SNS: necesidad de un cambio de modelo, entre su funcionalidad y la supervivencia
Abril de 2012 - Francisco M. Toquero de la Torre, vicepresidente de la Unión de
Médicos de Familia Europeos (UEMO)
La Sanidad, como bien de mérito, genera beneficios individuales y también sociales, pero la propia complejidad de los objetivos del SNS (garantizar la universalidad, la igualdad y el equilibrio interterritorial de los servicios correspondientes) dificulta la cuantificación de los beneficios sociales que genera. Así, no es posible aplicar el análisis coste-beneficio como guía para su correcta programación económica. Pero si existen dificultades para medir la eficacia -no digamos la eficiencia- del SNS, sí se poseen, en cambio, datos acerca de la valoración que el mismo merece a la población por él protegida
La ciudadanía, año tras año, puntúa con índices más altos las encuestas de
satisfacción con los centros sanitarios y con la valoración del personal, así la
salud y el sistema de salud hasta ahora (en situación de riesgo, por los
recortes) nunca había sido percibido como un problema o preocupación por la
sociedad; la Sanidad ocupa el primer puesto en unas y de los últimos en las
otras.
El papel del Estado del Bienestar ha sido y es crucial para desarrollar los ideales de equidad y solidaridad y, en definitiva, para garantizar un nivel mínimo de soporte social a todos los ciudadanos. Hay que definir un modelo de progreso y de bienestar social, cuyas señas de identidad podrían partir de los siguientes seis elementos claves, como ya se anticipó en el Libro Blanco de la Sanidad:
A) El papel sólido e imprescindible del Estado, como compensador de las desigualdades sociales que introduce.
B) La solidaridad, como valor básico y sustantivo de la vida social y de la dignidad humana.
C) La equidad, como principio de garantía de bienestar y oportunidad de todos los ciudadanos ante la sociedad.
D) La distribución, como elemento intrínseco al equilibrio social.
E) La ética, como guía del comportamiento humano.
F) El bienestar social, como objetivo y resultado que legitiman la intervención política, las relaciones sociales y la vida económica.
Desde siempre el Sistema Nacional de Sanidad ha tenido un modelo definitivo sobre el que basar un desarrollo posterior. La Ley General de Sanidad de 1986 no estableció un diseño acabado del sistema sanitario español para las condiciones de descentralización completa, lo que tampoco fue subsanado por la Ley de Cohesión y Calidad. La definición del SNS como «conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas» (Art. 44.2 LGS) no ha pasado de ser una mera declaración de intenciones sin visos de realidad.
La co funcionalidad administrativa los es en teoría: se siguen pautas muy distintas y se tiende a ser refractario, a la uniformidad y a la cohesión, y esto deja mucho que desear. Cada servicio regional es, en buena medida, soberano y con poder para moldearse a sí mismo sin tener en cuenta para nada a la Administración central.
El Consejo Interterritorial de Salud y su misma dinámica pone de manifiesto la perentoriedad y el reto de mejorar la cohesión del SNS. Máxime después de la erosión sufrida tras la inadecuada utilización política del mismo por populares y socialistas, que se han dedicado a confrontar políticas y hacer valer su poder partidario y no a altruistamente hacerlo funcionar como organismo ejecutor de las políticas que han funcionado y mejorado las características del SNS en las comunidades autónomas, independientemente de quien las gobernase.
La participación estatal por tanto en la financiación de los servicios sanitarios en general y la falta de instrumentos financieros específicos para intervenir en el mantenimiento de la universalidad y equidad de la protección sanitaria es casi residual o nula. En la práctica, pues, se está ya funcionando no como un sistema integrado, sino como la suma de 17 sistemas cada vez más distintos, escasamente vinculados entre sí y que frecuentemente juegan a competir. Ello se ha puesto de manifiesto con las distintas políticas que se siguen en ámbitos como salud pública, gestión de los recursos humanos, formación de especialistas, homologaciones de carrera profesional, movilidad, salarios o incorporación de nuevas prestaciones.
La necesidad de cambios en el modelo de producción cada vez se hace más patente, y ello pasa por modernizar organizaciones que aún mantienen esquemas de tiempos pasados y que, en todo caso, se fueron acomodando a intereses colaterales que generan distancia entre los pacientes y los profesionales sanitarios. La opción está en modelos de organizaciones capacitadas que posean una visión de futuro y comprendan que las personas que las integran no se forman y se desarrollan solamente para satisfacer fines de la organización de un modo limitado y prescriptivo, sino para ampliar su función (Organización Cualificante edit. Comisión de las Comunidades Europeas).
Potencialmente qué puede ser interesante para ser recogido en el futuro para la mejora del SNS, según la multitud de expertos y foros. Enumero lo que a mi juicio son las 20 propuestas modificadas más relevantes.
1º Es necesario mantener y actualizar las prestaciones del SNS, garantizando el acceso de todos los ciudadanos con independencia de la CCAA donde se les proporciona la asistencia sanitaria.
2º Ha de completarse la universalización de las prestaciones sanitarias, realizando una cartera básica.
3º Un Consejo Interterritorial de Sanidad que recupere las funciones para las que fue creado, con acuerdos de carácter vinculante.
4º Una política común para las grandes infraestructuras y centros de referencia, abordando el desarrollo de servicios horizontales que presten sus servicios a todas las CCAA. Creación de infraestructuras sanitarias con criterios profesionales y no políticos.
5º Un Fondo de Cohesión Sanitaria que permita implementar políticas de cohesión, equidad y corrección de desigualdades, tal como fue establecido en la Ley 16/2003.
6º Garantizar la cuantía finalista de dicho fondo de manera solidaria entre todas las CCAA.
7º Ejercer las funciones de la Alta Inspección, tal como le compete constitucionalmente.
8º Potenciar la Atención Primaria, para que deje su labor casi burocrática a la que está siendo relegada. La AP ha de ejercer únicamente la actividad médico-sanitaria que le corresponde, contando con la dotación adecuada para solventar los aspectos de servicio correspondientes a su nivel, lo que implica, entre otras cosas, reordenar el sistema de urgencias y la potenciación de la enfermería.
9º La coordinación efectiva de Atención Primaria con Especializada se hace inaplazable.
10º La gestión clínica, la incentivación en relación con resultados y la excelencia clínica. Crear unidades de referencia a los distintos niveles del SNS, que deberán ser las guías orientadoras del trabajo cotidiano intrahospitalario.
11º La investigación biosanitaria ha de ser impulsada no sólo como un aspecto clave en la formación integral de médicos y cirujanos sino como pieza sustancial de la calidad y desarrollo del SNS. Los resultados de la innovación deberán representar una fuente de ingresos para el sistema que, en el momento actual, es un mero comprador de tecnología externa.
12º Desarrollo de mecanismos para objetivar, cuantificar y comparar los diferentes índices de calidad de instituciones, unidades asistenciales y profesionales.
13º Gestionar la innovación tecnológica, ésta en Medicina es un condicionante importante en el crecimiento de los costes de la atención sanitaria.
14º Garantizar la aplicación finalista de un presupuesto para Sanidad que permita la sostenibilidad de éste, un sistema de financiación autonómico solidario para que el sector salud siga siendo estratégico en el conjunto del Estado español.
15º Introducción de políticas de minimización y conocimiento del error médico y achacable al propio sistema. La confianza en los profesionales y en la estructura es fundamental en el coste final y en el éxito de las políticas. La Medicina y la cirugía seguras salvan vidas y ahorran dinero. La OMS lanzó en 2004 una Alianza para la Seguridad del Paciente. El primer reto se centró en las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, y el tema elegido para el segundo es la seguridad de las prácticas quirúrgicas. Aunque la preocupación se centre en la práctica hospitalaria, la seguridad del paciente debe ir más allá del hospital. En todo caso, ha de consolidarse la función evaluadora de la Agencia de Calidad del SNS.
16º Uso generalizado de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Especialmente en lo que respecta a la eficiencia y trasparencia de los procesos internos, así como a la salvaguarda de la seguridad y confidencialidad propias del SNS, alcanzando, a través de un sistema común, a todo el ámbito del sistema sanitario.
17º Racionalización del gasto farmacéutico, cuyo descontrol podría llegar a poner en cuestión la sostenibilidad del sistema. La legislación farmacéutica es competencia estatal.
18º Las políticas de personal deben adecuarse a las necesidades de productividad social inherentes al servicio de salud. No hay un censo ni registro de médicos en España que permita hacer afirmaciones categóricas sobre la situación de los mismos.
19º Contrastar y comparar las respectivas eficacias de las numerosas formas de gestión sanitaria que conviven hoy día en nuestro país y que no permiten una decantación por un modelo u otro. Sin embargo, parece necesario avanzar hacia la desburocratización del sistema, tanto en el público, en sus diversas formas de gestión, como en el concertado, sobre la base de abandonar el actual régimen de derecho público en materia de recursos humanos, suministros y otras, manteniendo la titularidad pública del sistema, garantizando calidad y equidad. Desmarcarse de los criterios prioritariamente ideológicos, cuando la realidad demanda probar formas de organización evaluables y que permitan, si se demuestra su validez, procesos de innovación organizativa. Valorar innovaciones de gestión de servicios sanitarios sin personalidad jurídica específica, tales como los institutos clínicos o las unidades clínicas de gestión. Las nuevas formas de gestión con personalidad jurídica han adoptado fórmulas de gestión indirecta o directa, en sus distintas posibilidades legales.
20º Desde el Gobierno de España deberán potenciarse todos los procedimientos y mecanismos que permitan conocer las necesidades sanitarias de la población, a partir de las cuales se facilitará la orientación sanitaria del SNS, que deberá establecerse desde el Consejo Interterritorial de Salud. Las principales medidas han de estar orientadas a la mejora de la calidad, la capacidad de resolución, la continuidad asistencial y el desarrollo profesional; así como a la eficiencia en la gestión y la organización.
20º bis Finalmente, es imprescindible reforzar la educación e información sanitaria a todos los niveles como medida fundamental de prevención.
El papel del Estado del Bienestar ha sido y es crucial para desarrollar los ideales de equidad y solidaridad y, en definitiva, para garantizar un nivel mínimo de soporte social a todos los ciudadanos. Hay que definir un modelo de progreso y de bienestar social, cuyas señas de identidad podrían partir de los siguientes seis elementos claves, como ya se anticipó en el Libro Blanco de la Sanidad:
A) El papel sólido e imprescindible del Estado, como compensador de las desigualdades sociales que introduce.
B) La solidaridad, como valor básico y sustantivo de la vida social y de la dignidad humana.
C) La equidad, como principio de garantía de bienestar y oportunidad de todos los ciudadanos ante la sociedad.
D) La distribución, como elemento intrínseco al equilibrio social.
E) La ética, como guía del comportamiento humano.
F) El bienestar social, como objetivo y resultado que legitiman la intervención política, las relaciones sociales y la vida económica.
Desde siempre el Sistema Nacional de Sanidad ha tenido un modelo definitivo sobre el que basar un desarrollo posterior. La Ley General de Sanidad de 1986 no estableció un diseño acabado del sistema sanitario español para las condiciones de descentralización completa, lo que tampoco fue subsanado por la Ley de Cohesión y Calidad. La definición del SNS como «conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas» (Art. 44.2 LGS) no ha pasado de ser una mera declaración de intenciones sin visos de realidad.
La co funcionalidad administrativa los es en teoría: se siguen pautas muy distintas y se tiende a ser refractario, a la uniformidad y a la cohesión, y esto deja mucho que desear. Cada servicio regional es, en buena medida, soberano y con poder para moldearse a sí mismo sin tener en cuenta para nada a la Administración central.
El Consejo Interterritorial de Salud y su misma dinámica pone de manifiesto la perentoriedad y el reto de mejorar la cohesión del SNS. Máxime después de la erosión sufrida tras la inadecuada utilización política del mismo por populares y socialistas, que se han dedicado a confrontar políticas y hacer valer su poder partidario y no a altruistamente hacerlo funcionar como organismo ejecutor de las políticas que han funcionado y mejorado las características del SNS en las comunidades autónomas, independientemente de quien las gobernase.
La participación estatal por tanto en la financiación de los servicios sanitarios en general y la falta de instrumentos financieros específicos para intervenir en el mantenimiento de la universalidad y equidad de la protección sanitaria es casi residual o nula. En la práctica, pues, se está ya funcionando no como un sistema integrado, sino como la suma de 17 sistemas cada vez más distintos, escasamente vinculados entre sí y que frecuentemente juegan a competir. Ello se ha puesto de manifiesto con las distintas políticas que se siguen en ámbitos como salud pública, gestión de los recursos humanos, formación de especialistas, homologaciones de carrera profesional, movilidad, salarios o incorporación de nuevas prestaciones.
La necesidad de cambios en el modelo de producción cada vez se hace más patente, y ello pasa por modernizar organizaciones que aún mantienen esquemas de tiempos pasados y que, en todo caso, se fueron acomodando a intereses colaterales que generan distancia entre los pacientes y los profesionales sanitarios. La opción está en modelos de organizaciones capacitadas que posean una visión de futuro y comprendan que las personas que las integran no se forman y se desarrollan solamente para satisfacer fines de la organización de un modo limitado y prescriptivo, sino para ampliar su función (Organización Cualificante edit. Comisión de las Comunidades Europeas).
Potencialmente qué puede ser interesante para ser recogido en el futuro para la mejora del SNS, según la multitud de expertos y foros. Enumero lo que a mi juicio son las 20 propuestas modificadas más relevantes.
1º Es necesario mantener y actualizar las prestaciones del SNS, garantizando el acceso de todos los ciudadanos con independencia de la CCAA donde se les proporciona la asistencia sanitaria.
2º Ha de completarse la universalización de las prestaciones sanitarias, realizando una cartera básica.
3º Un Consejo Interterritorial de Sanidad que recupere las funciones para las que fue creado, con acuerdos de carácter vinculante.
4º Una política común para las grandes infraestructuras y centros de referencia, abordando el desarrollo de servicios horizontales que presten sus servicios a todas las CCAA. Creación de infraestructuras sanitarias con criterios profesionales y no políticos.
5º Un Fondo de Cohesión Sanitaria que permita implementar políticas de cohesión, equidad y corrección de desigualdades, tal como fue establecido en la Ley 16/2003.
6º Garantizar la cuantía finalista de dicho fondo de manera solidaria entre todas las CCAA.
7º Ejercer las funciones de la Alta Inspección, tal como le compete constitucionalmente.
8º Potenciar la Atención Primaria, para que deje su labor casi burocrática a la que está siendo relegada. La AP ha de ejercer únicamente la actividad médico-sanitaria que le corresponde, contando con la dotación adecuada para solventar los aspectos de servicio correspondientes a su nivel, lo que implica, entre otras cosas, reordenar el sistema de urgencias y la potenciación de la enfermería.
9º La coordinación efectiva de Atención Primaria con Especializada se hace inaplazable.
10º La gestión clínica, la incentivación en relación con resultados y la excelencia clínica. Crear unidades de referencia a los distintos niveles del SNS, que deberán ser las guías orientadoras del trabajo cotidiano intrahospitalario.
11º La investigación biosanitaria ha de ser impulsada no sólo como un aspecto clave en la formación integral de médicos y cirujanos sino como pieza sustancial de la calidad y desarrollo del SNS. Los resultados de la innovación deberán representar una fuente de ingresos para el sistema que, en el momento actual, es un mero comprador de tecnología externa.
12º Desarrollo de mecanismos para objetivar, cuantificar y comparar los diferentes índices de calidad de instituciones, unidades asistenciales y profesionales.
13º Gestionar la innovación tecnológica, ésta en Medicina es un condicionante importante en el crecimiento de los costes de la atención sanitaria.
14º Garantizar la aplicación finalista de un presupuesto para Sanidad que permita la sostenibilidad de éste, un sistema de financiación autonómico solidario para que el sector salud siga siendo estratégico en el conjunto del Estado español.
15º Introducción de políticas de minimización y conocimiento del error médico y achacable al propio sistema. La confianza en los profesionales y en la estructura es fundamental en el coste final y en el éxito de las políticas. La Medicina y la cirugía seguras salvan vidas y ahorran dinero. La OMS lanzó en 2004 una Alianza para la Seguridad del Paciente. El primer reto se centró en las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, y el tema elegido para el segundo es la seguridad de las prácticas quirúrgicas. Aunque la preocupación se centre en la práctica hospitalaria, la seguridad del paciente debe ir más allá del hospital. En todo caso, ha de consolidarse la función evaluadora de la Agencia de Calidad del SNS.
16º Uso generalizado de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC). Especialmente en lo que respecta a la eficiencia y trasparencia de los procesos internos, así como a la salvaguarda de la seguridad y confidencialidad propias del SNS, alcanzando, a través de un sistema común, a todo el ámbito del sistema sanitario.
17º Racionalización del gasto farmacéutico, cuyo descontrol podría llegar a poner en cuestión la sostenibilidad del sistema. La legislación farmacéutica es competencia estatal.
18º Las políticas de personal deben adecuarse a las necesidades de productividad social inherentes al servicio de salud. No hay un censo ni registro de médicos en España que permita hacer afirmaciones categóricas sobre la situación de los mismos.
19º Contrastar y comparar las respectivas eficacias de las numerosas formas de gestión sanitaria que conviven hoy día en nuestro país y que no permiten una decantación por un modelo u otro. Sin embargo, parece necesario avanzar hacia la desburocratización del sistema, tanto en el público, en sus diversas formas de gestión, como en el concertado, sobre la base de abandonar el actual régimen de derecho público en materia de recursos humanos, suministros y otras, manteniendo la titularidad pública del sistema, garantizando calidad y equidad. Desmarcarse de los criterios prioritariamente ideológicos, cuando la realidad demanda probar formas de organización evaluables y que permitan, si se demuestra su validez, procesos de innovación organizativa. Valorar innovaciones de gestión de servicios sanitarios sin personalidad jurídica específica, tales como los institutos clínicos o las unidades clínicas de gestión. Las nuevas formas de gestión con personalidad jurídica han adoptado fórmulas de gestión indirecta o directa, en sus distintas posibilidades legales.
20º Desde el Gobierno de España deberán potenciarse todos los procedimientos y mecanismos que permitan conocer las necesidades sanitarias de la población, a partir de las cuales se facilitará la orientación sanitaria del SNS, que deberá establecerse desde el Consejo Interterritorial de Salud. Las principales medidas han de estar orientadas a la mejora de la calidad, la capacidad de resolución, la continuidad asistencial y el desarrollo profesional; así como a la eficiencia en la gestión y la organización.
20º bis Finalmente, es imprescindible reforzar la educación e información sanitaria a todos los niveles como medida fundamental de prevención.
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