente máximo de la capacidad de la Medicina de Familia y de sus posibilidades resolutivas. Es gratificante para el profesional que percibe, desde el primer momento, su utilidad y la más valorada por los usuarios. Entonces, ¿por qué los nuevos profesionales rechazan la Medicina de Familia y especialmente la del medio rural? Sencillamente por desconocimiento. Nuestro sistema de formación de médicos ignora la Medicina de Familia, al contrario de lo que de verdad necesita el sistema y lo que hacen otros países de nuestro entorno. Yo diría más, potencia la enseñanza de una Medicina fragmentada por enfermedades y aparatos que ya no solo es obsoleta, sino que no sirve para lo que en estos momentos necesitamos. Gracias al sistema MIR corregimos estas deficiencias, pero no podemos evitar que no sea atractivo para los recién licenciados.

¿Habría que reordenar los papeles de la enfermería y de los médicos para ser más eficientes?

Diría que en este momento ya no es tan necesario. El nuevo grado de enfermería define ya plenamente el grado de competencias de los profesionales y, evidentemente, son distintas, aunque complementarias a las de los médicos. La puesta en marcha de las especialidades de enfermería está aportando muchísimo valor al papel que debe jugar, y juega, la enfermería en nuestro sistema sanitario. Aquí nos pasa lo contrario que en Medicina, el desarrollo académico va por delante del de la asistencia sanitaria.

¿Cree que es necesario tener centros en cada provincia o que es más eficaz y sostenible extender la Atención Primaria y centrar la Especializada en centros de referencia?

No es posible tener de todo en todos los sitios. La accesibilidad es uno de los valores de nuestro Sistema Nacional de Salud, pero creo que demagógicamente muchas veces, se ha abusado de él, especialmente en épocas de expansión económica. El poner servicios en zonas donde su escasa utilización compromete el necesario entrenamiento y calidad en la prestación del mismo es, cuando menos, irresponsable, ya que perjudica a otro valor básico del sistema, la equidad. Todavía hoy en plena crisis, sufrimos presiones de este tipo, vestidas de promesas de mejoras localistas. Los pacientes, sin embargo, son más listos y cuando necesitan un servicio especial quieren que se les dé en el centro más preparado para ello, aunque también exijan que si se puede, se intente acercar los servicios a su domicilio.

¿Qué sería necesario para hacer la atención más resolutiva? ¿Por qué no se da ese paso?

La resolución de los problemas asistenciales con rapidez, eficacia, calidad y seguridad es una deuda que tenemos con nuestros pacientes y, en este momento, inexcusable. Para ello hay que hacer las cosas siempre en el lugar adecuado, con los medios adecuados y lo más cerca posible al entorno donde desarrolla su vida el paciente, siempre que se respeten los estándares de calidad necesarios. Además, hay que ser eficientes con la utilización de los recursos. La capacidad resolutiva afecta, por tanto, a toda la organización, desde el consultorio local rural al hospital de referencia más avanzado. Hay que determinar a través de la gestión por procesos dónde, cómo y con qué medios se deben realizar una actuación, considerando la evidencia científica y los resultados previos y de otros centros. Luego, es un problema de dotación de medios, sistemas de información, formación continuada y, sobre todo, mentalización y motivación de los profesionales.

¿Cree que la Estrategia de Crónicos del MSSSI solucionará parte de los problemas de sus pacientes, crónicos y pluripatológicos? ¿Cuáles serían sus soluciones?

Si se aplica la estrategia no cabe duda de que solucionaremos la mayor parte de los problemas del sistema (al mismo tiempo que los de los pacientes) pero si fracasa, fracasará todo el sistema y será insostenible a corto plazo. Es duro, pero a mí entender, la estrategia fracasará si no coincide su aplicación con el cambio de modelo asistencial. Las dificultades vienen porque la estrategia se basa en un cambio sustancial del modelo asistencial, apostando por otro con carácter integrado, que, aunque está suficientemente experimentado en los países más avanzados, no cuenta con la suficiente cultura en el nuestro ni entre los pacientes ni entre los profesionales. Los cambios siempre son difíciles y más en Sanidad. Hay que explicar a los especialistas que no deben seguir llevando pacientes que pueden ser atendidos en otros niveles, favorecer las nuevas unidades de Medicina Interna integradas y basadas en el diagnóstico rápido y el tratamiento ambulatorio, potenciar la Atención Primaria y las competencias de gestión de cuidados de enfermería. En pocas palabras: integración asistencial, gestión por procesos, gestión clínica y mejora continua.